Tumores neuroendocrinos y del estroma gastrointestinal asociados a neurofibromatosis tipo 1 : a propósito de un caso excepcional. Complejo asistencial Universitario de Salamanca O.J.Blanco. O.Bengoechea. L.Muñoz-Bellvis. S.Fraile. XXVI Congreso Nacional de la SEAP-DEAIP. Club de patología digestiva. CASO CLÍNICO • Mujer de 51 años. • AP: Enfermedad de von Recklinghausen (NF1) Hipotiroidismo en tratamiento. Familiares: Hijo: NF1 y astrocitoma cerebral. Padre: Ca colon, Madre: Ca mama. IQ: Histerectomía + DA: Tumor borderline de ovario. • EA: Control G/O: Asintomática, con hallazgo incidental en TAC de imagen nodular en papila duodenal con dilatación de VBI y EH. • EF: Sin hallazgos. Sin alteraciones analíticas. TAC Imagen nodular de alta atenuación, mide 12 mm. GASTROSCOPIA Tumoración en la papila ECOENDOSCOPIA • Tumoración papilar delimitada hasta la submucosa. • AP:DUODENO: TUMOR NEUROENDOCRINO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA • Gastroduodenopancreatectomía cefálica. • Lesión en yeyuno ( a 20 cm del ángulo de Treitz). Sinaptofisina Somatostatina WHO Classification of NE neoplasms of the digestive system (2010). G 1.Indice de mitosis < 2/10 HPF Indice Ki-67: 0-2% G 2.Indice de mitosis: 2-20/10 HPF Indice Ki-67: 3-20% G 3.Indice de mitosis >20/10 HPF Indice Ki-67 >20% Ki-67 (MIB-1) AMPOLLA DE VATER TUMOR NEUROENDOCRINO GRADO 1. TUMOR NEUROENDOCRINO, GRADO1. TAMAÑO.- 1,4 cm. MITOSIS.- 1/10 HPF. INDICE DE PROLIFERACION (Ki-67) < 2%. INFILTRA MUCOSA Y SUBMUCOSA DUODENAL. SIN INVASION LINFOVASCULAR. SOMATOSTATINA + 15 GANGLIOS REGIONALES SIN TUMOR. SOMATOSTATINA Ki-67: 3-4% PAPILA MENOR TUMOR NEUROENDOCRINO, GRADO 2. TAMAÑO.- 0,6 cm. MITOSIS.- 1/10 HPF. INDICE DE PROLIFERACION (Ki-67).- 3-4%. INFILTRA MUCOSA Y SUBMUCOSA DUODENAL. SOMATOSTATINA + CD117 (c-Kit) INTESTINO DELGADO TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST). GRUPO PRONOSTICO 1 TAMAÑO.- 0,4 cm. MITOSIS.- 0/50 HPF. INMUNOFENOTIPO.- CD117 (c-Kit) +, CD34 + RIESGO DE PROGRESION: NULO / MUY BAJO. 2 tumores NE (somatostatina +) Neurofibromatosis Tipo 1 1 GIST en intestino Friedrich Daniel Von Recklinghausen (Westfalia 1833 – Estrasburgo 1910) Alumno en: Bonn, Würzburg y Berlín. Patólogo (Berlín; Rudolph Virchow) Profesor en: Königsberg, Würzburg y Estrasburgo. En 1881, en una Lección Magistral en honor de Rudolph Virchow, expone la descripción de la Neurofibromatosis clásica. NEUROFIBROMATOSIS TIPO I •NF1: ENF AUTOSOMICA DOMINANTE •INCIDENCIA: 1 EN 3000 nacimientos •CAUSA: Mutación Gen NF1 (Supresor tumoral) (C 17) NEUROFIBROMINA NEUROFIBROMAS NÓDULOS DE LISCH MANCHAS CAFÉ CON LECHE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NF1 (Consenso de 1988) - Seis o más manchas “café au lait” ( >0,5 cm en niños o > 1,5 cm en adultos). - Dos o más neurofibromas, cutáneos o subcutáneos, o un neurofibroma plexiforme - Pecas axilares o inguinales. - Glioma de la vía óptica. - Dos o más nódulos de Lisch. - Un pariente de primer grado con NF1. - Displasia ósea (displasia del ala del esfenoides, arqueamiento de huesos largos, o seudoartrosis). Necesarios dos o más criterios para el diagnóstico de NF1. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 5-25%. Generalmente tardías. Intervención quirúrgica en el 2,5%. NEOPLASIAS NEUROGÉNICAS VERDADERAS Neurofibroma solitario. Neurofibroma plexiforme o difuso. Intestino delgado/retroperitoneo/colon. Schwannoma gástrico (?). Neurofibromatosis mucosa/submucosa difusa. Ganglioneuromatosis. Paraganglioma gangliocítico. Tumor de vaina nerviosa periférica maligno (muy raro) LESIONES DE CÉLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Tumor del estroma gastrointestinal (múltiple). 25% de NF1. 6% duodeno, 4% yeyuno-íleon, 0,06% estómago. Generalmente benignos. KIT/PDGFRA wild type. “GIST tumorlets” incidentales minúsculos (generalmente no gástrico). Hiperplasia de células intersticiales de Cajal multifocal o difusa. Alteraciones de la motilidad relacionadas con las células de Cajal. TUMORES NEUROENDOCRINOS Somatostatinoma periampular. 43% asociados a NF1 (6% de los pancreáticos). Síndrome de somatostatina raro. Metástasis en 25-30%. Tumores carcinoides en cualquier localización. Insulinoma y gastrinoma (raros). OTRAS LESIONES Adenocarcinoma. Vasculopatía. TUMORES NEUROENDOCRINOS + GIST Neurofibromatosis tipo 1 MEN 1y 2 Tríada de Carney Síndrome de Carney-Striatakis Enfermedad de von Hippel-Lindau TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Enucleación de tumor: Insulinomas o no funcionantes pequeños. Tumores < de 2 cm (< riesgo MTX) • Citorreducción: (posible 5-15%): Si se reseca el 90% de tumor visible. Disminuye síntomas. • CIRUGÍA RADICAL: DPC + LA radicales. Elección en pacientes con tumores > 2cm: alto riesgo de MTX Ampullary somatostatinomas and jejunal gastrointestinal stromal tumor in a patient with Von Recklinghausen’s disease. Rossella Bettini, Massimo Falconi, Stefano Crippa, Paola Capelli, Letizia Boninsegna, Paolo Pederzoli. World J Gastroenterol 2007 May 21; 13(19): 2761-2763. Gastrointestinal manifestations of neurofibromatosis type 1 (Recklinghausen’s disease): clinicopathological spectrum with pathogenetic considerations Abbas Agaimy, Nikolaos Vassos, Roland S Croner. Int J Clin Exp Pathol 2012;5(9): 852-862. Gastrointestinal Stromal Tumors in Patients With Neurofibromatosis 1 A Clinicopathologic and Molecular Genetic Study of 45 Cases. Markku Miettinen, MD, John F. Fetsch, MD, Leslie H. Sobin, MD, and Jerzy Lasota, MD. Am J Surg Pathol 2006;(30):90– 96. Periampullary and Duodenal Neoplasms in Neurofibromatosis Type 1: Two Cases and an Updated 20-Year Review of the Literature Yielding 76 Cases. Daniel Relles & Jennie Baek & Agnieszka Witkiewicz & Charles J. Yeo. J Gastrointest Surg 2010 (14):1052–1061. The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options. K.E. Oberg. Clinical Oncology 2012 (24): 282-293.