Tratamiento minimamente invasivo del hallux

“TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE
INVASIVO DEL HALLUX VALGUS
AL
LE
N
D
E
TÉCNICA DE BÖSCH”
IN
ST
IT
U
TO
SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
SANATORIO ALLENDE CÓRDOBA - ARGENTINA
Autores: Drs. Lucas D Marangoni, Gustavo Gonzales.
1
Introducción
El hallux valgus es una deformidad de la primera articulación metatarso-falángica,
más frecuente en las mujeres 1.
Se describieron numerosos procedimientos quirúrgicos para su tratamiento. La
difusión de técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del hallux valgus
observada en los últimos años, está sustentada por publicaciones recientes que han
mostrado resultados satisfactorios con esta técnica, que se basa en principios biológicos
y en reducir la agresión a los tejidos 2. La aplicación de estos conceptos en el hallux
E
valgus ha sido cuestionada en el pasado, probablemente por falta de validación
N
D
científica 2.
Las principales ventajas de esta técnica percutánea son: menor morbilidad,
AL
LE
reducción del tiempo quirúrgico e internación, la posibilidad de realizarla en forma
bilateral, disminuir el número de complicaciones,
tobillo-pie) y el apoyo precoz.
anestesia regional (bloqueo de
Objetivos: Analizar resultados radiográficos y clínicos obtenidos mediante osteotomía
TO
distal extraarticular del primer metatarsiano, con técnica percutánea.
U
Material y Métodos
IT
Desde marzo 2006 hasta marzo 2007 se evaluaron 24 pacientes (23 mujeres, un
ST
hombre), 29 hallux valgus, tratados en forma quirúrgica con técnica mínimamente
invasiva. Cinco casos bilaterales, de los cuáles dos fueron resueltos en el mismo acto
IN
quirúrgico, dos con un intervalo de 6 meses y uno de una semana. En los casos
bilaterales aconsejamos realizar cirugía en 2 tiempos, comenzando por el pie más
doloroso, ya que disminuye el tiempo de internación (anestesia local vs raquídea) y
aumenta el confort post operatorio. Preferimos esperar una semana o hasta la
consolidación de la osteotomía, para realizar el segundo tiempo quirúrgico.
La edad promedió 49 años (rango 19 a 70). Se valoró el motivo de consulta
(deformidad, dolor, estética) y la asociación con otras deformidades digitales. Dos
contraindicaciones para este procedimiento fueron el hallux rigidus y pacientes con
procesos inflamatorios (artritis reumatoidea, gota), con rigidez articular y osteofitos
periarticulares, ya que no pueden ser tratados exitosamente por este procedimiento
percutáneo 1.
2
Evaluación clínica
Previo al tratamiento se utilizó escala analógica del dolor 0 a 10, siendo 0 sin dolor y
10 dolor máximo (tabla I) y tablas propuestas por la Sociedad
Americana de
Ortopedistas de Pie y Tobillo (AOFAS) 3. Este sistema provee un score de 0 a 100
puntos y considera parámetros subjetivos y objetivos como dolor (score máximo 40
puntos), capacidad funcional, (score máximo 45 puntos) y alineación del hallux (score
máximo 15 puntos). Además se evaluaron movilidad y estabilidad de la articulación
metatarso-falángica e interfalángica, presencia de callosidades y grado de satisfacción
AL
LE
U
Evaluación Radiológica
Pacientes
uno
dos
seis
doce
tres
TO
Tabla I
Escala analógica del
dolor
Grado 4
Grado 5
Grado 7
Grado 8
Grado 10
N
D
E
de cada paciente.
Se realizaron radiografías de pie, con apoyo, frente y perfil en el pre-operatorio, en la
IT
1º semana post-quirúrgico, 4ta semana, dos meses, tres meses, seis meses y al año. Se
ST
midieron los ángulos 1º intermetatarsiano, el ángulo del hallux valgus (metatarsofalángico) y el ángulo de la articulación metatarso-falángica distal. Se tuvo en cuenta la
IN
posición de los sesamoideos grados de 0 a 4,3-4-5 la posición de la cabeza en relación a
la diáfisis del 1º metatarsiano, en el plano sagital, posición neutra, dorsal o plantar y el
grado de desplazamiento de la cabeza en relación al diámetro de la diáfisis.
Análisis Estadístico
Se realizó la comparación entre los valores angulares medios pre y postoperatorio.
Ángulo intermetatarsiano, metatarso falángico (ángulo del hallux) y ángulo articular
(metatarsofalánfico). Todas las variables analizadas tuvieron distribución normal. Para
3
la comparación entre las variables cuantitativas se utilizó el test de Student apareado y
para la variable categórica el test de Wilcoxon. Se consideró significativo un p<0,05.
