Elisabet Gonzalez del Portillo.

TÍTULO
Mujer de 83 años con hematuria macroscópica recidivante
AUTOR
Elísabet González del Portillo
Facultad de Medicina
Universidad Rey Juan Carlos
Hospital Universitario de Fuenlabrada
Madrid
INTRODUCCIÓN
El término de “glomerulopatía C3”(GC3) se ha acuñado recientemente para describir
una entidad caracterizada por el depósito exclusivo de C3 a nivel glomerular en la
inmunofluorescencia (IF) en ausencia de depósitos de inmunoglogulinas y otros
componentes de la vía clásica del complemento (C1q y C4). En la microscopia
óptica (MO) suelen presentar un patrón histológico compatible con una
glomerulonefritis membranoproliferativa. En la microscopía electrónica (ME) se
observan depósitos electrondensos, megangiales, intramembranosos y/o
subepiteliales.
Se trata de una enfermedad poco frecuente, que engloba tanto la enfermedad por
depósitos densos (DDD) como la glomerulonefritis por C3 (GNC3). Ambas se deben
a una alteración en la regulación en la vía alternativa del complemento que conlleva
un exceso de actividad. Su clínica es variable así como su evolución, pronóstico a
largo plazo y respuesta a los distintos tratamiento empleados. En los últimos años se
han descrito varios casos tratados con eculizumab con respuesta variable.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 83 años que acude a la consulta de Nefrología (13/09/2013) remitida por
Urología por microhematuria.
No hay antecedentes familiares de nefropatía.
Entre sus antecedentes personales destacan asma con episodios ocasionales de
broncoespasmo que trata con inhaladores; episodios vertiginosos de perfil periférico
con inestabilidad valorados por Neurología entre Octubre ’12 y Abril ‘13 observando
encefalopatía vasculosenil y silla turca parcialmente vacía en tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) cerebral y de base de cráneo por
lo que se recomendó tratamiento con ácido acetilsalicílico, que su médico de
atención primaria suspendió por hemorragias capilares distales. Además, sufre un
síndrome depresivo ansioso en tratamiento con mianserina. En Noviembre ’12
ingresa por dolor abdominal y cuadro presincopal, realizándose angiografía TC de
aorta abdominal en la que se evidencia aorta abdominal de calibre normal sin datos
de patología aguda; ateromatosis aortoilica; osteopenia radiológica y
espondoliartrosis; diverticulosis en sigma; quiste de 1 cm en la cúpula hepática.
1 Desde el punto de vista nefrológico, la enferma presenta hipertensión (HTA)
diagnosticada a los 50 años con crisis hipertensivas ocasionales y microhematuria al
menos desde Octubre ’07. Además, refiere hacer presentado ‘albuminuria’ en el
tercer trimestre de sus tres embarazos (1954, 1961, 1963) que fue tratada con dieta
y reposo.
Es remitida a Urología en Abril ’08 para estudio (citologías urinarias negativas y
ecografía con litiasis en cáliz medio de riñón derecho) siendo diagnosticada de
“Microhematuria debido a litiasis renal”.
Entre Abril ’13 y Julio ’13 presenta hematuria macroscópica continua, acompañada
de edema en miembros inferiores (MMII), siendo remitida nuevamente a Urología.
Es vista el 09/07/2013, realizándose citología de orina (24/06/2013) negativa para
malignidad, ecografía (09/07/2013) que mostraba riñones y vejiga de aspecto normal
y sin alteraciones y uretrocistoscopia (09/07/2013) en la que uretra y vejiga tenían
aspecto normal. Es diagnosticada de “hematuria macroscópica sin evidencia de
patología urológica relevante” y remitida a Nefrología.
El 13/09/2013 es vista por primera vez en Nefrología. La exploración física muestra
tensión arterial (TA) 140/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 67 lpm, peso 58 kg,
talla de 140 cm, perímetro abdominal de 99 cm. La paciente está consciente y
orientada; bien nutrida, perfundida e hidratada, con coloración normal de piel y
mucosas. No presenta aumento de la presión de la vena yugular. En la auscultación
pulmonar el murmullo vesicular está conservado y la auscultación cardiaca no
evidencia soplos. El abdomen es blando, depresible y no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no se palpan masas ni megalias; no se auscultan soplos
abdominales. Los ruidos hidroaéreos son normales. La puño-percusión renal
bilateral es negativa. En MMII no se evidencia edema ni hay signos de trombosis
venosa profunda.
