Documento comunicación embarazo/lactancia/parto

DIRECCIÓN GENERAL DE RELACIONES CON LA
ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA
UNIDAD DE COORDINACIÓN DE RIESGOS LABORALES
MINISTERIO
DE JUSTICIA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE MEDIOS
PERSONALES AL SERVICIO DE LA
ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA
COMUNICACIÓN DE EMBARAZO / PARTO / LACTANCIA
A rellenar por la interesada. Enviar a la Unidad de Coordinación de Riesgos Laborales.
C/ San Bernardo 21, Madrid 28015 (Despacho 228) prl.ajus@mjusticia.es
Embarazo: Indicar mes de embarazo
Parto reciente: Indicar fecha
Lactancia:
Nombre y apellidos de la trabajadora:
DNI:
Edad:
Especialidad/Categoría profesional:
Centro de trabajo:
Teléfono:
Breve descripción de las tareas realizadas habitualmente:
EÑALAR LO QUE PROCEDA
1. ¿Utiliza productos químicos?
SÍ
NO
Indicar productos químicos:
2. ¿Está en contacto con productos biológicos (sangre, heces, orina…)?
SÍ
NO
Indicar productos biológicos:
3. ¿Está expuesta a radiaciones ionizantes (fuentes radiactivas…)?
SÍ
NO
4. ¿Realiza trabajo nocturno?
SÍ
NO
5. ¿Realiza manejo manual de cargas?
SÍ
NO
¿Realiza traslado de objetos?
SÍ
NO
¿Realiza levantamiento regular de peso?
SÍ
NO
6. ¿Está expuesta a otros riesgos? Indicar cuales:
SÍ
NO
Fdo:
______________, a _______, de _____________ de 20____