Blue View VisionSM BVMO C4

¡BIENVENIDO A
BLUE VIEW VISION!
Buenas noticias: su plan de la
visión es flexible y fácil de
utilizar. Este resumen de
beneficios describe los
elementos básicos de su plan
e incluye respuestas breves
sobre qué está cubierto, qué
descuentos tiene, ¡y mucho
más!
Blue View VisionSM BVMO C4
Su red de Blue View Vision
Blue View Vision le ofrece una de las redes de atención de la visión más grande de la industria, en la que
participan muchos oftalmólogos, optometristas y ópticos. Para su comodidad, la red de Blue View Vision
también incluye tiendas minoristas, muchas de las cuales atienden por la noche y los fines de semana, como
LensCrafters®, Pearle Vision®, Sears Optical, Target® Optical y JCPenney® Optical. Y lo mejor: cuando se
atienda con un proveedor participante de Blue View Vision, podrá aprovechar al máximo sus beneficios y recibir
descuentos para cuidar su bolsillo. Si usted es miembro y tiene preguntas acerca de sus beneficios de la visión
o de la ubicación de los proveedores, puede llamar al número gratuito de Blue View Vision: (866) 723-0515.
Servicios fuera de la red
¿Le dijimos que somos flexibles? Usted puede optar por recibir atención fuera de la red de Blue View Vision.
Simplemente, recibirá una asignación para pagar los servicios, y usted pagará el resto. (No se aplicarán los
beneficios y descuentos dentro de la red). Sólo tendrá que pagar el costo completo en el momento del servicio
y luego deberá presentar una reclamación de reembolso.
RESUMEN DE SU PLAN BLUE VIEW VISION
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA VISIÓN
Marcos para anteojos
Una vez cada 24 meses, puede elegir cualquier marco para anteojos y recibir la
siguiente asignación para pagar la compra:
Lentes para anteojos (estándar)
Incluye revestimiento resistente al rayado del fabricante.
Incluye lentes de policarbonato para niños menores de 19 años de edad.
Incluye lentes
para niños menores de 19 años de edad.
Una vez cada 24 meses, puede elegir cualquiera de las siguientes opciones de lentes:

Lentes plásticos unifocales estándar (1 par)

Lentes plásticos bifocales estándar (1 par)

Lentes plásticos trifocales estándar (1 par)
Actualizaciones de lentes para
anteojos
Cuando recibe servicios de
un proveedor de Blue View
Vision, puede optar por
actualizar los lentes de sus
anteojos a un precio con
descuento. Se aplica un
copago para anteojos.
1 Pregúntele a su proveedor qué le
recomienda y cuáles son las
marcas de lentes progresivos de
cada nivel.
2 Pregúntele a su proveedor qué le
recomienda y cuáles son las
marcas de revestimientos de cada
nivel.
Lentes de contacto: una vez
cada 24 meses
¿Prefiere lentes de contacto
en lugar de anteojos? Puede
optar por obtener lentes de
contacto en lugar de
anteojos y recibir una
asignación para pagar el
costo de los lentes de
contacto.
Usted debe utilizar la
asignación en el momento
del servicio inicial.
Opciones de lentes
DENTRO DE LA RED
FUERA DE LA RED
Asignación de $130 y luego un
descuento del 20% en el saldo
restante
Asignación de $50
Copago de $15, luego cobertura total
Copago de $15, luego cobertura total
Copago de $15, luego cobertura total
Asignación de $35
Asignación de $49
Asignación de $74
Costos del miembro para
actualizaciones
$15
$15
$40
$75

Protección contra rayos UV
Ahumado (parejo o gradual)
Policarbonato común
Lentes
Lentes progresivos1

Estándar

Premium nivel 1

Premium nivel 2

Premium nivel 3
Revestimiento antirreflectante estándar2
Revestimiento antirreflectante premium nivel 12
Revestimiento antirreflectante premium nivel 22
Otros servicios y accesorios

Lentes convencionales electivos

Lentes desechables electivos
Asignación de $130
(sin descuento adicional)
Asignación de $92

