Aplicación del torniquete. Experiencia en Afganistán
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CÓMO SE HACE Aplicación del torniquete. Experiencia en Afganistán Armando José Munayco Sánchez1, Alberto Castro Díaz2 y Mario R. Mora Castaño2 1 2 Capitán Médico de Vuelo Emergencista. Unidad Médica Aérea de Apoyo al Despliegue (UMAAD Madrid). Madrid. España. Cabo Primero Logística Aérea. Técnico en Emergencias. Unidad Médica Aérea de Apoyo al Despliegue (UMAAD Madrid). Madrid. España. L os conflictos armados, sobre todo en el marco de la conocida como “Guerra global contra el terror”, han ratificado las tres principales causas de muerte evitable en el campo de batalla: la hemorragia exanguinante en extremidades, el neumotórax a tensión y la obstrucción de la vía aérea. A raíz de estas conclusiones basadas en la evidencia científica se han desarrollado procedimientos de asistencia a las bajas en el teatro de operaciones que deben ser asimilados por todos y cada uno de los integrantes de las operaciones. En la misión “International Security Assistance Force (ISAF)” en Afganistán, la sanidad de las Fuerzas Armadas españolas ha desplegado, entre otros recursos, un hospital con capacidad de Cirugía de Control de Daños (ROLE 2E), Unidades de Soporte Vital Avanzado desplegadas por la provincia de Badghis y equipos MEDEVAC en ala rotatoria para aeroevacuaciones avanzadas (primera asistencia) y tácticas (traslados secundarios). La experiencia desarrollada desde 2005 (2002 en Bagram) ha ratificado estos mismos datos sobre el terreno¹ poniendo de manifiesto que la primera asistencia inmediata tras la incidencia resulta vital. Entre las diferentes técnicas asistenciales a realizar en este ámbito destaca la aplicación del torniquete. Tanto el Comité de Directores de Sanidad de Militar de la OTAN (COMEDS), como los comités que asesoran al Departamento de Defensa de Estados Unidos, entre otros, avalan a través de sus conclusiones en forma de directrices el empleo de estos dispositivos desde el primer interviniente que es el propio combatiente. Figura 1. Torniquete. 18 Zona TES • Número 1-2012 En el ámbito de nuestras Fuerzas Armadas, es de aplicación la normativa OTAN a través de los “Acuerdos de estandarización” (STANAG). En particular, en la STANAG 2122² queda recogido, en el apartado de “Asistencia de emergencias en situaciones de combate”, que dentro de la formación que debe tener todo militar está la necesidad de recibir adiestramiento en la colocación del torniquete. El torniquete El torniquete es un dispositivo que, aplicado sobre las extremidades, ejerce una presión concéntrica para colapsar los vasos sanguíneos frenando el flujo sanguíneo que se dirige al foco hemorrágico. Así se consigue la hemostasia inmediata. Existen múltiples modelos, pero deben ser probados para verificar que cumplen su función correctamente en las condiciones más complicadas. Además de ser de uso sencillo, es recomendable que sean aplicables con una sola mano (el primer asistente puede ser el propio herido). De entre todos los modelos podemos mencionar el que dota a nuestras Fuerzas Armadas. Se trata de un torniquete de aplicación directa y sencilla, con posibilidad de colocarlo con una sola mano en la extremidad superior (fig. 1), aunque para la extremidad inferior hay que reconfigurar el torniquete con ambas manos. A pesar de su sencillez, su uso requiere de instrucción continuada. El más sencillo y rápido de colocar en cualquier extremidad, incluso con una sola mano, es el sistema de torniquete integrado (fig. 2), pues presenta los torniquetes ya configurados y situados en los puntos clave de presión de las extremidades. Finalmente, destacaremos los dispositivos neumáticos por ser también sencillos, eficaces y menos lesivos (fig. 3). Este tipo de dispositivos son más indicados para entornos controlados y para ser aplicados por personal sanitario. Uno de los últimos dispositivos incorporados y aprobados en entorno tác- Figura 2. Sistema de torniquete tico es el Combat Ready integrado. Aplicación del torniquete. Experiencia en Afganistán Figura 3. Torniquete neumático EMT. Figura 5. Colocación torniquete. Tabla 1. Los seis errores más comunes en la colocación de un torniquete 1. No usar un torniquete cuando se debería. 2. Usar un torniquete cuando no se debería. 3. Colocar un torniquete demasiado próximo al punto de sangrado. 4. No quitar un torniquete cuando es posible (teniendo siempre en cuenta las observaciones comentadas). 5. Quitar un torniquete cuando no se debería. 6. No apretar un torniquete lo suficiente. El pulso distal debe eliminarse. Figura 4. Combat Ready Clamp. Clamp (fig. 4). Este dispositivo, conocido como torniquete inguinal, sin emplear el mecanismo habitual de otros modelos de torniquetes, ejerce presión directa sobre los vasos en región inguinal, donde no son efectivos otros torniquetes ya mencionados. Como hemos mencionado, existen muchos dispositivos eficaces que hay que estudiar y validar en cada área. ¿Cómo se aplica un torniquete? La aplicación del torniquete (fig. 5) variará en función de la situación en la que nos encontremos, y así podemos decir que: 1. En aquellas situaciones en las que hay peligro inmediato para los heridos y los primeros intervinientes prima la seguridad, dejando como única opción asistencial la colocación del torniquete, en la raíz del miembro, por encima de la ropa. Es necesario confirmar el cese de la hemorragia y la ausencia de pulso distal. Debe anotarse la hora de colocación y emplear un torniquete homologado. Se acepta que existe un periodo de isquemia tolerable para mantener la viabilidad de la extremidad de dos horas³. En el caso de amputación traumática la aplicación del torniquete es preceptiva. 