Discromías con hiperpigmentación

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Discromías con hiperpigmentación
Vicente Manuel Leis Dosil, Dulce María Arranz Sánchez y Rosa María Díaz Díaz
Unidad de Dermatología. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.
Las hiperpigmentaciones son una de
las principales causas de consulta
dermatológica. Son cuadros de etiología
variada, por lo que su diagnóstico
diferencial es amplio y dificultoso.
Se caracterizan, además de por su
perjuicio estético, por ser enfermedades
de tratamiento decepcionante; éste
incluirá tanto medidas farmacológicas,
fundamentalmente tópicas, como
terapéuticas físicas.
Puntos clave
• Son entidades muy frecuentes en la práctica
diaria, sobre todo en población inmigrante con
fototipos altos, pacientes que además presentan
una peor respuesta al tratamiento.
• La mayoría son de origen melánico, pero también
hay cuadros secundarios al depósito de otro tipo
de sustancias, como amiloide o carotenos.
• El melasma es la hiperpigmentación circunscrita
adquirida más frecuente.
• El manejo terapéutico incluye principalmente
tratamientos tópicos con productos
despigmentantes, peelings más o menos
profundos, láseres, y el tratamiento de la
enfermedad de base en los casos secundarios.
• Evitar la exposición solar de forma estricta
durante el tratamiento es tanto o más importante
que el propio tratamiento empleado.
• Los tratamientos disponibles en la actualidad
suelen presentar riesgo de irritaciones, a
veces importantes como en el caso de los
peelings profundos, e incluso pueden provocar
hiperpigmentaciones postinflamatorias, por lo
que deben ser individualizados y controlados por
el médico.
L
as discromías con hiperpigmentación son un
grupo heterogéneo de enfermedades, de etiologías múltiples, a veces no bien determinadas,
y de difícil tratamiento, no exento de posibles efectos
secundarios.
Se caracterizan evidentemente por la presencia de
máculas de un color más oscuro que la piel sana. Se pueden clasificar de acuerdo a distintos criterios:
− Pueden ser congénitas, como la hiperpigmentación
presente en la incontinentia pigmentaria, aunque lo habitual es que sean adquiridas.
− Según su distribución pueden ser circunscritas, o difusas, por ejemplo en algunas enfermedades sistémicas,
como la enfermedad de Addison.
− Pueden aparecer sobre una zona de la piel que había
presentado anteriormente inflamación local, o aparecer
sin ningún antecedente de interés.
− La mayoría son de origen melánico, pero también se
pueden deber a depósito de otras sustancias, como
carotenos, amiloide, sustancias pigmentadas de origen externo (tatuajes), etc.
El color normal de la piel viene determinado por la actividad de los melanocitos, que se localizan entre los queratinocitos de la capa basal de la epidermis. Estas células sintetizan
melanina, un pigmento cuya función principal es la absorción de la radiación ultravioleta. La melanina es transferida
a través de las dendritas de los melanocitos a los queratinocitos vecinos, mediante fagocitosis de los melanosomas en
los que ésta se almacena. No hay diferencias significativas
en la densidad de melanocitos entre unas razas y otras, las
diferencias de color se deben a variaciones en la cantidad y
tamaño de los melanosomas y a la forma en que se agrupan,
distribuyen y degradan dentro de los queratinocitos.
A continuación se repasan los principales trastornos
por hiperpigmentación.
Melasma
El melasma o cloasma es una hipermelanosis adquirida
circunscrita, parcheada, simétrica, que afecta a zonas fotoexpuestas.
Clínicamente se manifiesta con máculas irregulares
de color marrón, más o menos oscuras, distribuidas por
la frente, sienes, labio superior y mejillas. Es más frecuente en mujeres, sobre todo hispanas1 y orientales
que viven en zonas con alta exposición solar.
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Tabla 1
Clasificación del melasma
Clínica
Centrofacial
Malar
Maxilar
Histológica
Epidérmico
Dérmico
Mixto
Hay muchos factores etiológicos implicados. El más
importante es la exposición solar, por lo que es evidente que la mayoría de los casos se inician en verano,
o empeoran tras exponerse al sol. Además hay cierta
predisposición genética, y se han relacionado aspectos
hormonales como el embarazo (de un 50 a un 70% de las
mujeres gestantes tienen melasma durante el embarazo2), la toma de anticonceptivos, disfunciones tiroideas,
así como algunas medicaciones (anticonvulsivantes y
fármacos fotosensibilizantes) y ciertos cosméticos.
