EXOSTOSIS FALANGIANAS

EXOSTOSIS FALANGIANAS
EXOSTOSIS FALANGIANAS
DEFINICIÓN:
Entidad clínica en la cual se producen neoformaciones óseas de origen
perióstico, generalmente sobre las caras dorsal, dorsolateral y dorsomedial de
la I y II falanges y sobre el proceso extensor de la III falange. Cuando las
neoformaciones óseas se desarrollan sobre la parte distal de la I falange y/o en
proximal de la II se denominan “exostosis altas”, mientras que si se encuentran
en la parte distal de la II y proximal de la III falange se denominan “exostosis
bajas”. Por lo tanto, las exostosis altas involucran la articulación interfalangiana
proximal y las exostosis bajas comprometen la AID. También se las designa
como “periarticulares” cuando las exostosis terminan en la cápsula articular o
“articulares” si las neoformaciones periarticulares de origen perióstico se
acompañan de los osteo y entesofitos característicos de la enfermedad articular
degenerativa.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
La etiología más frecuente son los traumatismos. Las exostosis se deben en la
mayoría de los casos, a esfuerzos o distorsiones de la articulación. Por lo tanto
son causas predisponentes aquellas que facilitan ese esfuerzo (defectos de
aplomos, herrado defectuoso, constitución deficiente del hueso, fatiga
muscular, trabajo excesivo o inapropiado, edad joven, etc.), y causas
determinantes son los traumatismos y contusiones, las hipertracciones
ligamentosas y de la parte fibrosa de la cápsula articular, las gravitaciones, las
contrarreacciones que llegan desde el suelo.
El juego simultáneo de algunas de las causas predisponentes y determinantes
mencionadas facilita el esfuerzo articular y posibilita lesiones mas graves.
Otras causas determinantes, además de las mencionadas (traumáticas,
distorsiones, hipertracciones ligamentosas y tendinosas, gravitaciones
exageradas), pueden ser los defectos del herrado que desvían gravitaciones y
concusiones hacia la articulación del pie, las fisuras óseas o fracturas articulares
y la posible acción de procesos patológicos vecinos con tendencia a difundir su
papel patógeno (necrosis de los rodetes, flemón coronario, etcétera). Los
golpes directos contra las cercas, el esfuerzo excesivo de los ligamentos
colaterales o de la cápsula articular y la tracción de los ligamentos que unen el
tendón del extensor común a las falanges pueden provocar alteraciones en el
periostio. Este reacciona provocando inflamación y desarrollo de
neoformaciones óseas.
Si sobre el punto de inserción del tendón del extensor común en la III falange
se producen esfuerzos, pueden desarrollarse desgarros de las fibras tendinosas,
desprendimientos periósticos o fracturas por avulsión, promoviendo una
abundante neoformación ósea sobre el proceso extensor. Esta alteración se
incluye dentro de las “exostosis bajas”, pero como es de etiología muy
específica se la considera una entidad separada, denominada “Enfermedad
piramidal”.
SIGNOS CLÍNICOS:
La enfermedad se produce en los miembros anteriores y posteriores, con o sin
EAD asociada a las articulaciones interfalangianas proximal y distal. Al iniciarse
el proceso, el dolor local es el síntoma dominante. Este dolor determina una
cojera persistente, de intensidad variable, que tiende a aumentar en pista dura.
Además, el dolor se pone en evidencia efectuando la exploración pasiva de la
articulación del pie. En la etapa final el síntoma deformación (forma coronaria)
predomina sobre el síntoma dolor, que puede faltar. Es una deformación dura,
indolora, circular (anillo óseo que rodea las caras anterior, lateral y medial, y a
veces también la cara volar de la articulación del pie, porque participa el
navicular), o limitada (deformación ósea bilateral, o dorsal, o medial, o lateral).
