/ / $ / / firma del cliente FORMATO DE ENTREVISTA "CONOCE A TU

uso interno DECO: de acuerdo al monto y a la
actividad indicar si es ALTO o bajo riesgo:
Fecha de llenado:
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FORMATO DE ENTREVISTA "CONOCE A TU CLIENTE"ART. 140
PERSONA MORAL CONTRATANTE
/
$
Prima anual:
Umbral en que se ubica:
DATOS GENERALES DEL CLIENTE
Tipo de Cliente:
1. NOMBRE:
Nacional
Extranjero
Razon social:
2. INFORMACIÓN GENERAL
RFC:
Actividad o giro:
No. Serie Firma electrónica avanzada*:
Nacionalidad:
Telefono:
correo electrónico:
Fecha de constitución*:
n/a
Folio mercantil*:
n/a
Nombre completo del Representante Legal*:
n/a
* obligatorio si la prima anual sea mayor a 31,500 pesos. Para entidades de Gobierno o reg. simplificado usar formato correspondiente.
3. DOMICILIO
Calle y no. exterior e interior:
Colonia:
Código Postal:
Delegación o municipio:
Ciudad o población:
Entidad Federativa:
4. Documentos Anexos
Copia simple cotejada de Acta Constitutiva*
Copia simple cotejada de sello del RPPC*
Copia simple cotejada de Cedula fiscal*
Copia simple cotejada de comprobante de domicilio*
Copia simple cotejada de identificación del Apoderado*
Copia simple cotejada del poder del Apoderado*
si
n/a
si
si
n/a
n/a
n/a
n/a
* Los documentos serán obligatorios cuando la prima anual sea mayor a 94,000 pesos. Si el contratante es entidad de Gobierno o pertenece al Regimen Simplificado usar el formato
correspondiente.
5. Declaraciones de los Apoderados de los Clientes.
1. Ha desempeñado usted en el transcurso de los últimos doce meses funciones publicas o actividades funciones publicas
o actividades politicas destacadas en territorio nacional o extranjero?
si
no
Indicar cargo:
2. Es usted familiar por consanguinidad o afinidad o algun vínculo patrimonial con alguna persona que quedesempeñe o
haya desempeñado en el transcurso de los últimos doce meses funciones públicas o actividades politicas destacadas en
el territorio nacional o extranjero?
Indicar nombre del familiar:
si
no
Indicar cargo:
Parentesco:
3. Los recursos que se ingrasarán a la cuenta para realizar operaciones son:
propiedad del cliente que actua por cuenta propia:
provienen de los miembros de la colectividad en todo o parte
si
4. Los recursos utilizados por el cliente son de procedencia lícita
Declaro bajo protesta de decir verdad que la información en este formato es fidedigna y que actúo en mi nombre y cuenta
firma del cliente
La información presentada fue validada y los documentos cotejados contra los originales por personal de DECO Seguros.
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Nombre funcionario DECO
firma
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fecha
De conformidad con el Artículo 10 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los particulares,
no será necesario el consentimiento para el tratamiento de los datos personales cuando este previsto por otra Ley.