Solicitud de Cambio para Suscriptores de Grupos

Solicitud de Cambio para Suscriptores de Grupos Pequeños
Blue Shield of California y
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Todos los cambios se deben recibir dentro de los 31 días siguientes a la fecha de entrada en vigor del cambio. Este formulario no puede
utilizarse para cambiar de médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). En ese caso, el suscriptor debe comunicarse
directamente con el plan. Encontrará el número de teléfono en el reverso de su tarjeta de identificación.
Identificación del empleado: debe completar esta sección.
N.º de identificación del suscriptor (en la tarjeta de identificación)
N.º de grupo (en la tarjeta de identificación)
Teléfono laboral (
Teléfono particular (
)
Apellido
)
Nombre
Inicial del segundo nombre
Dirección particular
N.º de apartamento
Ciudad
Estado
Nombre del empleador/grupo:
Dirección electrónica
Código postal
Cambios
c Sí
c No ¿Es un cambio o corrección de la dirección?
c Sí
c No ¿El cambio o la corrección de la dirección corresponde a un dependiente?
Si la respuesta es “Sí”, indique el nombre del dependiente y la nueva dirección: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
c Fecha de entrada en vigor solicitada: ____ / ____ / ________
c Corregir o modificar la dirección electrónica de esta manera: ___________________________________________________________________________
c C
orregir mi número de Seguro Social de esta manera: ____ ____ ____ – ____ ____ – ____ ____ ____ ____
(Se debe adjuntar una copia de la tarjeta del Seguro Social, una identificación con foto, una carta de verificación de la oficina del
Seguro Social y una declaración escrita del motivo por el cual el empleado solicita el cambio).
c Corregir o modificar el nombre de esta manera: _________________________________________________________________________________________
c Cambios o comentarios adicionales: _________________________________________________________________________________________________
c Participante de COBRA ____________________________________________________________________________________________
Circunstancia habilitante: ______________________________________________________ Fecha de la circunstancia habilitante: ____ / ____ / ________
Cambios en la cobertura del dependiente
Para agregar uno o más dependientes, complete la sección A en la próxima página
Fecha de entrada en vigor solicitada para las adiciones: ____ / ____ / ________
c Si agrega un cónyuge, indique fecha de matrimonio: ____ / ____ / ________
c Si agrega una pareja conviviente, indique la fecha de comienzo del acuerdo de convivencia en pareja: ____ / ____ / ________
c Si agrega un recién nacido, indique la fecha de nacimiento: ____ / ____ / ________
c Si obtuvo la custodia por orden judicial, indique la fecha y adjunte una copia de los documentos legales: ____ / ____ / ________
c E
n caso de adopción, indique fecha de adopción o de acogida con fines adoptivos y adjunte una copia de los documentos
legales: ____ / ____ / ________
c Inscribir/reinscribir a niño dependiente: en caso de reinscripción, indique la fecha en que el dependiente estuvo cubierto por última vez
por este plan grupal: ____ / ____ / ________
Dar de baja a uno o más dependientes
Fecha de entrada en vigor solicitada para la baja de dependientes: ____ / ____ / ________
c En caso de dar de baja a un cónyuge, indique la fecha de divorcio: ____ / ____ / ________
c En caso de dar de baja a una pareja conviviente, indique la fecha de finalización del acuerdo de convivencia en pareja: ____ / ____ / ____
c Otro ______________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: Es necesario presentar un Rechazo de Cobertura (C19927) completo para los dependientes que dan de baja su cobertura
pero que continúan reuniendo los requisitos.
Presente una copia del certificado de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés)
si se inscribe como participante de un plan de salud y/o agrega uno o más dependientes a su cobertura en un período que no sea de
inscripción abierta (OE, por sus siglas en inglés) pero valiéndose de una circunstancia habilitante.
Circunstancia habilitante: _________________________________________________________ Fecha de la circunstancia habilitante: ____ / ____ / ________
Nota: Para los niños recién nacidos, adoptados o acogidos con fines adoptivos, debe presentarse una Solicitud de Cambio para Suscriptores
completa dentro de los 31 días siguientes a la fecha del nacimiento o la adopción a fin de incorporarlos a su cobertura.
Asegúrese de enviar ambas páginas de este formulario ya que la última página contiene su firma, que es necesaria para procesar
estos cambios. La información faltante puede demorar el proceso. Las solicitudes por fax deben enviarse al (209) 367-6475.
C675-1-SP (8/11)
1 de 2
An Independent Member of the Blue Shield Association C675-1-PR-SP (9/12)
c Corregir o modificar mi fecha de nacimiento: ____ / ____ / ________ por: ____ / ____ / ________
Sección A: cambios en la inscripción y adiciones de dependientes
Transferir o agregar mi cobertura a: c
Premier PPO† _________ c Enhanced PPO*,† _________ c Base PPO *,† _________ c Shield Spectrum PPOSM *,† _________
c Simple Savings*,†_________ c HMO Premier _________ c HMO Enhanced _________ c DPPO _________
c DINO*,† _________ c DHMO _________ c Vision _________ c Life Insurance1 _________ c Otro ______ ________________
Del Grupo N.º______ __________________________ al Grupo N.º ______ __________________________ del grupo de mi empleador.