Técnica quirúrgica 6-7
Se colocó al paciente en decúbito supino, con anestesia regional de pie (bloqueo de
nervios peroneo profundo, superficial, safeno interno y tibial posterior). En los 2 casos
bilaterales, que se resolvieron en el mismo acto quirúrgico, se utilizó anestesia raquídea.
Venda de Smarch suprasindesmal. Se realizó una incisión de 2 mm en la cara medial
del hallux, 5 mm plantar con respecto al borde proximal de la uña. Luego se realizó una
E
segunda incisión medial a nivel del cuello metatarsiano, equidistante del extremo dorsal
N
D
y plantar del 1º metatarsiano. Se introdujo en la primera incisión una clavija de
Kirschner de 2 mm, en forma retrógrada y extraperióstica procurando amarrar con
AL
LE
firmeza la clavija al borde medial de la cabeza metatarsiana. La clavija puede transcurrir
más dorsalmente si se desea trasladar la cabeza plantarmente, y a la inversa. A
continuación se colocó un pequeño elevador perióstico en la incisión proximal,
TO
decolando el periostio hacia dorsal y plantar.
Osteotomía: Se realizó en la región subcapital bajo control radioscópico utilizando una
U
micro sierra oscilante con hoja adaptable de 8mm. Primero se perforó la cortical medial
IT
y luego la lateral, manteniendo la dirección de la osteotomía que debe ser perpendicular
ST
a la diáfisis metatarsiana en el plano sagital. En el plano frontal se puede variar la
inclinación medio lateral para acortar o alargar de acuerdo con lo planificado. Una vez
finalizada se controló por radioscopía la movilidad de la cabeza metatarsiana.
IN
Se colocó en la incisión proximal un sonda acanalada curva que se introdujo en el
canal medular del fragmento proximal. Luego se avanzó la clavija de Kirschner hasta
que se situó en la concavidad de la sonda. La corrección se obtuvo al palanquear la
sonda y permitir que la clavija progrese y se introduzca retrógradamente en la diáfisis
metatarsiana, desplazando así la cabeza lateralmente. Se completó la introducción de la
clavija con golpes suaves de martillo hasta la base, sosteniendo el hallux en posición.
Este paso se controló por radioscopia y se debe constatar que haya contacto entre la
cortical medial de la cabeza metatarsiana y la cortical lateral de la diáfisis. Se retiró la
sonda y se cortó el alambre dejando 1 cm. en el exterior.
4
Se liberó la piel de los planos más profundos y luego se suturó con poligactina 910
(Vicryl rapide 4.0 Johnson & Johnson). En todos los pacientes se realizó una liberación
del aductor del hallux, que debe ser posterior a todo el procedimiento, ya que de lo
contrario no permitiría corregir la inclinación del fragmento distal.
El vendaje se realizó procurando sobre corregir e inclinando el hallux en varo. Se
colocó un zapato específico para el post quirúrgico de hallux valgus, con suela de goma
rígida, que otorgó apoyo plantígrado, con sistema de abrojo velcro, permitiendo
aumentar o disminuir el tamaño del vendaje de acuerdo al edema residual post
operatorio, este calzado se utilizó durante 6-8 semanas, luego se indicó el calzado
E
habitual y si el dolor y edema lo permitían se autorizó el uso de taco de 4 cm. Se
N
D
permite el apoyo al día siguiente de la operación. El procedimiento se realizó en forma
ambulatoria.
interdigital durante 4 semanas más.
AL
LE
La clavija de Kirschner se retiró a la cuarta semana y se colocó separador de silicona
TO
Resultados
El seguimiento promedio fue de 11 meses (rango 6 a 15 meses), en todos los
pacientes el motivo de consulta fue el dolor: en la cabeza del primer metatarsiano, en el
U
bunion al ejercer presión sobre el mismo y dificultad para usar calzados (botas, tacos
ST
que al dolor.
IT
altos). Siete decidieron el tratamiento quirúrgico debido a su deformidad (estética) más
Las deformidades digitales asociadas fueron: dedo en martillo (nueve), que fueron
IN
tratados con artrodesis percutánea y juanetillo de sastre (uno), que no necesitó
tratamiento.
Diecisiete pacientes (veintiun pies, 72%) estaban sin dolor al final del seguimiento,
seis pacientes (siete pies, 25%) tuvieron dolor ocasional leve, un paciente (un pie, 3%)
presentó dolor moderado y no hubo pacientes con dolor severo, constante (Tabla II).
5
Tabla II AOFAS
Scores de dolor al
final del
seguimiento
Sin dolor
Leve, ocasional
Moderado
Severo, Constante
Score
(Pts.)