Los casos se pueden clasificar según la distribución
de las lesiones, teniendo un patrón centrofacial, otro
malar y otro maxilar (tabla 1).
En los estudios histológicos se advierten un moderado aplanamiento de las crestas interpapilares y una
elastosis de moderada a grave. Hay más cantidad de
melanina en todo el espesor de la epidermis en la piel
con melasma comparada con la normal, en la que se
sitúa sobre todo en las capas basales. Ello hace pensar que es necesario un incremento en la síntesis y en
Figura 1
48
Hiperpigmentación
postinflamatoria en paciente
con liquen plano
la transferencia de la melanina y un descenso en su
degradación3 para el desarrollo de un melasma. Además también se advierten un número incrementado de
melanosomas y melanocitos, tanto mediante inmunohistoquímica como mediante microscopio electrónico.
Clásicamente se distinguían 3 grupos histológicos: epidérmico, dérmico y mixto, según donde predominase el
depósito de melanina (en melanosomas en capas basal
y suprabasal de epidermis, en macrófagos en dermis, o
ambos); hay autores que cuestionan esta clasificación.
En el melasma y en otras hiperpigmentaciones, cuanto más superficialmente se deposite el pigmento, las
lesiones se harán más evidentes al iluminarlas con luz
de Wood.
El tratamiento se basa en una fotoprotección solar estricta, y en la utilización de sustancias blanqueantes. El
principal fármaco utilizado es la hidroquinona4, que es
un compuesto hidroxifenólico que inhibe la tirosinasa
reduciendo la conversión de DOPA a melanina5; se usa
habitualmente a concentraciones del 2 o el 4%, aunque
se puede formular a mayor concentración, y añadir retinoides para aumentar su penetración, y corticoides
para evitar la irritación y mejorar la tolerancia6. Otros
productos tópicos utilizados son el ácido kójico, el ácido azelaico o la arbutina. En casos más resistentes se
puede recurrir a tratamientos con peelings o con láseres7, con respuesta variable.
Hiperpigmentación postinflamatoria
Tras la resolución de algunos procesos inflamatorios
cutáneos puede aparecer una hiperpigmentación en la
zona. Es más frecuente en fototipos altos y al menos 2
procesos principales están involucrados en la aparición
de esta pigmentación. En primer lugar, y debido a la
liberación de mediadores de la inflamación, aumenta
la actividad de los melanocitos, produciendo éstos más
melanina y transfiriendo más melanosomas a los queratinocitos. Por otra parte, al dañarse la capa basal, hay
un fenómeno de incontinencia pigmentaria, con aparición de melanófagos en la dermis8.
Aunque cualquier proceso inflamatorio endógeno o
exógeno cutáneo puede desembocar en una hiperpigmentación postinflamatoria, los más habituales son el
liquen plano (fig. 1), el acné, las reacciones farmacológicas, el lupus eritematoso, el herpes zóster y las quemaduras.
Suelen resolverse conforme el proceso original va
desapareciendo, aunque los casos con exceso de pigmento en la dermis son más resistentes. Puede intentar
acelerarse el aclarado con productos despigmentantes
como la hidroquinona, con retinoides, peeling con ácido glicólico o láseres. El tratamiento es eficaz en aquellos
casos con el pigmento en la epidermis. Además, un tratamiento muy agresivo puede conllevar una pigmentación postinflamatoria ulterior9.
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Dermatosis cenicienta
o eritema discromicum perstans
Es una alteración adquirida de la pigmentación descrita
por Ramírez en 1957 en El Salvador, a la que denominó
“cenicienta” debido al color grisáceo de las lesiones.
Es una entidad más habitual en personas de Latinoamérica, aunque se ha descrito en otros países, y es más
frecuente en mujeres10. Su etiología está poco clara,
habiéndose relacionado con otras dermatosis como el
liquen plano, infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros gérmenes, intoxicaciones
por pesticidas, etc.
Se caracteriza por la aparición progresiva e insidiosa
de máculas redondeadas, ovales o policíclicas, confluyentes, de 0,5 a 2 cm de diámetro, de color pardusco
a azulado o grisáceo. Son lesiones asintomáticas. Se
distribuyen sobre todo por el tronco y la raíz de los
miembros, aunque también por cuello, cara (fig. 2) y
zonas distales11. Tiene un curso crónico de años de evolución12.