En la revisión de la analítica previa (ver Tabla 1) se observa un deterioro progresivo
de la función renal (29/10/2012: Creatinina (Crs): 0.67 mg/dl, estimación del filtrado
glomerular (eFg MDRD): 90 ml/min  25/06/2013: Crs: 1.03 mg/dl, eFg MDRD:
50.4ml/min), proteinuria inferior a 300 mg/24 horas y microhematuria constante
acompañada en viarias ocasiones por macrohematuria.
Se sospecha probable nefropatía glomerular (lo más frecuente Nefropatía IgA), que
cursaría con hematuria macroscópica, microhematuria, proteinuria, hiperuricemia e
HTA. Se mantiene tratamiento previo con una dieta sin sal, olmesatán/Amlodipino
40/10 (1-0-0), clortalidona 50 (1/2-0-0), y se solicita estudio.
Se cita un par de semanas más tarde (25/09/2013) con nueva analítica (13/09/2013;
Tabla 1) en la que destaca mejoría de la función renal (Crs: 0.67 mg/dl, eFg CKDEPI: 81.5 ml/min), mínima proteinuria (159 mg/24 horas), cadenas ligeras kappa (<
1.85) y lambda (<5.0), y Bence Jones en orina negativos, discreto descenso de IgG
(650) y de C3 (83, rango 88-206) con normalidad de C4 (19, rango 10-40) y de las
cadenas ligeras kappa en suero (559). Son negativos los ANAs, ANCAs, ACAs y Ac
anti MBG y la serología del VIH y los virus de la hepatitis B y C. Se aconseja
vacunación de la hepatitis B y se mantiene resto del tratamiento.
En el control siguiente (16/12/2013), la paciente está asintomática. Se mantiene el
tratamiento y se cita en 6 meses para nuevo control con estudio inmunológico. Se
mantiene mismo tratamiento.
En Diciembre ’13 tiene nuevo brote de hematuria macroscópica valorado por
Urología que solicita TC abdomino-pélvico con contraste (13/02/2014) en el que no
se observaba litiasis ni masas a nivel renal, solo lesiones hepáticas inespecíficas,
hernia de hiato y diverticulosis colónica.
2 A los seis meses (30/05/2014) vuelve a la consulta de Nefrología refiriendo visita
previa a Urgencias (29/04/2014) por nuevo episodio de hematuria macroscópica, sin
fiebre ni síndrome miccional que es diagnosticado de ITU y tratado con
Amoxiclavulánico 500/8 horas 8 días sin mejoría ya que persiste hematuria
macroscópica franca a la que se ha añadido importante edema en MMII. En la
exploración física destaca HTA (160/80 mmHg) y edema maleolotibial bilateral III/IV.
En la analítica de Urgencias y en la solicitada para la revisión en Nefrología (Tabla 1)
se observa un empeoramiento de la función renal (Crs: 1.08 mg/dl y eFg CKD-EPI:
47.3 ml/min), marcado incremento de la proteinuria (Proto/Cro: 2.44),
hipocomplementemia (C’3: 56, C’4: <8), niveles bajos de vitamina D (18.1) y de PTHi
(64), y de nuevo ferropenia (Sat: 19.2%) con incremento de la anemia (10.4%). Se
suspende Amlodipino 10mg/12 horas e Higotona 50 mg/24 horas, se sube
Olmesartán de 20/24 horas a 40 mg/12 horas y se inicia, EPO (4000x2/semanas).
En este momento, el diagnóstico de probable nefropatía IgA pierde fuerza: A partir
de estos datos, parece claro que nuestra paciente presenta un Síndrome Nefrítico
Agudo (hematuria macroscópica, fracaso renal agudo, proteinuria cuantiosa en
rango no nefrótico, HTA), que, por la hipocomplementemia, podría ser secundario a
una Glomerulonefritis aguda proliferativa endocapilar o a una Glomerulonefritis
Membranoproliferativa. Revalorado, el episodio agudo de Mayo-Junio ‘13 parece
mas compatible con otro cuadro de síndrome nefrítico agudo que cursó con fracaso
renal agudo, hematuria macroscópica, proteinuria cuantiosa, HTA y muy discreto
descenso de IgG y de C3; con posterior recuperación de la función renal, descenso
de la proteinuria y desaparición de la macrohematuria.
Se le propone la realización de una biopsia renal y acepta.
