ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2010;20(1):17–22 www.elsevier.es/enfermeriaclinica ORIGINAL Perfil de los adolescentes con retraimiento social ingresados en una Unidad de Hospitalización Parcial de Salud Mental Jordi Torralbas-Ortega, Eloisa Arias-Núñez, Joaquim Puntı́-Vidal, Marı́a Carmen Naranjo-Dı́az y Jezabel Palomino-Escrivá Hospital de Dı́a de Adolescentes, Centro de Salud Mental, Corporació Sanita ria del Parc Taulı́, Sabadell, Barcelona, España Recibido el 15 de mayo de 2009; aceptado el 3 de enero de 2010 PALABRAS CLAVE Retraimiento social; Trastorno Mental; Adolescencia; Hospitalización parcial Resumen Objetivo: Analizar las caracterı́sticas generales de los adolescentes ingresados en la unidad de hospitalización parcial que cumplan los criterios de retraimiento social, con la finalidad de establecer un plan de trabajo especı́fico hacia los adolescentes en el dispositivo con los recursos existentes. Método: En este estudio observacional descriptivo retrospectivo, se recopilaron los datos de los adolescentes con retraimiento social ingresados en la unidad durante todo el año 2008, analizándose las variables personales, orientación diagnóstica al alta, valoración del cociente intelectual y de la escala de evaluación de las habilidades de comunicación e interacción y absentismo escolar. Resultados: De los 76 adolescentes ingresados en la unidad, un total de 33 chicos con retraimiento social fueron incluidos en el presente estudio (43%), presentando una edad media de 15 años, distribución equitativa entre sexos y con estancia en el dispositivo 33 dı́as superior que en la población general estudiada. Todos los casos estudiados no superaban los 50 puntos en la escala escala de evaluación de las habilidades de comunicación e interacción. Conclusiones: El presente estudio nos ha permitido cuantificar el fenómeno y algunas de sus caracterı́sticas, en una muestra de adolescentes ingresados en la unidad, con la finalidad de elaborar un programa terapéutico interdisciplinar que nos permita abordar el retraimiento social con perspectiva integral y de forma más eficaz. & 2009 Elsevier España, S.L Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: hdatauli@live.com (J. Torralbas-Ortega). 1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2010.01.001 ARTICLE IN PRESS 18 J. Torralbas-Ortega et al KEYWORDS MeSH: Social Withdrawal; Mental Disorders; Adolescence; Day Care Profile of adolescents with social withdrawal admitted to a partial hospitalization unit of Mental Health Abstract Objective: To analyse the general characteristics of teenagers admitted to the Day Care Unit who fulfilled the criteria of social withdrawal, in order to implement a specific action plan within the existing resources for adolescents. Method: In this retrospective descriptive observational study, data were collected from withdrawal adolescent teenagers admitted to the unit over the year 2008. The data analysed were personal variables, diagnostic assessmnet on discharge, IQ assessment and Scale for Assessment of Communication and Interaction Skills and truancy. Results: Of the 76 adolescents admitted to the unit, a total of 33 teenagers with social isolation were included in this study (43%). They had an average age of 15 years, an equal distribution between sexes and with a stay in the Unit 33 days longer than the general population studied. The average intellectual quotient of the social isolation group did not exceed the lower zone of the Weschler Scale (o80), and they scored below 50 points in the Scale for Assessment of Communication and Interaction Skills. Conclusions: The present research has enabled us to quantify the withdrawal phenomenon and some of its characteristics in a sample of adolescents admitted to the unit, in order to develop an interdisciplinary treatment program that allows us to address social withdrawal using a more holistic and effective approach. & 2009 Elsevier España, S.L All rights reserved. Qué se conoce Bien estudiadas han sido las repercusiones del retraimiento social en diversas etapas de la vida. Al mismo tiempo, la relación entre retraimiento social y enfermedad mental ha sido