40
30
20
0
Nro. De pies (%)
29
21 (72%)
7 (25%)
1(3%)
0
Nro. De
Pacientes
17
6
1
0
E
El escore máximo para la alineación del hallux es 15 pts., en la tabla propuesta por
N
D
la AOFAS e indica excelente o buena alineación del hallux. En esta serie 15 pies (52%)
con buena alineación, 14 (48%) leve pérdida de la alineación asintomática y ningún
AL
LE
paciente presentó recurrencia de hallux valgus (Ver tabla III).
Tabla III AOFA
TO
Alineación del
Hallux al final del
seguimiento
score
(puntos)
Nro. de
Pacientes
15 (52%)
14
8
14 (48%)
10
0
0
0
15
IN
ST
IT
Excelente/Buena
Leve pda. de la
alineación
asintomática
Mala alineación
sintomática
Nro. (%) de
pies
U
Alineación
La función del hallux fue evaluada teniendo en cuenta
limitación
para
realizar
actividades,
calzado,
movilidad
6 aspectos diferentes:
de
la
articulación
metatarsofalángica, movilidad interfalángica, estabilidad articular y callosidades (Tabla
IV).
En todos los pacientes se utilizó anestesia regional bloqueo de (tobillo-pie), excepto
en los 2 casos bilaterales, que se resolvieron en el mismo acto quirúrgico, en los cuales
se realizó anestesia raquídea. El tiempo quirúrgico promedio fué 26 minutos (rango 20 a
6
45). Todos los pacientes fueron dados de alta el mismo día de la cirugía, con un
promedio de 4 horas de internación (rango 3 a 8).
Tabla IV AOFAS
Escore para la capacidad funcional al
final del seguimiento
Nro. (%)
de pies Nro. De
N=29
Pacientes
23 (79%)
7
5 (17%)
3
N
D
4
0
20
E
10
1 (4%)
0
1
0
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
Capacidad Funcional
Limitación para actividades
Ninguna
Sin limitación en la actividad diaria,
limitación para actividades recreacionales
Limitación en la actividad diaria y
actividades recreacionales
Limitación severa de las actividades
Calzado
Normal
Confortable y/o plantillas
Ortopédico
Movilidad de la articulación metatarso
falángica
>75º
30º-74º
<30º
Movilidad interfalángica
Normal
< de 10º
Estabilidad articular
Estable
Inestable
Callosidades
Ninguna o asintomática
Sintomáticas
Score
Puntaje
Las
mediciones
angulares
radiográficas
10
5
0
27 (93%)
2 (7%)
0
22
2
0
10
5
0
11 (38%)
17 (58%)
1 (4%)
10
13
1
5
0
29 (100%)
0
24
0
5
0
28 (96%)
1 (4%)
23
1
5
0
25 (86%)
4 (14%)
21
3
(Tabla
V)
fueron:
1º
ángulo
intermetatarsiano al final del seguimiento promedio 9,2º±2,1º y el ángulo del hallux
valgus, promedio14,6º±5,6º, el ángulo articular disminuyó de 12,3º a 8,3º y la posición
de los sesamoideos de 2 a 1. Se realizó la comparación entre los valores medios pre y
postoperatorio observándose diferencias estadísticamente significativas en todas las
7
variables analizadas. Se observó una disminución significativa en los ángulos post
operatorios (Tabla VI).
El desplazamiento a dorsal de la cabeza del hallux fué
observada en 6 pies (21%), posición neutra 16 pies (55%) y plantar en 7 pies (24%).
En todos los pacientes realizamos liberación del aductor del hallux. Veintitrés
pacientes estuvieron satisfechos con los resultados.
No encontramos casos de hallux varus a pesar de la hipercorrección que buscamos en
el post operatorio inmediato, tampoco recidivas. Si observamos pérdida en la reducción
N
D
E
de unos 5º promedio (rango 2º a 10º) en 23 pies (79%).
TABLA V AOFAS
ST
IT
U
TO
AL
LE
SCORES TOTALES AL FINAL DEL SEGUIMIENTO
Promedio y Desvío Estándar
DOLOR (0-40 pts.)
36,7± 5,7
CAPACIDAD FUNCIONAL
37,8± 5,4
Limitación de la Actividad
9,4± 1,5
Calzado
9,6± 1,4
Movilidad Metacarpofalángica
6,9± 2,9
Movilidad Interfalángica
5± 0,0
Estabilidad Articular
4,8± 1,0
Callosidades
4,4± 1,7
ALINEACIÓN
12,1± 3,5
TOTAL
83,7± 11,7
IN
Complicaciones
Dos pacientes presentaron celulitis en el sitio de entrada de la clavija de Kirschner,
que debieron ser retiradas a las 3 semanas post quirúrgicas, sin pérdida significativa de
la reducción, fueron tratadas con antibiótico por vía oral con buena respuesta. Un
paciente con pseudoartrosis hipertrófica un año de seguimiento, sin limitación en la
actividad diaria, dolor leve ocasional. Otro paciente en el control inmediato presentó el
kirschner fuera del canal medular, se mantuvo durante las cuatro semanas sin observar
pérdida en la reducción. Tres presentaron dolor en la zona de entrada de la clavija,
exacerbado al realizar presión en dicha zona, permaneció durante 2 meses posterior al
retiro de la clavija.