El 09/06/2014 la paciente ingresa de manera programada para realizar la biopsia
renal. En la exploración destaca edema con fóvea hasta las rodillas, bilateral y
simétrico, y en la analítica, anemización importante por lo que se realiza transfusión
de dos concentrados de hematíes.
Respecto a la biopsia renal, el estudio con microscopía óptica convencional muestra
refuerzo de patrón lobulillar con aumento moderado del mesangio, hipercelularidad
mesangial segmentaria y un leve infiltrado inflamatorio neutrofílico; en el intersticio
se observa leve fibrosis y una leve atrofia tubular con atipia reactiva en las células
epiteliales de significado incierto. En la inmunofluorescencia directa se observa un
depósito mesangial y subendotelial granular segmentario de C3 (+++), kappa (+),
lambda (+), IgG (-), IgA (-) e IgM). Por tanto, el diagnóstico anatomopatológico es de
una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I (GN mesangiocapilar). El
índice de actividad es 3/24: hipercelularidad endocapilar (+2), infiltración
neutrofílica (+1), Índice de cronicidad 4/12: esclerosis glomerular (2), atrofia
tubular (1), fibrosis intersticial (1). La microscopía electrónica revela fusión
pedicelar irregular, membranas basales engrosadas con ampliación de la lámina rara
interna e imágenes de doble contorno segmentarias; los endotelios aparecen muy
tumefactos y las luces capilares están ocupadas por monocitos y
polimorfonucleares; no se observan imágenes de ‘jorobas’ ni depósitos
electrodensos. Por tanto, la imagen corresponde a un patrón de reacción
membranoproliferativa, pero no permite apoyar la sospecha de depósito exclusivo de
C3 frente a otras causas de este tipo de lesión.
3 Figuras. PAS. HE. Plata. C3
Tras la biopsia, la enferma presenta hematuria macroscópica sin evidencia de
lesiones estructurales en la ecografía renal, administrándose desmopresina con
buena evolución. Además comienza con fiebre sin claro foco infeccioso (ausencia de
clínica, urocultivos y hemocultivos negativos, ecocardiograma transtorácico normal y
radiografía de tórax sin signos de neumonía) y con elevación de los reactantes de
fase aguda por lo que se inicia antibioterapia empírica con Meropenem durante 7
días, desapareciendo la fiebre a las 48 horas de iniciar el mismo.
En la analítica del ingreso (Tabla 1), la determinación de crioglobulinas fue positiva
(Mixta tipo II: IgG policlonal-IgM kappa), por lo que se repitieron los Anticuerpos
frente a los virus de la hepatitis B y C que siguieron siendo negativos, solicitándose
PCR para el virus de la hepatitis C que no fue detectable. Fue positivo el Epstein
Barr Capside IgG.
El 11/06/2014 la función renal empeora (Crs: 2.2 mg/dL) por lo que se decide iniciar
tratamiento inmunosupresor con 3 bolos de metilprednisona, (500-250-250 mg),
seguidos de prednisona 30 mg/24 horas más micofenolato 250/12 horas, con
mejoría de la función renal (Crs al alta: 1.17 mg/dL), desaparición del edema y
disminución de la hematuria.
4 Crs (mg/dL)
eFg
CKD-EPI
(ml/min/1.73m2)
Colesterol (mg/dL)
Proteinuria/Creatininuria
Albúmina sérica (g/dL)
Microhematuria
(/campo)
Leucocituria (/campo)
29/10/12
0.67
90
25/06/13
1.03
50.4
13/09/13
0.67
81.5
0.16
3.2
+3
236
2.9
3.5
+3
199
0.31
3.7
11-20
7-5
Aislada
6-10
29/04/14
1.11
6/05/14
1.08
47.3
4/06/14
1.33
36.7
12/06/14
2.25
20
24/06/2014
1.17
42.9
14/07/14
1.4
34.5
0.82
3.5
> 50
206
2.44
3.5
50
209
4.94
3.3
> 50
4.12
2.7
>50
15.44
3.8
>50
8.07
3.1
> 50
> 50
Negativo
6-10
11-20
11-20
11-20
56
<8
48
<8
42
<8
C’3
(rango 88-206)
83
C’4
(rango 10-40)
19
Cadenas ligeras kappa
559
en sangre
Cadenas ligeras kappa
< 1.85
en orina
Cadenas
ligeras
329
lambda en sangre
Cadenas
ligeras
<5
lambda en orina
Crioglobulinas
Serología VHB
Negativo
Serología VHC
Negativo
Serología Epstein Barr
IgG
650
FR
34
Tabla 1. Evolución de los valores a lo largo del proceso
42
<8
Positivas
Negativo
Negativo
Positivo
550
74
448
104
286
58
DISCUSIÓN
Se trata de una mujer de 83 años enviada a nuestra consulta por hematuria
macroscópica recidivante
El diagnóstico diferencial del caso ha variado notablemente a lo largo del
seguimiento debido a la aparición de nuevos datos clínicos y analíticos:
• Al inicio (2008-2013) la enferma sólo presentaba microhematuria que fue
achacada por Urología a litiasis renal.
