CRANEO Y SENOS PARANASALES

RADIOGRAFÍA SIMPLE: CRÁNEO Y SPN.
Basado en I-14
Tenemos:
•
Radiografía convencional o simple: lo más sencillo, frecuente y rápido. No es el mejor método para la
valoración de SPN, el mejor método es la TAC. Es barata, pero la información que ofrece es limitada
•
TAC: mejor método para SPN y cráneo.
•
Resonancia magnética: dependiendo de entidad puede ser muy superior a la TAC.
CRÁNEO: PROYECCIONES
•
RX LATERAL
•
RX PA
•
RX de CALDWELL (Occipitofrontal20)
•
RX de TOWNE
•
RX de HIRTZ (Base de cráneo)
•
RX
de
WATERS
(Occipitomentoniana):
la
que
se
utiliza
específicamente para SPN.
Las de todos los días van a ser la lateral, la PA y la de Waters, las demás
han venido en desuso
Las incidencias Caldwell, Townw y Hirtz han venido en desuso con el
advenimiento de la TAC y la resonancia, en lo que es valoración de oídos,
procesos mastoideos, porciones petrosas del temporal, base del cráneo,
etc.
Rx lateral:
Se descansa el área que queremos explorar, entonces por ejemplo si queremos
explorar el área parietal derecha, entonces se va a pedir que sea el lado parietal
derecho el que descanse sobre el chasis, porque al estar más cerca de la placa de
fósforo que es la que obtiene la imagen, va a haber menos artefacto, va a haber
menos distancia del recorrido y una imagen más nítida. Se incide el haz de rayos x
de forma perpendicular.
Nos va a permitir valorar el hueso frontal, hueso parietal, hueso temporal, hueso
zigomático, maxilar.
De forma general podemos ver:
-
Senos frontales.
-
La silla turca.
-
Celdillas etmoidales.
-
Senos maxilares.
-
Procesos mastoideos adecuadamente neumatizados.
-
CAE.
-
Surcos vasculares que se encuentran en el cráneo.
-
La integridad de la lámina externa e interna.
-
La densidad y el grosor del diploe craneal.
-
Hueso maxilar.
-
Rama y ángulo mandibular.
-
Permeabilidad de la orofaringe.
-
Si existe o no hipertrofia adenoidea.
Se puede obtener mucha información, es muy extensa,
más que sólo fracturas.
Los hallazgos incidentales que se generan por estudios
de imágenes son altísimos. La gran mayoría de veces no
sospechados y que pueden ser de mucho valor para el
tx oportuno o temprano de alguna entidad.
La silla turca se va a valorar también en la incidencia
lateral, básicamente se va a ver:
-
Morfología. Normal: Ovoide
-
Que no existan erosiones significativas en la
pared posterior, en el piso (el cual delimita con
el seno esfenoidal) o pared anterior.
-
Que no existan lesiones ocupantes.
-
Que
no
existan
densidades
significativas.
Además de la silla Turca, en esta incidencia se
puede valorar si hay hipertrofia de las amígdalas
faríngeas.
Cuando se quiere ver Silla Turca se especifica,
porque lo que se hace es magnificar esta zona
Rx PA:
Se le pide a la persona que descanse la frente y el dorso nasal sobre el chasis.
Y se incide también perpendicular
con el haz de rayos x.
Se puede ver:
-
Los contornos de las órbitas.
-
Los
huesos
frontales,
parietales.
-
Los arcos cigomáticos.
-
Huesos maxilares.
-
Podemos ver la posición del septo óseo nasal.
-
Parte de las alas menores del hueso esfenoides.
-
Senos frontales.
-
Celdillas etmoidales, discurren paramedial.
-
Cornetes nasales, si existe hipertrofia o
-
Ver si hay obstrucción de una de las cavidades nasales.
-
Si hay desviación del septum nasal
-
Se busca que alla simetría en todas las estructuras
Rx de Caldwell:
Es básicamente casi la misma posición a la anterior, sin
embargo se va a angular el rayo en 15°. Esto va a permitir ver
fosa posterior del cráneo, se va a poder ver también:
-
Superficie escamosa del hueso temporal.
-
CAE.
-
Porciones petrosas del hueso temporal.
-
Fosa posterior.
-
Son incidencias de difícil valoración porque hay superposición de estructuras.
-
Fosas esfenoidales, cavidades nasales
Rx de Towne:
En esta podemos ver lo que es porción
posterior de la bóveda del cráneo y foramen
magno.