Lentes de contacto no electivos
Cobertura total
Asignación de $250








$65
$91
$97
$103
$45
$57
$68
20% de descuento sobre los
precios minoristas
Asignación de $130 y luego un
descuento del 15%
en el saldo restante
Los descuentos en las
actualizaciones
de lentes
no están disponibles
fuera de la red.
Asignación de $92
Ningún monto que supere la asignación podrá ser
utilizado posteriormente en artículos dentro del
mismo año calendario ni del siguiente.
Este documento de descripción general de beneficios es sólo una parte de su paquete de inscripción. Las exclusiones y limitaciones figuran en el folleto de inscripción.
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA VISIÓN
Visitas de prueba y seguimiento
Puede realizar una visita de prueba y dos de
seguimiento una vez que se completa el examen
ocular integral.
Ajuste de lentes de contacto estándar*
Ajuste de lentes de contacto premium**
Costo del miembro
DENTRO DE LA RED
Visitas de prueba y
seguimiento hasta $55
10% de descuento sobre los
precios minoristas
FUERA DE LA RED
Los descuentos no están
disponibles fuera de la red.
* El ajuste de lentes de contacto estándar incluye lentes de contacto transparentes esféricos de uso convencional y de reemplazo programado. Algunos ejemplos incluyen, entre otros,
lentes desechables y de reemplazo frecuente.
** El ajuste de lentes de contacto premium incluye lentes contacto de todo tipo de diseño, material y que requieren ajustes especializados, que no sean lentes de contacto estándar.
Algunos ejemplos incluyen, entre otros, lentes de contacto tóricos y multifocales.
Descuentos: ahorros en artículos y accesorios para los ojos adicionales. Luego de utilizar su asignación inicial para marcos o lentes de contacto, usted puede
aprovechar los descuentos en anteojos recetados, lentes de contacto convencionales y accesorios para los ojos adicionales por gentileza de los proveedores de la
red Blue View Vision.
AHORROS ADICIONALES DE BLUE
VIEW VISION
AHORROS DEL MIEMBRO
CIRUGÍA DE CORRECCIÓN VISUAL CON LÁSER
Es posible que los anteojos o los lentes de contacto no sean adecuados
para todos. Por eso, también ofrecemos descuentos en cirugía refractiva.
Pague un precio con descuento por ojo en la corrección visual con láser
(LASIK). Para obtener más información, visite SpecialOffers en
anthem.com y seleccione la opción atención de la visión.
Par de anteojos completo adicional
40% de descuento sobre los
precios minoristas*
Lentes de contacto convencionales
(El descuento se aplica sólo a los
materiales).
15% de descuento sobre los
precios minoristas
CÓMO USAR SU PLAN BLUE VIEW VISION
La red de Blue View Vision es sólo para la atención de los ojos de rutina.
Si necesita tratamiento médico para los ojos, visite a un médico para la
atención de los ojos que participe en su red médica.
Accesorios para los ojos
Incluye algunos anteojos de sol no
recetados, suministros para limpiar los
lentes, soluciones para lentes de
contacto, estuches para anteojos, etc.
20% de descuento sobre los
precios minoristas
FUERA DE LA RED
Si elige un proveedor que no pertenece a la red, complete el formulario de
reclamación por servicios recibidos fuera de la red y envíelo junto con el
recibo detallado al número de fax, a la dirección de correo electrónico o a
la dirección postal que figuran más abajo. Cuando visita a un proveedor
que no pertenece a la red, usted es responsable del pago de los servicios
o artículos para los ojos en momento que los recibe.
Número de fax:
866-293-7373
Dirección de correo electrónico: oonclaims@eyewearspecialoffers.com
Dirección postal:
Blue View Vision
Attn: OON Claims
P.O. Box 8504
Mason, OH 45040-7111
* Los artículos que se compran por separado
tienen un 20% de descuento sobre los
precios minoristas.
El programa Additional Savings Program de
Blue View Vision está sujeto a cambios sin
previo aviso.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Este es un beneficio para la atención primaria de los ojos. Sólo cubre exámenes oculares y anteojos correctivos. Si los artículos cubiertos se rompen o se pierden, se
