Estratificación de Riesgo Arrítmico post-Infarto

Estratificación de Riesgo
Arrítmico post-Infarto
¿Lo estamos haciendo bien?
Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Determinantes del Pronóstico tras el IAM
FUNCIÓN VENTRICULAR
EDAD y
Co-MORBILIDADES
ISQUEMIA RESIDUAL
PRONOSTICO
INESTABILIDAD
ELÉCTRICA
FACTORES DE RIESGO
ESTADO PROTROMBÓTICO
Evidencias en Cardiología 2008. Doval-Tajer
CARGA ATEROESCLERÓTICA
INFLAMACIÓN
INESTABILIDAD ELÉCTRICA
Inestabilidad Eléctrica: Sustrato y gatillo
El infarto de miocardio crea un sustrato anatómico constituido por células
miocárdicas lesionadas con propiedades electrofisiológicas anormales,
rodeadas por áreas de cicatriz y que generan zonas de conducción lenta. Sobre
dicho sustrato actúan factores desencadenantes (gatillos) y moduladores, que
favorecen la aparición y el mantenimiento de las arritmias.
INESTABILIDAD ELÉCTRICA
Desde hace mucho tiempo sabemos que…
La enfermedad coronaria (EC) es responsable del 80% de los
casos de muerte súbita (MS).
En la mayoría de los estudios, al menos el 50% de las
muertes relacionadas con Enf. Coronaria son súbitas(1).
La mayoría de los casos de MS son causados por taquicardia o
fibrilación ventricular (TV/FV).
Los pacientes que sobreviven a una MS presentan una alta tasa
de recurrencia, del 45 al 60% en los 2 años siguientes(2,3).
1. Am J Cardiol 1997; 80: 10F-19F.
2. N Engl J Med 1974; 291: 317-321.
3. Am J Cardiol 1999; 83: 68D-73D.
Si hablamos de prevención de MS…
hablamos de CDI
En prevención secundaria,
nadie duda del beneficio del CDI
En prevención primaria, casi siempre es difícil estratificar
el riesgo de los pacientes, pueden existir criterios de inclusión
discutibles, y muchas veces no logramos encuadrar
nuestro paciente en las “guías” de expertos.
Estratificación de Riesgo
Fracción de Eyección del VI
Un predictor pronóstico fundamental.
Estratificación de Riesgo post-IAM
1º Conclusión
La FEVI es un predictor pronóstico
fundamental, pero…
¿Es suficiente la FEVI para predecir
MS en sobrevivientes de IAM?
Reducción de mortalidad con CDI
Cuestiones no resueltas de la FEVI
como predictor de riesgo
1.- Confiabilidad de la medición de la FEVI (variabilidad
inter-observador e intra-observador).
2.- Varía según el método con el cual fue medida (ECO,
angiografía, RNM).
3.- No sabemos cuándo debe ser medida (previo al alta, al mes,
a los 6 meses, al año??)
4.- Puede variar con el tiempo (puede mejorar o empeorar)
5.- Existen factores moduladores: insuficiencia cardiaca, EV,
TVNS, QRS ancho, etc.
6.- FEVI 30-40% debe ser reevaluada cada 6 meses.
7.- Entre 25-35% necesita de más predictores
Estratificación de Riesgo post-IAM
2º Conclusión
La FEVI es insuficiente para
seleccionar pacientes candidatos a
CDI en prevención primaria post-IAM.
Más allá de la FEVI… de que disponemos?
Métodos diagnósticos en la estratificación
de riesgo arrítmico post-IAM
Pruebas no invasivas
ECG
Monitorización Holter
Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca
Turbulencia de la Frecuencia Cardiaca
Alternancia del Microvoltaje de la onda T
Sensibilidad Barorrefleja
Electrocardiograma con señales promediadas
Ecocardiograma
RNM
Pruebas invasivas
Estudio Electrofisiológico
Estratificación de Riesgo post-IAM
Comentarios a tener en cuenta…
La evidencia en relación a la estratificación de riesgo post-IAM
debe ser dividida en: Era pre-fibrinolítica y Era fibrinolítica
o de la cardiología intervensionista.