El
haz
de
rayos
x
atraviesa
de
perpendicular al foramen magno.
Podemos ver también:
-
El arco posterior del atlas.
-
La punta del axis.
-
CAE.
-
Foramen magno.
-
Fosa anterior: huesos frontales.
forma
Rx de Hirtz:
Es la que se utilizaba antes para valorar base de cráneo: fosa anterior, m edia posterior y todos
los forám enes.
Obviamente no se va a valorar base de cráneo en un politrauma con esta incidencia.
Se usa en aquel paciente que viene con algún déficit neurológico de algún par craneal específico donde se
esté sospechando de alguna compresión radicular por alguno
de los forámenes. Pero de la misma manera, esto sólo si se
está en una zona muy periférico y no tenemos a la mano una
TAC. Si se está pensando en algún tumor o algo parecido, lo
primero que se debe pedir es una TAC, porque se va a poder
valorar la estructura ósea y el tejido encefálico. La radiografía
sólo permite la valoración de la parte ósea
Rx de Waters:
Lo que se hace es que se le pide a la persona que apoye
el mentón sobre la placa y que separe la frente de la
misma. El haz de rayos x incide perpendicular de atrás
hacia adelante al chasis que se encuentra en la mesa.
Al estar la cabeza angulada hacia atrás permite ver mejor
lo que son los senos frontales,
vamos a ver en la profundidad de
la
cavidad
nasal
etmoidales,
las
celdillas
los
senos
esfenoidales, y senos maxilares.
¿Qué vamos a buscar en una Rx de cráneo?
-
CONTINUIDAD E INTEGRIDAD del hueso
craneal.
-
ESTRUCTURA:
•
semiesférica.
Contenido mineral adecuado.
•
-
GROSOR:
Ausencia de condensaciones localizadas.
•
•
Tabla interna.
Ausencia de descalcificaciones o erosiones
•
Diploe:
-
FORMA Y TAMAÑO: aproximadamente
que
homogéneo.
•
Tabla externa.
sea
denso,
uniforme,
localizadas.
•
Impresiones digitales de las involuciones
regulares, no intensificadas.
En esta imagen se puede observar una enfermedad metastásica, se ve que no es homogéneo el cráneo, es
completamente irregular, heterogéneo, lleno de incontables lesiones líticas que se ven radiolúcidas, hay un
adelgazamiento franco del diploe y como un halo evanescente, que es parte de la pérdida de mineralización
ósea del cráneo.
Presencia de incontables lesiones líticas distribuidas de forma difusa. Patrón como apolillado en todo el
cráneo. Se trata de una mujer con cáncer de mama con metástasis óseas en cráneo. No todas las imágenes
radiolúcidas en el cráneo son patológicos:
•
CANALES VASCULARES: se van a ver como imágenes radiolúcidas, de
distribución
tortuosa,
serpinginosa,
que
van
a
confluir
con
una
distribución sim étrica entre un lado y el otro. No tienen ángulos
agudos , son como redondeados
Es diferente de la imagen de la DERECHA donde se ve una imagen estrellada,
con distribución más lisa, rectilínea, con ángulos
m ás agudos: es una FRACTURA
Ninguna estructura vascular va a atravesar el cráneo de
lado a lado. Es una FRACTURA, bordes lisos, son más
regulares.
o
•
•
ARTERIAS, VENAS DIPLOE, VASOS EMISARIOS: trayecto, grosor.
CONTORNO:
o
Láminas externa e interna lisas.
o
Ausencias de fracturas.
SUTURAS CRANEALES:
o
Aspecto aserrado con localizaciones anatóm icas definidias.
o
Abiertas por cierto tiempo (siempre que haya duda buscar simetría, los cierres y la
distribución siempre van a ser simétricos, y los bordes van a ser aserrados, a diferencia que
en las fracturas que los bordes son lineales), están
cerradas hasta:
!
20 años cerradas completamente todas.
!
Pasados los 10 años de vida no es habitual verlas
abiertas.
!
Sutura frontal 3 años.
Que las suturas en la imagen nunca pasen por una fractura. También
deben explorar al paciente, si hay historia de que se cayó, lo empujaron,
se golpeó, etc. Buscar donde fue el trauma, y ya ahí se busca si existe o no fractura.
•
REGIÓN INTRACRANEAL:
o
•
Calcificaciones.