Estos procesos osteoarticulares o periarticulares, que deforman la articulación
del pie, tienden: 1) a la anquilosis parcial, o la anquilosis total –central o
periférica- de la articulación, 2) a la flexión volar permanente de la tercera
falange (topinismo articular), y 3) a la deformación consecutiva del casco,
determinando, respectivamente, la inmovilidad total o parcial de la articulación
del pie, la desviación permanente del casco hacia volar (el pie apoya en pinzas
con la cara anterior de la uña) y deformaciones del casco, extendidas o
limitadas a la altura de los rodetes, procesos que pueden mantener,
lógicamente, un trastorno funcional de origen mecánico
La articulación enferma puede acusar dolor a los movimientos pasivos
(rotación, flexión y extensión forzadas). Este síntoma siempre existe durante la
etapa inflamatoria que lleva a la deformación ósea y tiende a desaparecer
después. Lo mismo puede afirmarse del síntoma claudicación que, de existir,
obedece a una razón dolorosa, mecánica, o mixta. Se exacerba con las pruebas
de flexión y con el trabajo a la cuerda. No presenta ninguna característica
específica que permita diferenciarla de otras causas de claudicación, como por
ejemplo, de la enfermedad navicular.
DIAGNOSTICO:
1. iniciación del proceso, en el cual la expresión dolor domina la escena.
2. madurez del proceso, en donde la deformidad predomina en el cuadro
sintomático.
En la primera etapa de la enfermedad, cuando el dolor impone su presencia
como única o más evidente manifestación clínica, el diagnostico diferencial es
problema por lo complejo y por estar la articulación dentro del estuche córneo
que dificulta la exploración. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el
esfuerzo o distorsión de la articulación del pie y con la podotrocleosis. Se
descarta el esfuerzo articular por su aparición brusca, sus síntomas y su curso;
y la podotrocleosis crónica aséptica por la ubicación del dolor en la foseta o
hueco de la cuartilla, en la tróclea del pie. Así y todo, hay casos en los cuales es
posible la duda y hasta el error diagnóstico. El control anestésico y el control
radiográfico contribuyen a dilucidar el problema. Permanecer a la expectativa
un tiempo para repetir el examen clínico es otro procedimiento para acercarse a
la verdad.
En la segunda situación, el enfermo es examinado cuando la enfermedad es,
aparentemente, toda la enfermedad. Entonces, el diagnostico de osteoartritis
crónica deformante es sencillo: la ubicación, forma y consistencia de la
deformación son elementos de juicio más que suficientes. La tumefacción sobre
el rodete coronario hará que los pelos de la zona se muestren erectos. En los
casos crónicos puede observarse una tumefacción en relación a la parte dorsal
del rodete coronario y/o un engrosamiento de la región de la cuartilla.
Ha de tenerse en cuenta:
1. Que una buena parte de la deformación articular corresponde al
aumento de espesor de la porción fibrosa de la cápsula articular.
2. Que debe determinarse de inmediato si esta afectada o no –parcial o
totalmente- la movilidad articular. El control manual de la articulación
puede ser suficiente. La radiografía “visualiza” las lesiones y si éstas
perturban o no a la actividad articular.
3. Que si el enfermo cojea y la articulación deformada (osteoartropatía) no
ha perdido su movilidad (es decir, no hay cojera mecánica) debe
determinarse si la causa de esa disfunción está en la articulación
afectada o en otra parte del pie (por ejemplo, en la tróclea) o en otra
parte del miembro. El examen completo del miembro sirve a ese
propósito. Son de recomendar estas maniobras:
a) torsión, flexión y extensión forzada de la articulación para
determinar si producen dolor;
b) el control anestésico. El bloqueo del nervio digital palmar tendrá
poco efecto, salvo que se realice muy alto en la cuartilla, mientras que el
bloqueo sesamoideano abaxial debe abolir la cojera.
Cuando las evidencias radiológicas no son concluyentes y se considera la
posibilidad de realizar artrodesis es esencial el bloqueo intraarticular. La
excesiva cantidad de neoformaciones periarticulares puede dificultar esta
técnica, pero en estos casos, el diagnóstico radiológico es más exacto.