Los predictores de riesgo arrítmico han mostrado resultados
contradictorios respecto de su utilidad.
Individualmente presentan una sensibilidad y un valor
predictivo positivo bajo.
La combinación de alguno de ellos mejora claramente
su poder Predictivo.
Electrocardiograma: Duración del QRS
QRS ≥130 ms es un predictor independiente de Muerte Súbita
y mortalidad total a largo plazo. Por cada 10 ms de aumento en la
duración del QRS, la mortalidad
aumenta un 10%.
QRS ≥ a 130 ms se asoció al
doble de mortalidad
Aunque exista una alta tasa de falsos negativos que
limita su uso, no deja de ser un predictor importante
Electrocardiograma: Intervalo QT
Múltiples estudios evidenciaron una directa relación de las alteraciones de la
repolarización con la MS. Sin embargo existe una gran variabilidad en los
resultados de estudios del QT como predictor de MS en pacientes coronarios.
Dispersión del QT en EV
La dispersión del QT
en Extrasíst. Ventric.
demostró ser un
predictor de riesgo
independiente de
eventos arrítmcos.
Electrocardiograma: Score de escara necrótica
Identificar paciente de bajo riesgo
de terapias apropiadas del CDI.
Escara 0= 48% menos de TV/FV
Escara 0 + FEVI >25%= 73% menos de TV/FV
Electrocardiograma: Correlación con RNM con
realce tardío con gadolinium.
La RNM con RTG cuantifica la escara
miocárdica y sirve como gold standard
para mejorar los criterios ECG.
Selvester
Score
System
Core
Zona gris
Existe una correlación entre
las características de la región
peri-infarto y la inducibilidad
de arritmias ventriculares en el
EEF, y fue identificado como
un predictor de riesgo
Independiente de la FEVI
en pacientes post-IAM.
Circulation 2006;114:32-39
J Electrocardiol 2008;41:614.
J Electrocardiol 2009;138.e1-138.e8
Holter: EV y TVNS
Provee información sobre otras arritmias post-IAM (FA, bloqueos AV)
* Test básico y fácil de realizar
*Puede ser usado en pacientes con FA y ritmos de marcapasos.
*
Baja S, E, VPP, y VPN
Gran valor para determinar la VFC y la TFC
Aumenta su valor predictivo combinado con otros predictores
Tanto en la Era “pre” como “post-fibrinolítica”, varios estudios
demostraron que las EV frecuentes (>25/h) y las TVNS se asociaban
a un incremento de 2-3 veces el riesgo de MS en pacientes post-IAM.
Estudios actuales siguen demostrando que
las TVNS son predictores independientes
de MS en pacientes post-IAM,
principalmente en pacientes con FEVI>35%
Bigger et al, 1984
Kostis et al, 1987
Maggioni et al, 1993
Farrell et al, 1991
Makikallio et al, 2005
Arya et al, 2006
Goldberger et al, 2008
Liew-Chiam, 2010
Electrocardiograma de señales promediadas
Representan la actividad fragmentada,
retrasada y no homogenea producida
por grupos de células miocárdicas
viables aisladas parcialmente por
tejido conectivo.
Mejora su predicción de riesgo cuando
es usado en combinación con otros test.
Es más útil para identificar
pacientes de bajo riesgo.
Grimm et al, 1988
Hartikainen et al, 1996
Kuchar et al, 1986
Steinberg et al, 1992 Bigger et al, 1997
Bauer et al, 2005
Arya et al, 2006
Goldberger et al, 2008
Liew-Chiam, 2010
Fácil y rápido de realizar
Alto VPN
Puede ser usado en pacientes con FA
Bajo VPP
Numerosos estudios con resultado negativo,
principalmente en la Era intervencionista
Predice mejor TV que FV
No puede realizarse en pacientes con bloqueo
de rama o marcapasos.