reemplazarán únicamente en los intervalos normales de servicio que se indican en el diseño del plan. Sin embargo, estos artículos y todos los servicios no cubiertos que se
describen a continuación pueden adquirirse, a precios preferidos, de un proveedor de Blue View Vision. Además, los beneficios se pagan sólo por los gastos realizados
mientras la cobertura del grupo y de la persona asegurada esté en vigencia.
Ofertas combinadas. No se combinan con ninguna oferta, cupón o promoción de una
tienda.
Experimentales o de investigación. Todos los servicios o artículos experimentales o de
investigación.
Crimen o energía nuclear. Trastornos causados debido a (1) que la persona asegurada
comete o intenta cometer un delito grave; o (2) toda liberación de energía nuclear, sea o no
resultado de una guerra, cuando haya fondos gubernamentales disponibles.
Sin seguro. Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona
asegurada o después de que finaliza la cobertura.
Sumas excedentes. Toda suma que supere el gasto para atención de la visión cubierto.
Exámenes o pruebas de rutina. Exámenes de rutina requeridos por un empleador a raíz
del trabajo de la persona asegurada.
En relación con el trabajo. Trastornos relacionados con el trabajo si los beneficios se
recuperan o se pueden recuperar, ya sea por adjudicación, acuerdo u otros medios, en
virtud de cualquier ley de compensación para trabajadores, de responsabilidad del
empleador o de enfermedad ocupacional, aun cuando la persona asegurada no reclame
esos beneficios.
Tratamiento gubernamental. Todos los servicios brindados efectivamente a la persona
asegurada por una agencia gubernamental federal, estatal o local; excepto cuando el pago
según este plan se exija expresamente por la ley federal o estatal. No está cubierto el pago
de dichos servicios si la persona asegurada no debe pagarlos o si éstos se le proporcionan
en forma gratuita.
Servicios de familiares. Servicios profesionales recibidos de una persona que vive en el
hogar de la persona asegurada o que sea pariente o cónyuge de la persona asegurada.
Pagos voluntarios. Servicios que la persona asegurada no está obligada a pagar desde el
punto de vista legal. Servicios por los cuales no se cobra a la persona asegurada. Servicios
por los cuales no se cobraría en ausencia de una cobertura de seguro.
Sin especificar. Servicios no mencionados específicamente como cubiertos en el plan.
Contratos privados. Servicios o suministros proporcionados en conformidad con un
contrato privado celebrado entre la persona asegurada y el proveedor, para los cuales está
prohibido el reembolso según el programa Medicare, como se especifica en la Sección
1802 (42 U.S.C. 1395a) del Título XVIII de la Ley de Seguro Social.
Cirugía ocular. Todo tratamiento médico o quirúrgico de los ojos y toda prueba de
diagnóstico. Toda cirugía ocular con el único o principal propósito de corregir los defectos
refractivos de los ojos, tales como visión corta (miopía) o astigmatismo. Lentes de contacto
y anteojos necesarios como consecuencia de dicha cirugía.
Anteojos de sol. Anteojos de sol y marcos accesorios.
Gafas de seguridad. Gafas de seguridad y marcos accesorios.
Atención hospitalaria. Atención de la visión en hospitales para pacientes internos o
externos.
Ortóptica. Ortóptica o entrenamiento de la visión, y cualquier prueba complementaria
relacionada.
Lentes no recetados. Anteojos, lentes o lentes de contacto no recetados. Lentes no
correctivos (lentes que no tienen efecto refractivo).
Marcos y lentes rotos o perdidos. Lentes o marcos rotos o perdidos, a menos que el
asegurado haya alcanzado un nuevo período de beneficios.
Marcos: el descuento no está disponible para algunas marcas que tienen políticas de no
realizar descuentos.
Exención de responsabilidad
Esta información es simplemente una breve descripción de la cobertura. Todos los términos
y condiciones de la cobertura, incluidos los beneficios y las exclusiones, se encuentran en
la póliza del miembro, la cual prevalecerá en caso de discrepancia con esta descripción
general.
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una
marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. 7/10
SC12322