BASE DE CRÁNEO:
o
Configuración Normal.
o
Anchura foramen Magnum ≈ 3.5 cm.
•
SILLA TURCA.
•
HUESOS DE LA CARA:
•
o
Pneumatización de Senos Paranasales.
o
Techo y Paredes de las Órbitas.
COLUMNA CERVICAL Y PARTES BLANDAS:
o
Posición.
o
Apófisis odontoides.
o
Ausencia de edema o cuerpos extraños.
Calcificaciones NO patológicas en el cerebro:
Son pocas, es importante que las memoricen y que sepan que están allí.
•
Glándula pineal: calcifica muy
frecuentemente
desde
temprana edad.
•
Plexos
coroideos:
•
desde
temprana edad. (antes del año)
Calcificaciones
de
la
duram adre
•
Ganglios basales.
•
Ligam ento petroclinoideo.
•
Hipófisis.
•
Cristalino.
Calcificación de la g. pineal.
Duramadre calcificada. Lig. Petroclinoideo calcificado. Cristalino calcificado.
Cuando tengan estas imágenes, pidan estudios complementarios, nunca se queden con una sola incidencia,
siempre pidan una imagen complementaria que sea perpendicular a la que ya tienen, ya que eso va a ayudar
a ubicar en el espacio de donde está esa imagen. Estas imágenes perfectamente pueden ser defectos óseos
corticales, o algo en el cuero cabelludo, etc. Entonces; AP y lateral.
Signos radiológicos de hipertensión endocraneal:
•
Agrandamiento del cráneo: en niños. Prestar atención a aquel niño que viene con macrocefalia.
Puede ser producto de una tumoración craneal, una hidrocefalia; se da básicamente porque las
estructuras no están completamente cerradas y el cráneo
puede aumentar de tamaño.
•
Ensanchamiento de las suturas. También en niños
•
Impresiones digitales: Tanto en niños como adultos. Es
cuando el cráneo no puede aumentar de tamaño porque
todas las suturas están cerradas, y la hipertensión es de muy
lenta instauración, empieza a producir esto. Se produce
producto de la pulsación normal que tiene el cerebro contra
la lámina interna y la empieza a erosionar, contorneando las
formas de las circuvoluciones. Como una plasticina que uno le
pone los dedos. En los niños esto se puede ver parecido en
una entidad denominada “craneolacunia” que era una entidad
de pérdida de la mineralización ósea del cráneo con el consecuente reblandecimiento de este); no se
presenta con los hallazgos clínicos de hipertensión endocraneana, sino que es un cráneo suave, se
puede deprimir; son cabezas deformables como huevos de tortuga.
•
Hipertensión endocraneal: hallazgos en la silla turca:
1. Aumento de la silla turca sobretodo en profundidad.
2. Erosión de las clinoides anteriores
3. Erosión de las Clinoides posteriores.
4. Depresión del suelo de la silla y prominencia del
contenido hacia el esfenoides.
5. Desmineralización,
adelgazamiento
y
falta
de
continuidad del suelo óseo de la silla turca.
Silla turca que no es normal, se encuentra agrandada , la
densidad del borde óseo se encuentra disminuido,
adelgazamiento de la pared anterior, del piso, erosión de
la clinoides anterior y posterior.
SINUSITIS:
Senos paranasales:
Son 4:
•
Maxilares.
•
Esfenoidales.
•
Frontales.
•
Etmoidales.
Los senos se presentan de la siguiente manera: al nacimiento se encuentran muy
pequeños los senos maxilares y las celdillas etmoidales; posteriormente van a
aparecer los esfenoidales y por último los frontales. (Este año dijo que el órden
específico era primero los maxilares, luego las celdillas etmoidales, luego los
esfenoidales como a los 2 años de edad y por último los frontales; sin embargo en ORL nos lo dieron dif)
SENOS FRONTALES:
• En el hueso frontal.
•
Separados
por
un
septo
fibroso que puede calcificarse,
casi nunca en línea media.
•
No están al momento del
nacimiento.
•
NO SON DETECTABLES POR
RADIOGRAFÍAS SINO HASTA
LOS 7 AÑ O S. ÚLTIM O S
•
Proyección:
CADWELL,
LATERAL, W ATERS.
SENOS MAXILARES:
• En huesos Maxilares.
•
Forma piramidal invertida.
•
•
Muy pequeños al nacimiento (3-4mm).
•
A los 15 años totalmente desarrollados.