• Entre Abril y Julio 2013 la enferma presenta brotes de hematuria
macroscópica sin aparente cuadro infeccioso previo. Valorada por Nefrología
en Septiembre 2013 se pensó que podría tratarse de una nefropatía IgA.
• En Diciembre 2013, Abril 2014 y Junio 2014 presenta cuadros clínicos
compatibles con Síndrome Nefrítico Agudo. Reinterrogados los familiares de
la enferma y rescatadas las analíticas de Atención Primaria, el cuadro inicial
de Mayo 2013 también parece corresponder a un Síndrome Nefrítico Agudo.
• La hipocomplementemia, mínima en Sept’13 y clara a partir de Mayo ’14,
obliga a cambiar la sospecha diagnóstica: En la Nefropatía IgA los niveles de
complemento en sangre suelen mantenerse normales porque la activación de
la vía alternativa es leve y el consumo no excede a la producción hepática por
lo que es mas probable que la enferma tenga una “glomerulonefritis
hipocomplementémica”, fundamentalmente una Glomerulonefritis Aguda
proliferativa endocapilar o la Glomerulonefritis membranoproliferativa. En la
Glomerulonefritis Aguda proliferativa endocapilar suele haber un antecedente
infeccioso y la hipocomplementemia es “temporal”. En nuestra enferma la
hipocomplementemia era “permanente” por lo que lo mas probable era que
5 •
tuviera una Glomerulonefritis membranoproliferativa como confirmó la biopsia
renal. Al tener un depósito exclusivo de C’3 en la inmunofluorescencia parece
tratarse de una glomerulopatía C3
La aparición tardía de una crioglobulinemia Mixta tipo II planteó la posibilidad
de que se tratase de una Crioglobulinemia mixta esencial con afectación renal
por lo que se buscaron repetidamente infecciones asociadas, sobre todo una
Hepatitis C, incluso oculta.
Las glomerulonefritis membranoproliferativas (GNMP), también conocidas como
glomerulonefritis mesangiocapilares, son un grupo de nefropatías glomerulares con
un patrón histológico común en el microscopio óptico que consiste en proliferación
mesangial difusa y engrosamiento de las paredes capilares con imágenes de dobles
contornos por interposición de citoplasma de la célula mesangial entre la membrana
basal glomerular y la célula endotelial o por depósitos subendoteliales.
En el pasado, las glomerulonefritis membranoproliferativas se clasificaban por la
microscopía electrónica como tipo I, tipo II, tipo III
Se han descrito dos mecanismos primarios en la patogenia de la GNMP que define
dos tipos: Depósito de inmunocomplejos que activan el complemento (“GNMP
mediada por inmunocomplejos”) y la disregulación y activación persistente de la vía
alternativa del complemento (“GNMP mediada por el complemento”). La primera
presenta depósitos formados por inmunocomplejos y componentes del
complemento; en la segunda los depósitos son de componentes del complemento
en ausencia de inmunocomplejos.
Tienen una presentación clínica similar a otras glomerulonefritis: Pueden cursar con
Síndrome nefrítico agudo, proteinuria en rango nefrótico o síndrome nefrótico,
microhematuria, hematuria macroscópica recidivante, hipertensión arterial y algún
grado de alteración de la función renal. El sedimento de orina revela hematuria con
hematíes dismórficos, cilindros hemáticos ocasionales, un grado de proteinuria
variable, y creatinina sérica normal o elevada.
La hipocomplementemia es común a ambos tipos. En la “GNMP mediada por
inmunocomplejos”el complemento se activa por la vía clásica y es típico que el C3
este normal o ligeramente disminuido y el C4 disminuido en suero. En la “GNMP
mediada por el complemento” el C3 suele estar bajo y C4 normal debido a la
activación por la vía alternativa. En nuestro caso, la paciente presenta descenso de
C3 y del C4.