Normal
Anormal
Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca
La variabilidad del RR permite evaluar el estado del equilibrio simpático-parasimpático
y su influencia en la modulación de la frecuencia cardiaca.
SDNN inferior a 50 ms se asocia con
incremento de 5,3 veces el riesgo
relativo de desarrollar arritmias
ventriculares malignas en presencia
de cardiopatía estructural.
La disminución de la VFC se asocia a
un aumento de la MS en pacientes
post-IAM. Este valor predictivo
es independiente de la FEVI.
La disminución del tono vagal se asocia con
una disminución de la variabilidad y aumento
de la frecuencia cardiaca.
SDNN superior a 100 ms se asocia con
un valor predictivo negativo muy elevado.
La disminución en la variabilidad del RR
predice muerte cardiaca pero con mayor
potencia, la muerte de origen arrítmico.
BMJ Books, 1a edición, 2001, pp:221-233.
Am Heart J 2000;139(1):126-33.
J Am Coll Cardiol. 2000;35: 1263–1275.
Am J Cardiol. 2002;90:24–28.
Circulation.2001;103:2072–2077.
Circulation 2004,109:990-996
Sensibilidad Barorrefleja
JACC Vol. 53, Nº 14, 2008
La SBR representa la adaptación del ciclo cardiaco
(intervalo R-R) a los cambios de la TA.
El método más utilizado es la infusión en bolo de 25-100 µg de fenilefrina, el
cual incrementa la TAS en 20 mmHg y la respuesta adaptativa normal es la
prolongación del intervalo RR en 10 ms por cada 1 mmHg de aumento de TA.
Turbulencia de la Frecuencia Cardiaca
La TFC es la respuesta fisiológica, bifásica del nodo SA a las extrasístoles ventriculares.
Consiste en una corta aceleración inicial seguida por desaceleración de la FC.
La turbulencia tiene dos parámetros, el comienzo de la turbulencia (turbulence onset), y
la pendiente o desaceleración de la turbulencia (turbulence slope).
Circulation 2003;108:1221-1226
La TFC es una herramienta potente para
la estratificación de riesgo post-IAM.
En pacientes con FEVI <30% y TFC 2
predice un casi 40%de mortalidad a 2
años. En diabéticos , >65 años,
FEVI>30%, la TFC 1 y 2 identifica
pacientes de alto riesgo.
Múltiples limitaciones: edad, FEVI,
intervalo de acoplamiento de la EV,
diabetes, ciclo sinusal en reposo,
conducción VA retrógrada, y ciertos
fármacos.
Alternancia del Microvoltaje de la Onda T
Variabilidad latido a latido de
la amplitud de la onda T. Se la
asume secundaria a dispersión
de la repolarización, y se la ha
relacionado con el incremento
de arritmias V y de MS.
La AOT puede predecir
eventos arrítmicos y MS en
pacientes post-IAM, y es
independiente de la FEVI.
MASTER study: Post-IAM y <30%
de FEVI, la AOT se asoció con un
aumento de la Mortalidad.
ABCD study demostró la utilidad de la AOT
para predecir en que pacientes serían menos
beneficiados con un CDI.
J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:705-11.
Circulation 2004;110:1885-9.
J Am Coll Cardiol 2006;47:1820-7.
J Am Coll Cardiol 2006;48:2268-74.
J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:1037-42.
J Am Coll Cardiol 2009;53:1130-7.
J Am Coll Cardiol 2009;53:471-9.
Estudio Electrofisiológico
Analizando los distintos estudios publicados
se observan resultados contradictorios.
Indicación Clase I
IAM previo, FEVI ≤40%,
y otra variable de riesgo
Arrítmico (TVNS en Holter)
Factores Modificadores
1.- Protocolo de estimulación
2.- Tiempo transcurrido desde el IAM
3.- FEVI
4.- Características del IAM
5.- Tto. trombolítico/intervencionista
6.- Arritmias en Holter
La utilización de procainamida durante
el EEF incrementa la sensibilidad para
detectar TV/FV, sin disminuir su VPP.