2. En aquellas situaciones en las que el peligro ha cesado temporalmente, se coloca el torniquete sobre la piel, cinco centímetros por encima de la herida próximo a la raíz del miembro, hasta que cese la hemorragia y desaparezca el pulso³. Debe anotarse la hora de colocación. En ningún caso se acepta aflojar periódicamente el torniquete. Sólo se retira en quirófano o por acción facultativa en situaciones en las que se valore que se ha conseguido hemostasia y se superen las horas previstas de isquemia tolerable. En resumen y en general, el torniquete puesto ni se retira ni se afloja. 3. En entorno táctico4.5, junto al torniquete se valora el empleo de agentes hemostáticos para aquellas heridas exanguinantes en las que no se puede aplicar el torniquete, como sería el caso de heridas sangrantes en extremidades que se tratan con presión directa y vendaje compresivo; o en aquellas heridas sangrantes en cuello, tronco, etc. La creación de unos protocolos, la adquisición de estas habilidades y una preparación adecuada por parte del personal de los Servicios de Emergencias Médicas contribuirían a minimizar los errores en el uso de los torniquetes (tabla 1). Zona TES • Número 1-2012 19 Armando José Munayco Sánchez, Alberto Castro Díaz y Mario R. Mora Castaño ¿Aplicación del torniquete en el ámbito civil? Históricamente, muchas de las lecciones aprendidas en la asistencia de heridos en el ámbito militar han encontrado aplicación en la atención al traumatizado en el campo civil6. En fechas recientes, los servicios de emergencias médicas civiles han sido alertados para prestar asistencia en actos de terrorismo que presentan factores tácticos similares a los encontrados en el combate. La amenaza de no operar en una zona segura, teniendo que asistir a múltiples heridos y con tiempos prolongados de evacuación ha entrado y puede seguir entrando en juego. Incluso en estos entornos urbanos, comenzar el tratamiento y el transporte de heridos puede requerir tácticas y entrenamiento fuera de los parámetros de los protocolos actuales de los mencionados servicios. El aprendizaje de estas técnicas de colocación de un torniquete por parte de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado contribuiría además a la continuidad táctica de las operaciones. Diferentes estudios han considerado el empleo de torniquetes en el ámbito prehospitalario a nivel civil 4, de tal manera que se están introduciendo en algunos sistemas de emergencias médicas. Podemos destacar las siguientes situaciones en las que se podría estudiar el desarrollo de protocolos de empleo del torniquete con la formación adecuada (tabla 2): • En caso de amputación traumática está totalmente indicado. • En incidentes de múltiples víctimas, la objetivación de hemorragia exanguinante en extremidad sería susceptible de aplicación de un torniquete que permitiría pasar a clasificar la siguiente baja. • En caso de hemorragia exanguinante en extremidad en situaciones de rescate o de difícil asistencia. • En situaciones de hemorragia exanguinante en extremidad con tiempo desde aplicación del torniquete hasta tratamiento definitivo en quirófano inferior a 2 horas. El personal implicado sería todo aquel que forma parte de equipos de asistencia de emergencias médicas y además aquellos miembros de las fuerzas y cuerpos de seguridad del estado y servicios de extinción y rescate expuestos a contingencias asociadas a violencia, rescates y desastres. Insistimos en la necesidad de desarrollar protocolos de actuación en lo referente a las indicaciones y técnicas de colocación. Resulta también fundamental completar los procedimientos de hemostasia con el empleo de agentes hemostáticos y vendajes compresivos. Finalmente, sin embargo, no debemos olvidar que cada servicio o institución tendrá una política sobre el empleo del torniquete que debe ser conocida y respetada por todos los técnicos, de modo que estará adaptada a la capacidad del Servicio, las isocronas y los supuestos de uso. Tabla 2. Puntos clave en el empleo del torniquete Lesión/Situación Observaciones Amputación traumática Indicado Incidente de múltiples víctimas Indicado Hemorragia exanguinante en extremidades en rescates y entornos hostiles Indicado Hemorragias exanguinantes en extremidades en entorno controlado < 2 horas hasta acceso a tratamiento adecuado: aplicar torniquete ≥ 2 horas: telemedicina, valorando empleo previo hasta aplicación de agentes hemostáticos Bibliografía 1. Navarro R. Bajas por arma de fuego y explosivos. Experiencia del hospital militar español desplegado en Herat (Afganistán) 2005-2008. Soporte Vital Avanzado en Combate. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma de Madrid Facultad de Medicina Departamento de Cirugía. 2009. 2. STANAG 2122. Requirement for Training in First-Aid, Emergency Care in combat situations and basic hygiene for all military personnel. 2009. 3. Directrices de Tactical Combat Casualty Care. Committee TCCC. United States Special Operations Command. Unites States Army Institute of Surgical Research. 2011. 20 Zona TES • Número 1-2012 4. Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM, Champion HR, Butler FK Jr, Mabry RL, et al.Eliminating preventable death on the battlefield. Arch Surg. 2011;146:1350-8. 5. http://www.soc.mil/USASFC/USASFC.html. US Army Special Operations Command, 2929 Desert Storm Dr, Fort Bragg, NC 28310, USA. 4. Doyle GS, Taillac PP. Los torniquetes: una revisión de sus indicaciones actuales con propuestas para la ampliación de su uso en el contexto prehospitalario. Prehospital Emergency Care. 2008;1:363-82.
