TOXICIDAD CARDIACA RADIOINDUCIDA Antonio Arellano SORT. ICO‐Badalona. HUGTIP ACMCB – SCBO. 20 de Noviembre‐2012 Toxicidad cardiaca • Es muy rara la toxicidad aguda por RT – Pericarditis aguda (Mantle) (6 meses a 1 año) • DD: Infiltración neoplásica • Poco frecuente la tardía (aparentemente) – Potencia (?) la toxicidad de la QT: • Antraciclinas • Capecitabina • Ciclofosfamida CMF (HR: 1.85) • HT? • Trastuzumab AP LAT D Daño potencial de RT (mortalidad, morbilidad clínica y subclínica). • Depende de la localización irradiada – Mama izq.(RR:1.2‐3.5). Pulmón y esófago inf. Timomas. Mantle • Depende de volumen cardiaco irradiado – Coronarias, pericardio, válvulas, miocardio, sistema de conducción. • Depende de dosis y fraccionamiento • Depende del riesgo basal de coronariopatía – Edad, diabetes, HTA (11.4), dislipemia, tabaquismo (HR:3.04), ant. familiares… • Su importancia aumenta con probabilidad de larga supervivencia • • – Niños, mamas, linfomas.. Causa: mecanismos de fibrosis Otros temas: marcapasos… Aumento de riesgo de toxicidad cardiaca después de RT en Ca. de mama izquierda • Dosis corazón – Media: 2.3‐3‐4.7‐7‐12‐13.3 Gy – En parte: >20 Gy en el 50% de las pacientes • Dosis en la descendente anterior izquierda – Media: 7.6‐12‐23.6‐31.8 Gy – En parte: >50Gy • La variabilidad de la dosis depende de la anatomía del paciente y de la irradiación de Mamaria interna • Enfermedad cardiaca aumentó: – – – – Dosis <5 Gy : 15% Dosis 5‐14 Gy: Dosis >15 Gy: 108% 4% por cada Gy que aumenta la dosis media del corazón • ¿Existe dosis Umbral? • ¿Existe periodo de latencia? Taylor CW, Bronnum D, Darby SC, et al: Cardiac doses estimates from Danisch and Swedisch breast cancer radiotherapy during 1977‐2001. Radiother Oncol 2011; 100: 176‐183 V5 y V20 corazón. RT mama izq Dosis máxima Dosis media V5 33.9 Gy ± 7.7 Ð 3.9 Gy ± 1.3 26.5% ± 18.4 Ï Ï V20 IMRT IMRT inversa Tomoterapia Ð 3D‐CRT Schubert LK, Gondy V, Sengbusch, et al. Dosimetric comparison of left‐sided whole breast irradiation 3DCRT, forward‐planned IMRT, inverse‐planned IMRT, helical tomotherapy, and tomotherapy. Radiother Oncol 2011; 100:241‐246 Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía RTOG/EORTC CTCAV V4 1. 1. Asintomático y y 2. y y Con cambios en ECG Rx: y fallo cardiaco congestivo y Enfermedad pericárdica y 3. 4. y Cambios en ECG Anormalidades pericárdicas Sintomático No requiere tratamiento Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica que responden al tratamiento Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica, arritmias que NO responden al tratamiento no quirúrgico Asintomático o con síntomas menores y 2. Sintomatología moderada y y 3. Tratamiento mínimo, local, no‐invasivo Limitación de la actividad diaria (apropiada a la edad) Sintomatología grave, sin riesgo vital inmediato y y y 4. Solo obsevaciones clínicas o con pruebas diagnósticas No requiere tratamiento Requiere hospitalización Incapacidad Limitación para autocuidarse Consecuencias vitales y Requiere intervención urgente Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía CTCAV V4 1. Enfermedad coronaria a. b. c. d. Síndrome coronario agudo Infarto de miocardio Elevación de Troponinas I y T Dolor torácico cardiaco 2. Insuficiencia cardiaca congestiva – Miocarditis 3. Cardiomiopatía restrictiva 4. Hipertensión pulmonar 5. Trastornos de la conducción cardiaca 6. Arritmia ventricular 7. Asistolia 8. Derrame pericárdico 9. Pericarditis constrictiva 10. Tromboembolismo 11. Complicaciones en el acceso venoso Patologías más frecuentes Tipos de Toxicidad cardiaca y Enfermedad coronaria y Ángor y Infarto y Miocardiopatías e insuficiencia cardiaca (FEVI) y Reducción de grosor de las paredes ventriculares y Fibrosis miocárdica y Arritmias: y BAV completo y BRI y Anomalías electrocardiográficas y Lesiones valvulares y Regurgitación mitral y/o aórtica y/o tricuspídea y Estenosis aórtica y Pericarditis constrictiva Espectro de daños por RT, en el corazón Estructura Pericardio Anormalidad Pericarditis Historia natural yEfusión asintomática crónica yPericarditis sintomática: yCompromiso hemodinámico yPericarditis constrictiva yTamponade Miocardio Miocarditis yDisfunción diastólica yRestricción hemodinámica ySíntomas de fallo cardiaco congestivo Patología Engrosamiento fibroso y producción de líquido yFibrosis intersticial difusa yDaño en la microcirculación de capilares yEstenosis progresiva yRegurgitación Fibrosis valvular yCoronariopatía/Ateroesclerosis yHipertensión pulmonar Estenosis ostial y proximal: yDescendente anterior yCoronaria derecha yCoronaria izquierda y¿Circunfleja? Sistema de conducción Todas las formas de bloqueos cardiacos y retrasos de la conducción Fibrosis del sistema de conducción Disfunción autonómica Taquicadia supraventricular Varabilidad de la frecuencia cardiaca Endocardio Sistema vascular Daño valvular Arteritis Mama izq vs Mama dha Mama izquierda Aumento de riesgo (95% IC) Mortalidad 1.22 (1.06‐1.42) Insuf Cardiaca Congestiva/FEVI Ángor e Infarto de miocardio 1.25 (1.05‐1.49) Pericarditis 1.61 (1.06‐2.43) Enfermedad valvular 1.54 (1.11‐1.54) Trastornos de conducción McGale P, et al. Radiother Oncol 2011: 100: 167‐175 Incidence of heart disease in 35000 women treated with radiotherapy of breast cancer in Danmark and Sweden. Linfomas de Hodgkin. Toxicidad cardiaca Largos supervivientes • 2,2% a los 5 años • 16% a los 20 años Aumento del riesgo Aumento del riesgo #/10000 personas‐año By‐pass coronarias 3.19 18,2 Intervención percutánea 1.55 19,3 Marcapaso o DEA 1.9 9,4 Cirugía valvular 9.19 14,1 Cirugía pericárdica 12.91 4,7 Galper SL, et al. Blood. 2011;117:412‐8 Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal SPECT CARDIACO pre y post RT • Defectos de perfusión cardiaca en 40‐ 50‐63% de las mujeres tras 6‐24 meses de RT. • El volumen de ventrículo izquierdo irradiado se correlaciona con la toxicidad. • RT del 1‐5% del VI: 10‐25% de pacientes defectos de perfusión. • RT de >5% del VI: 50‐60% de pacientes defectos de perfusión. • Los defectos de perfusión se correlacionaban con alteración de la motilidad del VI, pero no con la alteración del FEVI Marks LB, Yu X, Prosnitz RG et al. The incidence and functional consequences of RT‐associated cardiac perfusion defects. IJROBP 2005; 63:214‐223 Mecanismo de la producción de fibrosis tras radioterapia • Daño endotelial (capilares y coronarias) • Reacción de inflamación aguda – Activación de macrófagos y monocitos Ð – Secreción de citoquinas y factores de crecimiento • (TNF, IL‐1,6,18, PDGF, TGF‐β factor quemotáctico de monocitos) • Activación de los mecanismos de coagulación y depósito de fibrina • Proliferación excesiva de las células endoteliales y fibrosis y engrosamiento de la capa media de los vasos (obstrucción) Prevención de la toxicidad cardiaca post-radiación 1. Minimizar la dosis en corazón (IMRT, control HDV, “gating”) – – 2. Tener en cuenta las características del paciente: – 3. Vigilar técnica de irradiación y restricciones • Órgano total: <20-30 Gy • V50: <30% Æ V35: <30% Adecuados sistemas de posicionamiento • minimizar errores • Gating respiratorio Edad, proximidad del corazón al PTV, tabaquismo, enfermedad coronaria previa, HTA, historia familiar, parte irradiada del corazón, marcapasos Fármacos radioprotectores: ¿? ¿Prevención de fibrosis con fármacos? • • • • • • Metilprednisolona Ibuprofeno Captopril Amifostina Superóxido‐Dismutasa Pentoxifilina y alfa‐tocoferol Reeves. Circulation 1982;65: 924‐927 Yarom. Radiat Res 1993;133: 187‐197 Kruse. Acta Oncol 2003;42:4‐9 Boerma. IJROBP 2008;72: 170‐177 Tratamiento de la toxicidad cardiaca y Pericarditis aguda: y AINES y corticoides y Taponamiento pericárdico: y Pericardiocentesis y Pericardiectomía, si pericarditis constrictiva y Control cardiológico para diagnóstico y tratamiento: y Enfermedad coronaria y Angiografía y reperfusión (angioplastias, stents, bypass) y Insuficiencia cardiaca y Dopamina y diuréticos y Digoxina y diuréticos Arterias coronarias Reconocimiento en el TC de planificación CARDIORISK • Comprensión de los mecanismos bioquímicos y celulares del daño producido por la radioterapia en el corazón • IRRADIACÓN FOCALIZADA del corazón • 0.2 Gy, 2 Gy, 12 Gy • Amsterdam y Dresden • Ratones C57 Black y Apo‐E Restricciones recomendadas, de dosis, en el corazón y coronarias CORAZÓN (α/β: 2.5) •D50% de complicaciones: 52 Gy •V50 < 30% •V25: 10%: 1% mortalidad cardiaca a los 15 años •Restricciones de Pili para que mortalidad >1% – (V30 < 20cc, V40 <10cc, V50 <2cc; D2cc <42Gy, D1cc<44Gy) •Menos restrictivo V70 <33%, V55: <66% •Dosis máxima: •Dosis media: CORONARIAS •M Modelos para estimar el riesgo de toxicidad • Modelo LKB • Modelo NTCP – Basado en el concepto de subunidades funcionales • Modelo RS – Subunidades funcionales en serie (serialidad) • gEUD • Subunidades funcionales en serie: coronarias – Toxicidad de dosis altas • Subunidades funcionales en paralelo: miocardio – Toxicidad de dosis bajas (3Gy) Prevención y tratamiento de complicaciones por RT Conclusiones y Control dosimétrico y Restricciones de dosis en OR y Valoración del riesgo: y Evitar lo innecesario y Asumir lo imprescindible y Control de calidad y Irradiación prevista = Irradiación administrada y Técnicas de sincronización en inspiración profunda y Mejoran HDV (pulmón, corazón y esófago) y Disminución de PTV, Alejan la pared ant del corazón, y Actitud de vigilancia. Utilización de escalas y Tratamiento individualizado y Multidisciplinar Gracias Información general de hoy 1 • Familiarícese con su nueva asignación 2 • Explore su nuevo entorno 3 • Conozca a sus nuevos compañeros Objetivos de aprendizaje • • • • Tecnología Procedimiento Directivas Beneficios NUEVO TRABAJO Nuevo trabajo Curva de aprendizaje tecnológico Series 1; 3 años; 8 Series 1; 2 años; 5 Series 1; Nuevo emplead o; 2 Series 1; 1 año; 3 Proyectos en los que trabajó Trabajar hacia el dominio Alcance el dominio Adquiera experiencia Familiarícese Tiempo invertido