Dado que se trata de una prueba invasiva y con bajo VPP en la mayoría de trabajos,
no está justificada la realización de EEF para estratificación de riesgo post-IAM
sin tener en cuenta datos clínicos o el resultado de pruebas no invasivas.
Guías Latinoamericanas de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología‐ Enero 2011
Rev Esp Cardiol 2000; 53: 440-462
Am J Cardiol 2004;94:1435–1438
Ecocardiograma
Evaluar si el strain miocárdico puede predecir
arritmias ventriculares en pacientes post-IAM.
Mediante speckel tracking midieron la heterogeneidad de la contracción,
asumida secundaria a heterogeneidad de la dispersión eléctrica.
JACC: Cardiovasc Imaging 2010;3:247-56
No hubo diferencias respecto de la FEVI entre los
pacientes con arritmias y sin arritmias ventriculares
La dispersión mecánica fue más marcada en pacientes post-IAM con arritmias
recurrentes. El strain global fue un marcador de arritmias post-IAM en pacientes
con FSVI relativamente preservada. Este nuevo parámetro puede agregar información
adicional sobre la susceptibilidad de arritmias ventriculares en pacientes post-IAM.
Resonancia Nuclear Magnética
Circulation 2007;115:2006-2014.
Valoración de la heterogeneidad tisular miocárdica en
la periferia del infarto como factor predictor de MS.
La cuantificación del tejido heterogéneo en la periferia
del IAM se asoció fuertemente con la inducibilidad de
TVMS en EEF, y fue el único factor predictor en
demostrar sus asociación en forma independiente.
La heterogeneidad está presente y es cuantificable
en los infartos miocárdicos. Cuanto más extensa es la
zona heterogénea, más vulnerable será ese ventrículo
a desencadenar TVMS en EEF.
Estudio REFINE
Valoración conjunta del tono autonómico,
más el sustrato eléctrico cardíaco para
identificar pacientes con riesgo de M
después de un IAM comparando los resultados a las 2 a 4 semanas
frente a 10 a 14 semanas después del IAM.
La combinación de la TFC, la AOT anormal, asociados al deterioro de la FSVI
8 semanas después de un IAM identifica pacientes de alto riesgo de M.
J Am Coll Cardiol 2007;50:2275–84
Estudio CARISMA
1º Estudio en usar un loop recorder para evaluar incidencia de arritmias
post-IAM en pacientes con FEVI <40%.
Se identificó una alta proporción de taqui y bradiarritmias.
El BAVC paroxístico fue el único predictor independiente de mortalidad.
Valoración Eléctrica Post-IAM
Pacietes Post-IAM
Tto. médico óptimo (AAS, BB, IECA, Estatinas)
Prevención Secundaria
Prevención Primaria
Fracción de Eyección
CDI
FEVI <30%
Alternativa
Actual
AMVOT
CDI
+
CDI
SM
SM: Seguimiento Médico
FEVI 30-40%
FEVI >40%
TVNS Holter
REFINE Trial
Si
No
EEF
AMVOT / TFC
SBR/VFC
+
+
-
+
-
CDI
SM
CDI
SM
Estratificación de Riesgo post-IAM
Conclusiones
La FEVI es un factor predictor fundamental,
pero insuficiente.
La combinación de diferentes predictores mejora
la sensibilidad, especificidad, VVP, y VPN.
La presencia de QRS >130ms, TVNS, VFC, TFC, SBR,
AOT, la RNM, y el EEF son métodos complementarios
válidos para estratificar el riesgo de MS.
Estratificación de Riesgo post-IAM
Conclusiones
No nos olvidemos que el 50% de los pacientes que
hemos visto con un IAM morirán súbitamente.
Valoremos el riesgo arrítmico post-IAM.
Tenemos herramientas para intentar predecir MS.
Seleccionando mejor a los candidatos a CDI
obtendremos más beneficios de la terapia.
Estratificación de Riesgo
Arrítmico post-Infarto
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN
Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular