NIVEL: Tercer Nivel ESPECIALIDAD: Medicina Interna DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio SERVICIO: Unidad de Terapia Intensiva PATRON ALTERADO: 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO PLAN DE CUIDADOS RESULTADOS (NOC) CLASE: 4 Función respiratoria DOMINIO. II SALUD FISIOLÓGICA DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA (ED. FR.CD.) ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases (00030) FACTORES RELACIONADOS: Cambios en la membrana alveolo ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402) 040208 PRESION PARCIAL DE DIOXIDO DE CARBONO EN LA SANGRE ARTERIAL 040210 pH ARTERIAL CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: *Saturación de oxígeno al 92%,Presión de bióxido de carbono de 12 mmhg, Taquicardia, Frecuencia cardiaca 150x´, Leucocitosis PUNTUACIÒN DIANA DESVIACIÓN GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACIÓN SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 MANTENER: 4 AUMENTAR: 5 DESVIACIÓN MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 040211 SATURACIÓN DE OXÍGENO CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO CAMPO INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO:ACIDOSIS ESCALA DE MEDICIÒN CLASE (E) CARDIOPULMONAR capilar CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO 1913 INDICADORES DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACIÓN DEL RANGO NORMAL 5 CLASE INTERVENCION INTERDEPENDIENTE RESPIRATORIA ACTIVIDADES: Mantener la Vía aérea permeable Mantener la vía aérea limpia (aspiración) Monitorizar el patrón respiratorio Mantener un acceso i.v. permeable Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p.ej) gasometría arterial, niveles urinarios y séricos. Colocar al paciente en una posición tal que promueva una concordancia optima ventilación-perfusión. Facilitar la higiene bucal ACTIVIDADES. Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise Monitorizar la hipo ventilación y tratar las causas Monitorizar los niveles de gasometría arterial para detectar la disminución del pH, según corresponda Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p.ej. PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardiaco) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008 3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200 Alumna: María Soledad Pérez García NIVEL: Tercer Nivel ESPECIALIDAD: Medicina Interna SERVICIO: Unidad de Terapia Intensiva DOMINIO 4: Actividad/ejercicio CLASE: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA (ED. FR.CD.) PLAN DE CUIDADOS RESULTADOS (NOC) DOMINIO. (II) CLASE E: CardioSALUD FISIOLÓGICA pulmonar ETIQUETA DIAGNOSTICA: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS (00031) RESPUESTA DE LA VENTILACION MECANICA:ADULTO (0411) FACTORES RELACIONADOS: Vía Aérea Artificial INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN 041127 Sonidos respiratorio adventicios Gravemente 1 041131 Infección pulmonar MANTENER: 4 Sustancialmente 2 Moderadamente 3 CARACTERISTICAS DEFINITORIAS. adventicios PUNTUACIÒN DIANA AUMENTAR: 5 Excesiva cantidad de esputo, sonidos respiratorios 041132 SECRECIONES RESPIRATORIAS Leve 4 Ninguno 5 CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO CAMPO CLASE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: ASPIRACION DE LAS VÍAS AÉREAS (3160) ACTIVIDADES: Realizar lavado de manos Usar precauciones universales Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración Hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración. Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de extrasístoles ventriculares y/o desaturación INTERVENCION INTERDEPENDIENTE ACTIVIDADES. Proporcionar sedación según corresponda Monitorizar la presencia de dolor Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (nivel de conciencia, PIC, PPC9, estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) antes, durante y después de la succión. Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma, según corresponda. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 Alumna: María Soledad Pérez García 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008 3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200