•
Proyecciones: WATERS, CADWELL (paredes
laterales), LATERAL (post).
SENOS ESFENOIDALES:
• Hueso esfenoidal.
•
No existen al nacimiento.
•
Inician su desarrollo a los 2 años de edad.
•
Proyecciones: WATERS con boca abierta,
LATERAL, HIRTZ.
•
Se encuentran inmediatamente inferior y
anterior a la silla turca.
CELDILLAS ETMOIDALES:
• Crecen en hueso etmoidal.
•
Pequeñas antes de los 2 años de edad,
luego inician su crecimiento.
•
Proyecciones: CADWELL, LATERAL.
Hallazgos radiológicos en sinusitis:
•
Pérdida de la radiolucidez. De forma normal son negros, están ocupados solamente por aire.
•
Paredes engrosadas. Corresponde a la mucosa
•
Nivel hidroaéreo: signo típico y clínico de un proceso infeccioso agudo.
La mucosa de forma normal tapiza por completo el contorno interno de los senos, cuando existe un proceso
inflamatorio, se engrosan, entonces se ve el contorno óseo y el engrosamiento mucoso. De las imágenes
de abajo, en la primera se ve una opacificación de los senos maxilares; en la segunda se observa como un
doble contorno, que corresponde a la mucosa engrosada. En la tercera imagen se ve
Opacificación
completa del seno maxilar derecho (compárese con el izquierdo). Además, se observa pérdida de la
radiolucidez de la cavidad nasal derecha: hipertrofia de los cornetes o contenido mucoso dentro.
En las imágenes de abajo se ve en la primera la presencia de Nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho:
sinusitis aguda. En la siguiente se ve la presencia del nivel hidroaéreo en seno frontal. Siempre que se
pueda que la rx se haga de pie, para ver el nivel hidroaéreo. En la siguiente hay una opacificación del seno
maxilar derecho y algo más: un probable proceso tumoral que seguro era evidente en la clínica. (sigan el
borde que cruza como en la cavidad oral y delimitarán una masa)
.
En los SPN el estudio de elección es la TAC, porque se evalúa en ventana ósea, la resonancia magnética a
diferencia de la TAC, no tiene una adecuada definición para el tejido óseo, entonces por eso es preferible la
TAC en estos casos.
Se puede observar una desviación del tabique nasal en la izq.
Se observa en la tercera unas formaciones densas, definidas, redondeadas, que se pueden encontrar o en el
piso (1era imagen) del seno maxilar o colgando del techo (tercera imagen), esto corresponde a quistes de
retención: son contenido mucoso encapsulado por sinequias o cicatrices de un evento infeccioso antiguo.
Se puede ver pérdida de simetría entre los senos, adelgazamiento de las paredes, borde esclerótico; los
senos pueden ser amorfos, nunca van a ser simétricos, sin embargo en la última ya se sale de la normalidad:
proceso osteolítico de etiología tumoral.
Evaluación radiológica de la columna cervical:
¿Por qué es importante valorar en emergencias en el paciente politraumatizado la columna?
Porque existen lesiones que pueden producir la muerte si no se diagnostican y si no se cuidan. Pueden
producir sección, compresión medular, o compresión de raíz nerviosa.
Lesiones inestables:
•
POTENCIALMENTE PUEDEN PRODUCIR UNA LESIÓN A LA MEDULA O RAÍZ NERVIOSA
•
INESTABLES Son las que producen:
-
Compresiones de cuerpos vertebrales > 25% de su volumen.
-
Subluxación de un cuerpo sobre otro > 3 mm.
-
Angulación > 12grados.
-
Estrechamiento o ensanchamiento de los espacios discales.
-
Aumento de la distancia interespinosa.
Lesiones cervicales:
• Se ocupan al menos 2/3 proyecciones para valorar columna cervical. IDEAL LAS 3.
-
Lateral.
-
AP
-
Odontoides con boca abierta: o trans-oral.
Incidencia lateral:
• La más importante.
•
Debe ser valorada antes de movilizar cuello de
paciente.
•
TODAS LAS 7 VÉRTEBRAS CERVICALES DEBEN
VERSE Y LA PORCIÓN SUPERIOR DE T1: pedirle al paciente
que extienda lo más que pueda el cuello.
•
Si viene con collar lo que se hace es traccionar los
brazos hacia abajo cuando esta acostado, para bajar los
hombros y poder observar bien todo el cuello.