Indique el beneficio al que corresponde el cambio: plan Médico, plan Dental, plan de la Vista o Seguro de Vida. Complete esta sección si agrega o da de baja
a dependientes o si los transfiere a HMO y/o a uno o más planes dentales HMO. Proporcione la información del Médico Personal/proveedor dental si el cambio
corresponde a la cobertura HMO/DHMO.
Agregar
cM
cD
cV
c SV
Cancelar
cM
cD
cV
c SV
Personal
Agregar
cM
cD
cV
c SV
Cancelar
cM
cD
cV
c SV
Cónyuge/pareja conviviente
Agregar
cM
cD
cV
c SV
Cancelar
cM
cD
cV
c SV
Niño dependiente
Agregar
cM
cD
cV
c SV
Cancelar
cM
cD
cV
c SV
Niño dependiente
Agregar
cM
cD
cV
c SV
Cancelar
cM
cD
cV
c SV
Niño dependiente
Número de Seguro Social
Apellido
Nombre e inicial del segundo
Médico Personal de HMO
Nombre del médico: __________________________________
N.º de proveedor _____________________________________
N.º de IPA/MG (grupo médico) ________________________
Apellido
Inicial
¿Paciente actual?
c Sí c No
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
____ / ____ / ________
Proveedor dental para Dental HMO solamente
Nombre del proveedor dental:
________________________________________
N.º de proveedor dental _______________
Sexo
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
____ / ____ / ________
Proveedor dental para Dental HMO solamente
Nombre del proveedor dental:
________________________________________
N.º de proveedor dental _______________
Número de Seguro Social
Nombre e inicial del segundo
Médico Personal de HMO
Nombre del médico: __________________________________
N.º de proveedor _____________________________________
N.º de IPA/MG (grupo médico) ________________________
Apellido
Sexo
Número de Seguro Social
Médico Personal de HMO
Nombre del médico: __________________________________
N.º de proveedor _____________________________________
N.º de IPA/MG (grupo médico) ________________________
Inicial
¿Paciente actual?
c Sí c No
Sexo
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
____ / ____ / ________
Proveedor dental para Dental HMO solamente
Nombre del proveedor dental:
________________________________________
N.º de proveedor dental _______________
Número de Seguro Social
Nombre e inicial del segundo
Médico Personal de HMO
Nombre del médico: __________________________________
N.º de proveedor _____________________________________
N.º de IPA/MG (grupo médico) ________________________
Apellido
¿Paciente actual?
c Sí c No
Nombre e inicial del segundo
Apellido
Inicial
Inicial
¿Paciente actual?
c Sí c No
Sexo
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
____ / ____ / ________
Proveedor dental para Dental HMO solamente
Nombre del proveedor dental:
________________________________________
N.º de proveedor dental _______________
Número de Seguro Social
Nombre e inicial del segundo
Médico Personal de HMO
Nombre del médico: __________________________________
N.º de proveedor _____________________________________
N.º de IPA/MG (grupo médico) ________________________
Inicial
¿Paciente actual?
c Sí c No
Sexo
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
____ / ____ / ________
Proveedor dental para Dental HMO solamente
Nombre del proveedor dental:
________________________________________
N.º de proveedor dental _______________
Toda la información que he proporcionado en este formulario es exacta y está completa a mi leal saber y entender. Entiendo que este formulario, junto con
cualquier otro formulario de inscripción previo, la Evidencia de Cobertura/Certificado de Seguro y el Acuerdo de Servicios de Salud/póliza, así como todos los
avales y anexos que correspondan a estos documentos, constituyen colectivamente el acuerdo de cobertura completo.
Firma del empleado _______________________________________________________________________________________ Fecha ____ / ____ / ________
Si envía este formulario por fax, conserve este documento para su constancia.
Blue Shield of California/Blue Shield Life protegen la confidencialidad y la privacidad de su información personal y sobre la salud. La información personal y sobre
la salud incluye tanto la información médica como la información que lo identifica individualmente, como su nombre, dirección, número de teléfono y número de
Seguro Social. No revelaremos dicha información, excepto en la medida en que la ley lo permita.
* Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
† S e encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de todos los planes Premier PPO (a excepción del plan Premier PPO 20), Enhanced PPO, Base PPO, Shield Spectrum PPO, y de los
planes Simple Savings y los planes dentales Smile Solo Dentro de la Red.
1 Es posible que se le solicite el formulario denominado Evidencia de Asegurabilidad (Evidence of Insurability).
Asegúrese de enviar ambas páginas de este formulario ya que la última página contiene su firma, que es necesaria para procesar
estos cambios. La información faltante puede demorar el proceso. Las solicitudes por fax deben enviarse al (209) 367-6475.
C675-1-SP (8/11)
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