PRONOSTICO:
Desde el punto de vista de la afección, el pronóstico es grave; menos cuando
se inicia el proceso (etapa inflamatoria); más cuando se ha producido la
deformación. Interesa considerar el pronóstico de la cojera para establecer su
futura utilidad del sujeto enfermo: en la forma articular (osteoartritis o artritis
crónica deformante), la cojera es incurable, debido a que es mecánica o mixta
(anquilosis articular); en la forma periarticular se formulará el pronóstico
después de examinar la libertad de movimiento de la articulación (anquilosis
total o parcial). También se tendrá en cuenta la índole del trabajo que cumple
el sujeto: el caballo de silla -salto, polo, Pura Sangre de Carrera- casi siempre
queda disminuido en su capacidad funcional; mientras que en formas
coronarias más graves pueden ser compatibles con el trabajo que cumplen los
caballos de tiro.
TRATAMIENTO:
Casos iniciales antes de las neoformaciones óseas: Estos casos son difíciles de
diagnosticar y el tratamiento debe ser el reposo por un mínimo de 3 meses. Lo
ideal es la inmovilización con un yeso durante 4 semanas; inmediatamente
después, la colocación de un vendaje compresivo para prevenir la acumulación
de productos inflamatorios y reducir la tumefacción.
Casos crónicos con formación de exostosis: Si radiológicamente las
neoformaciones óseas presentan un aspecto agresivo pero se alejan de la
articulación, lo indicado es el reposo adecuado, si es posible con inmovilización,
por lo menos, con un vendaje compresivo.
Lesiones crónicas que no afectan las articulaciones: Si la lesión es de larga
data, es significativa y la reacción ósea está bien establecida, poco se puede
lograr solo con reposo. Los AINES pueden producir alguna mejoría, pero la
neurectomía digital dorsal ofrecerá una solución más permanente ( primero
determinar el efecto de la neurectomía realizando el bloqueo selectivo del
nervio)
Lesiones que afectan las articulaciones:
Articulación interfalangiana distal: la artrodesis quirúrgica de la AID no es
posible, por lo tanto, si ésta se encuentra involucrada el pronóstico para la
recuperación no es bueno. Las únicas posibilidades de tratamiento son el uso
de AINES o la neurectomía digital dorsal. Una vez que se ha involucrado la cara
dorsal de la articulación, toda la articulación estará afectada. En estos casos la
neurectomía digital dorsal no es completamente efectiva, tampoco lo serán las
drogas del tipo de ácido hialurónico o los glucosaminoaglicanos polisulfurados
debido a las modificaciones periarticulares.
Articulación interfalangiana proximal: Cuando solo se encuentra afectada esta
articulación el tratamiento de elección para la EAD es la artrodesis quirúrgica Si
existen otras articulaciones involucradas, el uso de AINES y la reducción de la
carga de trabajo suele ser el único abordaje práctico del problema. La
artrodesis de AIP tiene buen pronóstico, mejor en los miembros posteriores que
en los anteriores ( 80 % de retorno al trabajo para miembro posterior y 60 %
para el anterior, según investigaciones). Es factible realizar la operación
bilateral.
Luego de la artrodesis el miembro se inmoviliza con un yeso, retirándolo 3-4
días después de la cirugía. El manejo posoperatorio consiste en caminatas de
tiro durante 3 meses, incrementando lentamente la cantidad de ejercicio y, si el
examen radiológico muestra un progreso satisfactorio se permite un trabajo
más intenso. El período total de recuperación varía entre 6 y 9 meses.
BIBLIOGRAFIA:
 ADAMS, STASHAK T. E., 2004, Claudicación en el caballo, Ed.
Interamericana, 5ª edición.
 PIRES A., LIGHTOWLER C. H., 1991, Tratado de las enfermedades del
pie del caballo, Ed. Hemisferio Sur, 2ª edición.
 WYN-JONES G., 1992, Enfermedades ortopédicas de los equinos, Ed.
Hemisferio Sur, 1ª edición.