CHILDREN OF JOY PEDIATRICS, P.C. 134 SUMMIT AVENUE HACKENSACK, NJ 07601 (201)525-0077 FAX: (201)525-0072 FORMA DE CONSENTIMIENTO GENERAL FECHA:_____________ SECTION A: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha de Nacimiento:__________________________ Numero de Seguro Social:________________________________ SECTION B: CONSENTIMIENTO GENERAL AL TRATAMIENTO Yo autorizo a la Dr. Rosa Josefina Miranda y sus asistente/es que ella pueda designar a proveer tratamiento/procedimiento(s) sigun sea razonable, necesario y aconsejable. Se me a explicado las rezones por el tratamiento/procedimiento(s) , al igual que los benefecios, riesgos, y possible consequencias. Con tal entendimiento, yo autorizo a la Dr. Rosa Josefina Miranda a ejercer tales examenes, tratamiento, laboratorios, pruebas y administrar tales medicamientos que, en su opinion, sea necesario o aconsejable para mi hijo/hija cuyo nombre aparece como mencionado anteriormente. Yo entiendo que puedo retirar esta autorizacion en cualquier momento al grado que la ley lo permita. Yo tambien certifico que no hay garantia o asegurancia en los resultados que se puedan obtener. SECTION C: AUTORIZACION DE SEGUROS Yo autorizo el pago directo de los beneficios medicos a la Dr. Rosa Josefina Miranda por los servicios proveido por ella o por aquellos bajo su supervision. Yo entiendo que soy responsible financieramente por qualquier balance no cubierto por mi seguro. Medicaid: Yo certifico que la informacion proveido por mi en referente al pago de servicios es correcto. Yo pido que el pago de los beneficios autorizado sea designado al medico por los servicios administrado. SECTION D: CONSENTIMIENTO POR EL USO Y REVELACION Me han ofrecido una copia y he tenido la oportunidad de leer y considerer a Notificacion de Practica de Privacidad. Esta Notificacion contiene una descripcion de nuestro tratamiento, actividades de pago, operacion del sistema de salud, los usos y revelacion que podemos hacer sobre su informacion protegida de salus, y otras materias de importancia sobre su informacion protejida de salud. Yo comprendo que, en firmar este consentimiento, yo autorizo al consentimiento a su uso y revelacion de mi informacion protejida de salud como descrito en la Notificacion de Practica de Privacidad para conllevar el tratamiento, actividades de pago y operacion del sistema de salud. FIRMA: Firma del Padre/Madre, Guardian o Representante:___________________________________________________________ Letra de Moldo de Padre/Madre, Guardian o Representante:____________________________________________________ Relacion al Paciente:__________________________________ Testigo:_____________________________________________ DESPUES DE FIRMADO TIENES DERECHO A UNA COPIA SI LO DESEA