8
Tabla VI AOFAS
Mediciones angulares radiográficas
Postop*
Corrección*
Discusión
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,007
E
16,1º±3,2º 9,2º±2,1º
6º (3-8)*
31,7º±8,0º 14,6º±5,6º 18º (10-24)*
12,3º±5,7º 8,3º±4,1º
4º (2-6)*
2 (1 – 2)* 1 (0 – 2)*
P
N
D
Ángulo intermetatarsiano (IMT)
Ángulo metatarsofalángico (MTF)
Ángulo articular metatarso distal
Posición de sesamoideos
*mediana (percentil 25 th- 75 th)
Preop*
AL
LE
La osteotomía percutánea para el tratamiento del hallux valgus, es una técnica
confiable que permite lograr una buena corrección angular, comparables a técnicas
abiertas, con un escaso tiempo quirúrgico y morbilidad
1-15
. La escasa agresión a los
tejidos blandos genera un post operatorio más confortable y permite la deambulación
rápida con pocas complicaciones locales. La tasa de infección profunda usando esta
6-17-21
TO
técnica es de 0% al 3,5%
. En esta serie no encontramos infecciones profundas,
creemos que esta baja incidencia es debido a una técnica mínimamente invasiva, con un
U
monitoreo semanal post quirúrgico las primeras cuatro semanas, que nos permite tener
IT
un control exhaustivo de fundamental importancia para detectar en forma precoz
ST
cualquier proceso infeccioso asociado.
La rigidéz de la articulación metatarso falángica es una de las complicaciones más
temidas en la cirugía del hallux valgus
1-10-11
. La osteotomía percutánea distal del
IN
primer metatarsiano, es de carácter extraarticular por ende genera menos fibrosis que las
técnicas abiertas, otorgando una movilidad adecuada en el posoperatorio. La reducción
de la movilidad está a menudo asociada a procesos de artritis degenerativa previa a la
cirugía o a la falta de comienzo precoz de la rehabilitación. La clavija de kirschner debe
permanecer durante 4 semanas, lo que aumenta el riesgo de rigidéz post operatoria. En
este estudio encontramos un caso de rigidéz post operatoria. Creemos que se debió a la
falta de comienzo de rehabilitación y apoyo precoz. Aunque la mayoría de los pacientes
presenta el mismo grado de movilidad que en el preoperatorio, todos los pacientes
deberían estar informados que esta cirugía puede generar pérdida de la movilidad de la
primera articulación metatarso-falángica.
9
Tres pacientes presentaron dolor en la zona de entrada de la clavija, que permaneció
durante 2 meses posterior al retiro de la clavija, y un caso de seudoartrosis hipertrófica
al año de seguimiento.
La fijación se obtiene con una clavija de kirschner y no requiere osteosíntesis
adicionales. Esto implica menor costo y mayor aceptación por parte de los pacientes.
Las limitaciones de este estudio comparados a otros en la literatura son el período de
seguimiento y el tamaño de la muestra.
La difusión de técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del hallux valgus
1-6-7
. Esto coincide con nuestros
N
D
mostrado resultados satisfactorios con esta técnica
E
observada en los últimos años está sustentada por publicaciones recientes que han
resultados.
Bösch y cols.6 comenzaron a realizar esta técnica en 1984. En el año 2000 publicaron
AL
LE
una serie de 114 pacientes con seguimiento a largo plazo, que evidenció una corrección
satisfactoria de los ángulos intermetatarsianos y metatarsofalángicos. No observaron
casos de hallux varus, seudoartrosis ni necrosis de la cabeza metatarsiana.
Magnan y cols.1 publicaron un estudio de 118 pacientes, con un seguimiento
TO
promedio de 36 meses, con resultados clínicos satisfactorios y con baja tasa de
recurrencia (2%). La corrección angular obtenida por los autores fué de 5.1º para el
Conclusión
ST
IT
U
ángulo intermetatarsiano, y de 17,8º para el metatarsofalángico.
Los resultados de este estudio indican que la osteotomía subcapital percutánea distal
IN
del primer metatarsiano con técnica percutánea y estabilización con clavija de kirschner,
bajo control radioscópico es un efectivo y confiable método de tratamiento para el
hallux valgus. Los resultados parecen ser comparables con aquellos obtenidos con
técnicas convencionales abiertas, con la ventaja de ser un procedimiento mínimamente
invasivo, con un corto tiempo quirúrgico, bajo riesgo de complicaciones, rápida
recuperación, apoyo precoz y la posibilidad de realizar la cirugía con bloqueo anestésico
de tobillo y pie.
10
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