Vista AP:
• Es la vista complementaria.
•
Menos información que la lateral. Nos permite ver la
columna aérea.
•
Importante para ver el alineamiento vertical de la
columna cervical.
•
Cuerpos vertebrales.
Incidencia trans-oral:
• Sirve para ver la relación entre las masas de C1 y C2.
•
Visualización del procesos odontoides de C2 y su relación
con C1.
•
Valora integridad de apófisis odontoides, que no hayan
fracturas; ni subluxaciones atlanto-axiales.
Evaluación de la Rx Lateral:
Entonces de forma imaginaria, cuando tengan una incidencia, tracen una
línea a través del foramen magno, la línea se extiende del clivus
inferiormente y debería caer perpendicular al odontoides. Es la relación
entre el foramen magnum con la columna, LÍNEA 5.
PERMITE EXCLUIR LA DISLOCACIÓN ATLANTO-AXIAL, la cabeza está en
su lugar.
•
Se dibujan líneas en los márgenes ANTERIORES (línea 1) y
POSTERIOR (línea 2) de los cuerpos vertebrales y a través de las
ARTICULACIONES ESPINOLAMINARES (línea 3).
•
ESTAS DEBEN TENER CONTORNOS LISOS, SIN ESCALONAMIENTOS ENTRE VÉRTEBRAS.
•
LA DISTANCIA ATLANTO AXIAL NO DEBE SER > 3 m m : la distancia que se encuentra entre
la apófisis odontoides y el borde anterior del atlas. Para no hablar de luxación.
•
El ESPACIO RETRO FARÍN GEO EN EL ÁREA CERVICAL ALTA N O DEBE SER > 7 m m.
Puede perfectamente haber hematomas a nivel retrofaringeo producto de alguna lesión traumática
cervical que no haya producido fractura pero sí un hematoma.
•
Los ESPACIOS INTERVERTEBRALES deben mantenerse conservados, que no
exista un aumento significativo o un estrechamiento que se salga de la normalidad.
Cualquier ENSANCHAMIENTO, ya sea anterior o posterior debe estudiarse. En un
paciente mayor de 65 años no se puede esperar ver espacios de este tamaño, pueden
estar disminuidos por proceso esclerótico y artrósico, pero esto va a estar asociado a
irregularidad de la superficie articular, osteofitos, disminución de la densidad mineral,
y muchos más cambios que nos hacen pensar en enfermedad degenerativa, y no
traumática.
•
Las FACETAS ARTICULARES deben ser SIMÉTRICAS, SIENDO PARALELAS
UNO DE LA OTRA.
•
Los
ESPACIOS
INTERESPINOSOS
deben
ser
SIMÉTRICOS, cualquier ensanchamiento indica disrupción
del ligamento posterior.
•
Se valora la ALTURA DE CADA CUERPO VERTEBRAL, así como para
DETECCIÓN DE FRACTURA.
•
LAS 7 CERVICALES DEBEN PODER VALORARSE.
Evaluación de Rx AP:
•
Los PROCESOS ESPINOSOS deben estar en LÍNEA MEDIA y en una
LÍNEA RECTA.
•
Básicamente para valorar la alineación.
•
Ver si hay desplazamientos laterales.
Evaluación de Rx trans-oral:
•
Los aspectos mediales de las masas laterales de
c1 deben estar equidistantes del odontoides.
•
Las masas laterales de c1 y c2 deben estar
alineadas lateralmente.
•
Las masas laterales de c1 deben ser del mismo
tamaño: que no existan aplastamientos en C1.
•
Se valora el odontides por fractura.
En la imagen de la izq se puede observar como existe pérdida de continuidad entre las estructuras
posteriores del 2do cuerpo vertebral con el cuerpo vertebral. Hay discontinuidad de la apófisis
espinosa, se ve un trazo radiolúcido.
En la primera hay una angulación del cuerpo vertebral, hay una subluxación anterior, hay una anterolistesis (listesis es el desplazamiento, puede ser anterior o posterior), hay un escalonamiento o
pérdida de la línea imaginaria. Disminución del espacio, luxación anterior. Tercera imagen se ve una
imagen radiolúcida transversal que decapita prácticamente a la apófisis odontoides, producto de una
fractura a ese nivel. En la apófisis odontoides buscar que exista integridad, que los bordes sean
continuos.
Importante recordar las características de las fracturas vs. Procesos anatómicos.