Histológicamente se trata de una enfermedad con patrón liquenoide con gran incontinencia de pigmento.
El tratamiento es decepcionante, y se ha empleado
hidroquinona, retinoides tópicos, corticoides tópicos y
orales, dapsona o clofazimina con respuestas variables.
pruriginosas, del color de la piel normal o marrones, localizadas en las caras de extensión de las extremidades
(especialmente en regiones pretibiales).
El diagnóstico de las amiloidosis cutáneas se basa en
las manifestaciones clínicas y en el hallazgo de sustancia amiloide en la biopsia cutánea. El principal diagnóstico diferencial de la amiloidosis maculosa es la notalgia
parestésica.
El tratamiento de las amiloidosis cutáneas es poco satisfactorio. El roce crónico de la zona puede acentuar la
pigmentación, por lo que debe evitarse. Los corticoides
tópicos pueden aliviar el picor, pero generalmente no
Figura 2
Dermatosis cenicienta
Figura 3
Notalgia parestésica grave
Notalgia parestésica
Es una entidad caracterizada por la presencia de una
mácula hiperpigmentada, de color marrón grisáceo,
bien delimitada, de forma rectangular generalmente,
en la región dorsal, muy pruriginosa (fig. 3). Su etiopatogenia no está clara, aunque se considera una neuropatía sensitiva de la raíz dorsal; se han detectado en
algunos casos alteraciones en el electromiograma y deformidades en la columna vertebral, pero no hay series
importantes recogidas en la literatura especializada13.
Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio en la dermis papilar e incontinencia pigmentaria, resultado del rascado y frotamiento continuados.
Se pueden tratar con capsaicina tópica, corticoides
potentes, lidocaína tópica, gabapentina e incluso toxina botulínica intralesional14.
Amiloidosis cutánea
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades en las que
se deposita amiloide en el espacio extracelular de diferentes tejidos.
Las formas primarias cutáneas cursan con hiperpigmentación. La amiloidosis macular se presenta en forma
de máculas pardas confluentes en un patrón ondulado,
fundamentalmente localizadas en la región interescapular o en las caras de extensión de los brazos. El liquen
amiloideo cursa con pequeñas pápulas queratósicas,
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Tabla 2
Hiperpigmentación por fármacos
Mecanismos
Postinflamatorio
Aumento de actividad de melanocitos
Aumento de número de melanocitos
Depósito del fármaco
Daño vascular con depósito de hierro
Combinaciones de los anteriores
Distribución
Circunscrita
Donde se aplicó el fármaco
Zonas fotoexpuestas
Piel lesional
Mucosas y anejos
Difusa
Tipo bronceado
Predominio en pliegues y zonas de presión
consiguen eliminar la hiperpigmentación, ya que persiste el depósito de amiloide. Se han comunicado casos
aislados de tratamientos con fototerapia, dermoabrasión, etretinato, ciclofosfamida, láser CO2, crioterapia o
cirugía, entre otros, con resultados variables.
Hiperpigmentación por fármacos
Representa del 10 al 20% de las pigmentaciones adquiridas, y hay una extensa lista de fármacos implicados.
Los mecanismos por los que un fármaco puede provocar una coloración más oscura de la piel son varios
(tabla 2): posterior a una inflamación inespecífica (carmustina [BCNU], metotrexato, tras una reacción de fotosensibilidad, hidroxiurea), por aumento de actividad
de los melanocitos y/o un aumento de su número (bleomicina, corticotropina [ACTH], hormona estimulante de
melanocitos [MSH], doxorrubicina, psoralenos), por depósito del propio fármaco o formación de complejos
con melanina (sales de oro, bismuto, plomo, arsénico,
hierro, cloroquina, amiodarona, fenotiacina, clorpromacina, imipramina), por depósito de hierro por daño
vascular dérmico o bien por combinaciones de estos
mecanismos.
La pigmentación puede estar circunscrita al lugar de
aplicación del fármaco, a áreas fotoexpuestas (metotrexato, oro, plata, amiodarona, dioxinas, psoralenos,
algunos psicofármacos), en piel lesional (mecloretamina,
minociclina, clofacimina), o bien de forma difusa, pudiendo ser más intensa en zonas de presión o pliegues (busulfán, bleomicina –en forma de lesiones lineales en el
tronco−, hidroxiurea), y puede afectar también a mucosas o anejos cutáneos (zidovudina en uñas, ciclofosfamida,
doxorrubicina, oro, plata, plomo, minociclina). El color de
50
las placas es variable según el compuesto, desde marrón
claro a azul grisáceo, rojo, anaranjado, violáceo, etc.
En el estudio histológico, según la fisiopatología, habrá hiperplasia de melanocitos, acumulación de melanosomas en queratinocitos, incontinencia pigmentaria
dérmica, gránulos del fármaco o metales pesados.
Lo habitual es que la pigmentación se vaya aclarando gradualmente al retirar el fármaco implicado. Así, el primer paso
en el tratamiento es buscar el producto implicado y retirarlo
si es posible. También son útiles a veces los láseres9,15,16.
Un tipo especial de pigmentación secundaria por fármacos es el exantema fijo medicamentoso (fig. 4). Hay una
amplia lista de fármacos causantes. Consiste en la aparición
pocas horas después de la administración del fármaco de
una o varias placas eritematosas o eritematovioláceas, bien
delimitadas, que dejarán hiperpigmentación residual. Sobre todo surgen en manos, muñecas, genitales y mucosa
oral. Con nuevas administraciones del fármaco volverán a
aparecer lesiones en el mismo sitio.
En la histología se observa degeneración hidrópica
de la basal, queratinocitos disqueratósicos aislados, infiltrado perivascular y melanófagos en dermis.
Lentigo
Existen 2 tipos principales de lentigo: simple y senil.
Lentigo simple
Son máculas redondas u ovaladas de color marrón claro
a negro, de hasta unos 5 mm, que aparecen sobre todo
en la infancia y adolescencia sin relación con fotoexposición. En la histología se observa proliferación de melanocitos en capas basales de crestas interpapilares que están alargadas, y aumento de melanina intraepidérmica.
No precisan tratamiento, salvo por motivos estéticos.
Lentigo senil
Es muy común, sobre todo en personas de fototipos claros a partir de la quinta década de la vida, y se debe a la
Figura 4
Exantema fijo medicamentoso,
tras toma de enalapril
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exposición solar. Son máculas de pocos milímetros de diámetro, aunque pueden coalescer. Al microscopio veremos
un aumento de melanocitos intraepidérmicos dendríticos,
y queratinocitos aumentados de tamaño y llenos de melanosomas; las crestas interpapilares están agrandadas en
forma de maza e incluso fusionadas.
Hay síndromes en los que los lentigos se presentan
en número elevado asociados a otras enfermedades internas como pólipos intestinales, hamartomas, cardiopatías, etc.
Máculas “café con leche”
Suelen ser congénitas. Pueden asociarse a alteraciones
nerviosas, oculares, endocrinas, etc. Cuando el cuadro
es sólo cutáneo, suelen ser 1 o 2 máculas aisladas. Son
de color marrón claro, de ahí su nombre. En la anatomía
patológica se observa un aumento de melanina con número de melanocitos normales. No hay indicación médica de tratamiento.
Hiperpigmentación asociada
a enfermedades sistémicas
Enfermedad de Addison
Resultante de una actividad suprarrenal disminuida,
frente a lo cual se produce un exceso de ACTH compensatorio, y como consecuencia también de MSH, ambos metabolitos del precursor proopio-melanocortina;
presenta una hiperpigmentación difusa que se acentúa
con la fotoexposición y que se encuentra sobre todo en
axilas, periné, pezones, pliegues palmares y localizaciones con traumatismos previos o cicatrices.
extensión como nudillos o areola mamaria y periorificial
en la cara (fig. 5).
Hemocromatosis
Está producida por una alteración en el metabolismo
del hierro, que se asocia a cirrosis y diabetes mellitus.
Muestra una hiperpigmentación difusa, como bronceado, y se debe a un aumento de melanina, no a depósito
cutáneo de hierro.
Hepatopatías crónicas
Muestran en algunas ocasiones hiperpigmentaciones
de distribución variable.
Insuficiencia renal crónica
Se producen alteraciones del color de la piel secundarias al depósito de carotenos, a la anemia de trastornos
crónicos, o al defecto en la depuración de -MSH.
Síndromes de malabsorción
Es común que muestren trastornos de hiperpigmentación, con patrón de distribución similar a la enfermedad
de Addison, al melasma o a la pelagra (fig. 6).
Enfermedades por déficit enzimático
Ocronosis y alcaptonuria
Se trata de un trastorno autosómico recesivo por alteración del metabolismo del ácido homogentísico; presen-
Figura 5
Acantosis nigricans
Síndrome de Cushing
En aquellos casos en los que existe un exceso de ACTH
u hormona liberadora de corticotropina (CRH) de origen extrahipofisario (síndrome de Cushing ectópico) se
advierte hiperpigmentación cutánea similar a la enfermedad de Addison.
Hipertiroidismo
Se observa hiperpigmentación circunscrita o difusa,
acompañada de otras manifestaciones dermatológicas,
como piel adelgazada, suave, húmeda, templada, con
pelo fino y escaso, coiloniquia, onicólisis o dedos en palillo de tambor; además existe asociación con otras enfermedades cutáneas como vitíligo o alopecia areata.
Acantosis nigricans
Se ha asociado clásicamente a la resistencia insulínica
y obesidad, y es más común en personas de piel oscura; también representa en ocasiones un cuadro paraneoplásico. Se presenta como placas papilomatosas
hiperqueratósicas hiperpigmentadas aterciopeladas en
pliegues, base de cuello y algunas veces en áreas de
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ta una hiperpigmentación azul-grisácea en hélix, escleróticas, cara, palmoplantar y en axilas; además presenta
orinas oscuras en bipedestación, artritis, litiasis renales
y calcificaciones discales. La llamada ocronosis exógena
es un cuadro cutáneo similar debido a aplicación tópica
de hidroquinona.
Enfermedad de Gaucher
Trastorno autosómico recesivo con acumulación intralisosomal de glucocerebrósido; en el tipo 1 de sus 3 tipos
puede haber hiperpigmentación difusa y bronceado fácil, con la exposición solar.
Incontinencia pigmentaria
Es una enfermedad de herencia dominante ligada a
X, con mortalidad masculina, caracterizada por la apa-
Figura 6
Pelagra
rición en un bebé femenino con lesiones siguiendo
las líneas de Blaschko ampollosas o vesiculosas que
luego se hacen verrugosas y posteriormente dejan hiperpigmentación postinflamatoria; puede darse una
cuarta etapa con atrofia e hipopigmentación. Puede
asociarse a alteraciones ectodérmicas en dientes, pelo
o uñas.
Poiquilodermia de Civatte
Se caracteriza por la aparición en las caras laterales y
anteroinferior de cuello, respetando la cara inferior del
mentón, de placas poiquilodérmicas, es decir, con atrofia, telangiectasias superficiales y alteraciones de la pigmentación; es más común en mujeres adultas. Se debe
fundamentalmente a daño actínico (fig. 7).
Melanosis de Riehl
Consiste en una dermatitis de contacto a productos
aplicados tópicamente (clásicamente derivados de alquitrán, pero también cosméticos), que aparece como
placas hiperpigmentadas reticuladas en cara y cuello,
más frecuentes en mujeres y con fototests del parche
positivos. J
BiBliografía
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Untitled-2.pdf
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BiBliografía comentada
Klingman AM, Willis I. A new formula for depigmenting
human skin. Arch Dermatol. 1975;111:40-8.
Este artículo marcó una nueva etapa en el tratamiento de
las hiperpigmentaciones. En él se describe una fórmula
magistral que incluye hidroquinona como principal agente
despigmentante, un retinoide tópico que facilita la penetración
de la hidroquinona y la renovación epidérmica, y un corticoide
tópico que evita la irritación provocada por los otros compuestos
y previene una posible hiperpigmentación secundaria.
Stratigos AJ, Katsambas AD. Optimal management of
hyperpigmentation in dark-skinned patients. Am J Clin
Dermatol. 2004;5:161-8.
C
En esta publicación se trata el manejo de las
M
hiperpigmentaciones en personas con fototipos altos, que es la
Y
población en la que estos cuadros son más frecuentes y de difícil
resolución.
CM
Victor FC, Gelber J, Rao B. Melasma: a review. J Cutan Med
Surg. 2004;8:97-102.
Esta revisión acerca del melasma, y sobre todo acerca de su
tratamiento, está bastante actualizada, y es una buena fuente
para empezar a profundizar en el tema.
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