DECLARACION JURADA DE OPCION DE SALUD Hijos menores de 18 años a cargo de afiliados aportantes al FONASA DATOS DEL GENERANTE ……………………………………………………………, titular de C.I. ….……………………, Fecha de Nacimiento …… / ……/ …………, con domicilio constituido en ….…….................. ………………………………………………………………………. Tel: …………..………….., DATOS DEL COCO-GENERANTE Nombre: …………………………………………………………… C.I: .………………………. Fecha de Nacimiento …… / ……/ …………, con domicilio constituido en ….…….................. ………………………………………………………………………. Tel: …………..………….., Por la presente declaramos nuestra voluntad de sumar aportes a los efectos del art. 29 del decreto 2/2008 relativo al S.N.I.S.. Asimismo declaramos bajo juramento que los siguientes menores: Hijo 1: Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio: …………………………………………………….……. Tel: …………..………….., Hijo 2: Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio: …………………………………………………….……. Tel: …………..………….., Hijo 3: Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio: …………………………………………………….……. Tel: …………..………….., Hijo 4: Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio: …………………………………………………….……. Tel: …………..………….., Hijo 5: Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio: …………………………………………………….……. Tel: …………..………….., son hijos a cargo en los términos previstos en el Art. 64 de la Ley 18.211, y en tal condición, solicito que reciban la atención integral por MEDICINA PERSONALIZADA SIAM S.A., aceptando que el pago de las cuotas-salud correspondientes sea remitido directamente a dicha institución conforme a los criterios de liquidación previstos en el art. 29 del decreto 2/008 relativo al S.N.I.S.. o o o La presente declaración tendrá efectos a partir de la siguiente liquidación no generando efectos retroactivos. Ningún padre o madre puede pertenecer a más de un núcleo. Para la liquidación según art. 29 del decreto 2/008 se suman los aportes de los dos titulares (generante y co-generante) del núcleo (padre y madre) y se determina la cuota de cobertura que corresponde a los titulares más todos los derivados asociados a cada uno de los integrantes del núcleo. La presente declaración se realiza a MEDICINA PERSONALIZADA SIAM S.A., el día ………... del mes de ………….…………………. del año ……………. ………………………………………… Firma del Generante ………………………………………… Firma del Co-Generante ………………………………………… Aclaración de Firma ………………………………………… Aclaración de Firma