Washtenaw County Identification Card Application (Solicitud de

Washtenaw County Identification Card Application
(Solicitud de Tarjeta de Identificación del condado de Washtenaw)
The Washtenaw County Identification Card Program is available to residents age 14 and older.
Please print. Your application must be legible and completed in English.
El Programa de Tarjeta de Identificación del condado de Washtenaw está disponible para residentes de 14 años o más.
Por favor imprimir. Su aplicación debe ser legible y completado en Inglés.
First Name (Given Name) - Nombre (Nombre de pila)
Middle Name - Segundo nombre
Suffix - Sufijo (Jr.,
Sr., III)
Last Name (Family Name) - Apellidos (apellido de familia)
Date of Birth (MM/DD/YYYY)
- Fecha de nacimiento (MM/
DD/AAAA)
Address - Dirección
Known As (If you are known by a name other than your legal name, you may enter it here to
be printed on your ID card in addition to your legal name) - Conocido Como (Si usted es
conocido por un nombre que no sea su nombre legal, puede introducirlo aquí para ser
impreso en su tarjeta de identificación, además de su nombre legal)
Zip Code Código postal
City - Ciudad
Height (Feet-Inches) - Altura (pies Pulgadas)
Eye Color - Color de ojos
Would you like to list an emergency contact on the ID card? - ¿Quieres listar un contacto de emergencia en la tarjeta
de identificación?
No
Yes, please list: - Sí, por favor indique:
Emergency Contact Name & Address - Contacto de Emergencia Nombre y Dirección
Emergency Contact Phone Number
- Número de Emergencia Teléfono
de contacto
Do you carry a separate medical alert card and wish to indicate this on your County ID card? - ¿Llevas una tarjeta de alerta médica
independiente y desea indicarlo en su tarjeta de identificación del Condado?
No
Yes - Sí
The County Clerk’s Office shall keep confidential, to the maximum extent permitted by applicable laws, the name and other identifying information of
persons applying for and receiving County Identification Cards, but cannot guarantee privacy in all circumstances. Such information may be subject to
release if compelled by a court of competent jurisdiction or otherwise required by law.
Identity documents will be verified by the County Clerk at the time of application.
Although private businesses and entities may choose to accept the County ID Card, they are not required to do so.
County departments and any entity that receives County funds shall accept a County Identification Card as valid identification unless the County
department or entity has reasonable grounds for determining that the card is counterfeit, altered, or improperly issued to the card holder, or that the
individual presenting the card is not the individual to whom it was issued.
This section is not intended to replace any other existing requirements for issuance of other forms of identification in connection with the administration of
County benefits and services: The requirements of this section do not apply under circumstances where:
1. A federal or state statute, administration regulation or directive, or court decision requires the County or entity that receives County funds to obtain
different identification or proof residence,
2. A federal or state statute of administrative regulation or directive preempts local regulation of identification or residency requirements. Or,
3. The County or entity that receives County funds would be unable to comply with a condition imposed by a funding source, which would cause the County
or such entity to lose funds from that source.
La Oficina del Secretario del Condado mantendrá confidencial, en la medida máxima permitida por las leyes aplicables, el nombre y otros datos de
identificación de las personas que solicitan y reciben la Tarjeta de Identificación del Condado de Washtenaw, pero no puede garantizar la privacidad en
todas las circunstancias. Dicha información puede estar sujeta a liberar si obligado por un tribunal de jurisdicción competente o lo requiera la ley.
Los documentos de identidad serán verificados por el Secretario del Condado en el momento de la solicitud.
Aunque los negocios y entidades privadas pueden optar por aceptar la Tarjeta de Identificación del Condado, ellos no están obligados a hacerlo.
Departamentos del Condado y cualquier entidad que reciba fondos del Condado aceptará la Tarjeta de Identificación del Condado como identificación
válida a menos que el Departamento del Condado o entidad tiene motivos razonables para determinar que la tarjeta esta falsificado, alterado, o
inapropiadamente expedido al solicitante de la tarjeta, o que la presentación individuo la tarjeta no es la persona a quien se expidió.
Esta sección no pretende sustituir a otros requisitos existentes para la emisión de otras formas de identificación en relación con la administración de las
prestaciones y servicios del Condado: Los requisitos de esta sección no se aplican en circunstancias donde:
1. Una ley federal o estatal, la regulación de la administración o directiva o decisión judicial requiere que el Estado o entidad que recibe fondos del
condado para obtener diferentes identificación o prueba de residencia,
2. Una ley federal o estatal de regulación administrativa o directiva tiene prioridad sobre la regulación local de los requisitos de identificación o residencia.
O,
3. El Estado o entidad que recibe fondos del Condado serían incapaces de cumplir con una condición impuesta por una fuente de financiación, lo que
haría que el Estado o dicha entidad a perder los fondos de esa fuente.
CERTIFICATION
I certify under penalty of perjury that I am a resident of Washtenaw County, Michigan, meet the
requirements for a County ID, and my identity credentials, residency documents, and all statements made on this application are true and correct to the
best of my knowledge and belief. If I applied for
and received a County ID card before, I certify that the previous card has expired or been lost,
stolen or destroyed.
CERTIFICACIÓN
Certifico bajo pena de perjurio que soy residente del condado de Washtenaw, Michigan, cumplo los requisitos para una identificación del Condado, y mis
credenciales de identidad, documentos de residencia, y todas las declaraciones hechas en esta solicitud son verdaderas y correctas de acuerdo a mi
mejor conocimiento. Si antes solicité y recibí una tarjeta de identificación del Condado, certifico que la tarjeta anterior ha caducado o esta perdida, robada
o destruida.
Signature of Applicant - Firma del solicitante
Date - Fecha
FOR OFFICE USE ONLY:
Issue Date: _____________ Exp. Date: _____________
ID #: ______________ Clerk: ____________________
Citizenship Evidence
Section A: ______________________________________________________
Section A or B: __________________________________________________
Residency Doc: __________________________________________________