La “GNMP mediada por inmunocomplejos” (o GNMP tipo I) se origina por una
antigenemia crónica o por inmunocomplejos circulantes por lo que se suele ver en
infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y gammapatías monoclonales. La
inmunofluorescencia puede sugerir la etiología subyacente. El patrón asociado a
infecciones víricas se caracteriza por depósitos granulares de IgM, C3, cadenas
ligeras kappa y lambda; la IgG puede o no estar presente; C1q es negativa. En
nuestro caso buscamos sin éxito una posible infección por virus de la hepatitis C,
dada la presencia de crioglobulinas positivas. También descartamos otras
infecciones subyacentes, enfermedades autoinmunes y gammapatías monoclonales.
Si bien es cierto que la biopsia renal de nuestra paciente presentaba depósito
mesangial y subendotelial granular segmentario de C3, kappa y lambda igual que en
el patrón característico, no había depósitos de inmunogobulinas. La microscopía
6 electrónica típica de este patrón muestra depósitos mesangiales y subendoteliales.
En asociada a crioglobulinemia puede aparecer patrón de “huella digital” asociada
con crioprecipitados que no ha sido descrita en nuestro caso.
La “GNMP mediada por complemento” (o GNMP tipo II) aparece por una
disregulación y activación persistente de la vía alternativa del complemento.
Actualmente se conoce como “glomerulopatía C3” (GC3) y se caracteriza por el
depósito exclusivo de C3 a nivel glomerular en la inmunofluorescencia (IF) sin
depósitos de inmunoglogulinas ni de otros componentes de la vía clásica del
complemento (C1q y C4). Incluye la enfermedad por depósitos densos (DDD) y la
glomerulonefritis C3 (C3GN). En ambas, la actividad de C3 convertasa está
aumentado por uno o dos mecanismos: La generación de C3 nephritic factor
(C3NeF), un autoanticuerpo que estabiliza la C3 convertasa, y la pérdida de
actividad funcional del factor H impide que éste inhiba la C3 y la C5 convertasa y el
C3b como haría en condiciones normales. Desde el punto de vista clínico pueden
cursar
con
proteinuria/síndrome
nefrótico,
síndrome
nefrítico
agudo,
microhematuria, hematuria macroscópica (a veces precedida de infecciones
respiratorias), HTA y ERC. Desde el punto de vista analítico cursan con disminución
de los niveles séricos de C3 sin otras alteraciones del complemento (C1, C2 y C4
suelen ser normales), con C3Nef positivo (el 80% de DDD y el 40% de C3GN) y
déficit o actividad disminuida del factor H.
La DDD es rara, afecta a niños y a jóvenes adultos. Cuando aparece en adultos
mayores hay que pensar en gammapatías monoclonales. Aunque se inicie en la
infancia puede no diagnosticarse hasta la vida adulta. Desde el punto de vista clínico
pueden presentar además piuria estéril, drusas en la retina y lipodistrofia parcial
adquirida. La inmunofluorescencia muestra depósitos lineales aislados de C3 en la
membrana basal glomerular. La microscopia electrónica revela depósitos lineales
electrodensos en la membrana basal glomerular que ensanchan la lámina densa. Su
pronóstico en malo.
La C3GN es causada por una excesiva activación de la vía alternativa del
complemento debido a mutaciones o a anticuerpos de las proteínas reguladoras del
complemento. Puede asociarse a gammapatías monoclonales, a actividad anti-factor
H y a mutaciones responsables de la nefropatía CFHR5. La inmunofluorescencia
muestra depósitos lineares intensos de C3 con forma de islotes en el subendotelio y
mesangio, y a veces en el subepitelio, pero los depósitos de inmunoglobulina no son
significativos. La microscopia electrónica los depósitos son subendoteliales,
mesangiales y a veces subepiteliales.
Hasta este punto parece claro que nuestra enferma presenta una glomerulonefritis
membranoproliferativa confirmada por biopsia renal. ¿Pero es una “GNMP mediada
por inmunocomplejos” o es una “GNMP mediada por complemento”?
A favor de una “GNMP mediada por inmunocomplejos” (antigua GNMP tipo I) están
la marcada hipocomplementemia C4 (que nos indica que existe una activación del
complemento por la vía clásica), el hecho de que en la inmunofluorescencia los
depósitos sean granulares (que nos indica una presencia de inmunocomplejos) y los
hallazgos de la microscopia electrónica.
A favor de una “GNMP mediada por complemento” (antigua GNMP tipo II) está la
presencia exclusiva de C3 en la inmunoflurescencia sin depósitos de
inmunoglogulinas ni de otros componentes de la vía clásica del complemento (C1q y
7 C4), lo que implicaría una activación del complemento por la vía alternativa, lo que
no es congruente con la presencia e hipocomplementemia C4.
Para complicar más el caso, tardíamente (no se habían solicitado previamente)
diagnosticamos a nuestra enferma de una crioglobulinemia Mixta tipo II.
La “Crioglobulinemia Mixta esencial “es una vasculitis idiopática causada por el
depositito de criglobulinas circulantes que contienen IgG policlonal factor reumatoide
IgM dirigido contra la IgG. El 98% se asocian a infección por VHC por lo que
tambien se llama “criglobulinemia asociada al VHC”.
Las crioglogulinas son inmunoglulinas que precipitan en frío
Hay 3 tipos de Crioglobulinemias:
• Tipo I (5-25%): Ig monoclonal aislada (habitualmente IgG o IgM). Aparece en
la Macroglobulinemia de Waldenström y en el Mieloma Múltiple
• Tipo II (40-60%): IgG policlonal + IgM/IgA monoclonal con actividad FR.
Aparece en las Infecciones víricas persistentes (VIH, VHC, Epstein-Barr),
• Tipo III (40-50%): IgG policlonal
+ IgM policlonal con actividad FR
(especificidad anti IgG). Aparece en Infección VHC, conectivopatías (LES) y
Neoplasias Linfoproliferativas
La clínica de esta enfermedad varía enormemente, incluso puede ser asintomática.
El tipo II suele cursar con síndrome constitucional y no específicos, púrpura palpable
por la vasculitis cutánea, y alteraciones sensoriales y debilidad por neuropatía
periférica. La triada clásica de Meltzer (púrpura, artralgias y debilidad) sólo se ve en
el 25-30% de los casos. El perfil epidemiológico cuadra con nuestra paciente: mujer,
mayor de 60 años, con un largo periodo hasta el diagnóstico, cursando con épocas
de remisión y exacerbación.
En cuanto a la anatomía patológica, se ve material eosinófilo en pequeños vasos
que se extienden a la íntima y producen la inflamación de la pared del vaso. En la
inmunoflorescencia y microscopía de campo claro sueles encontrar una
glomerulonefritis membranoproliferativa en el 60-80% de los casos, con proliferación
endocapilar y depósitos de CG, inmunoglobulinas y/o proteínas del complemento
subendoteliales y/o intraluminales.
Volviendo a nuestra enferma, tiene una crioglobulinemia Mixta tipo II con afectación
renal “típica” ya que tiene una glomerulonefritis membranoproliferativa.
Pero:
• No se asocia a infección por VHC ni por ningún otro virus
• No tiene clínica de crioglobulinemia, salvo la clínica renal
• No tiene datos histológicos específicos de crioglobulinemia: En el MO,
trombos intraluminares compuestos de crioglobulinas precipitadas, en la IF,
depósito difuso de IgM en las asas acpilares, en la ME, depósitos
electróndensos subendoteliales
Por tanto, se trata de un caso excepcional porque se trata de una mujer de 83 años
que presenta una Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I con depósito
exclusivo de C’3 en la inmunofluorescencia (“glomerulopatía C3”), asociada a
crioglobulinemia Mixta tipo II y en ausencia de Hepatitis C y otras enfermedades
víricas lo que sólo ocurre en menos de 2% de los casos.
8 BIBLIOGRAFÍA:
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Sethi, MD, PhD. Up to date: Literature review current through: Feb 2015
• C3 glomerulopathies: Dense deposit disease and C3 glomerulonephritis.
Authors: Tal Kopel, MD; David J Salant, MD. Up to date: Literature review
current through: Feb 2015
• Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia. Authors: Stanford L Peng,
MD, PhD; Peter H Schur, MD. Up to date: Literature review current
through: Feb 2015
• Clinical manifestations and diagnosis of the mixed cryoglobulinemia
syndrome (essential mixed cryoglobulinemia). Authors: Fernando C
Fervenza, MD, PhD; Sanjeev Sethi, MD, PhD; Robert A Kyle, MD; Steven
Flamm, MD. Up to date: Literature review current through: Feb 2015
• Glomerulopatias C3. Una nueva pespectiva en enfermedades
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9