establecida en innumerables ocasiones. Qué aporta Este estudio aporta la visión general de los adolescentes con retraimiento social y enfermedad mental y las posibles variables que pueden influir en su desarrollo y mantenimiento, para establecer una lı́nea de investigación que valore la eficacia del tratamiento interdisciplinar. Introducción En 1986 la North American Nursing Diagnosis Association1 (NANDA) incluyó en su taxonomı́a el diagnóstico enfermero: Deterioro de la interacción social. En su definición se agrupan todos los intercambios sociales inefectivos, ya fueran por defecto o exceso. Cuatro años antes, el mismo año de la fundación de esta asociación, se habı́a validado el diagnóstico de Aislamiento social definido como una extrema soledad experimentada por el individuo como impuesta por los demás. El término de )retraimiento social* con el que se inicia el presente artı́culo quisiera englobar ambos conceptos enfermeros para integrarlos en una misma realidad: la pobreza de las relaciones interpersonales de algunos jóvenes con trastornos mentales. Pero la definición de retraimiento social va más allá del insuficiente intercambio social: comprende la limitación de la actividad relacional del individuo y la restricción en la participación grupal y comunitaria. En este sentido, ya Cooley sugirió que la interacción entre iguales contribuı́a de manera significativa a la socialización de los chicos/as2, y Piaget expuso que tanto las situaciones de conflicto entre pares como las oportunidades de negociación social ayudaban a los chicos a la adquisición y desarrollo de habilidades sociales y al desarrollo del denominado juicio moral3. Múltiples autores describen que el aislamiento o retraimiento social constituye uno de los principales sı́ntomas de diversos trastornos psiquiátricos (trastornos psicóticos, del espectro autista, del estado de ánimo, adaptativos, etc.)4–6, ası́ como puede ser un factor de riesgo y vulnerabilidad para algunos trastornos mentales7–9. El retraimiento social puede ser considerado una caracterı́stica idiosincrásica que afecta no solo a la calidad de las relaciones sociales, sino también a la reputación y consideración personal que se tiene del sujeto en su comunidad, pudiendo conllevar al rechazo o la exclusión social10,11. Se ha encontrado apoyo empı́rico del papel que desempeñan las interacciones con iguales o su ausencia en el desarrollo de conductas sociales y emocionales adaptadas o desadaptadas, respectivamente, ası́ como para el funcionamiento cognitivo-social del individuo10,12. En este sentido, el retraimiento social es más un sı́ntoma asociado a diversos trastornos mentales y del comportamiento infantil, tales como, el autismo, los ARTICLE IN PRESS Perfil de los adolescentes con retraimiento social trastornos de ansiedad, la depresión mayor, los trastornos de la personalidad y la esquizofrenia, que no un sı́ndrome especı́fico13. La persona con enfermedad mental, pues, es más vulnerable a experimentar y sufrir este complejo rasgo conductual, ya sea por temor a estas interrelaciones, por empobrecimiento de su capacidad para relacionarse o por la ausencia de interacciones sociales secundaria al estigma asociado a la patologı́a mental, más aún en la adolescencia, momento en que se prepara al individuo para la integración en el mundo del adulto. Para ello, el adolescente debe adquirir unas habilidades que serán las que le ayudarán a desenvolverse de forma autónoma en su vida diaria, dejando atrás la dependencia hacia sus cuidadores. El joven inicia entonces la búsqueda de una identidad personal y social; empieza a considerarse diferente a los demás y se construye como una unidad propia, y esto lo hace a través del grupo de iguales, con los que se identifica y se diferencia de los adultos14. El grupo es, en este momento, la institución socializadora por excelencia, ya que a partir de estas experiencias de aprendizaje social se forjarán las futuras relaciones. Es por esta razón, que para que se produzca una evolución óptima en el desarrollo social y de la autonomı́a son cruciales las relaciones positivas con los compañeros15. Las habilidades de interrelación se adquieren mediante una combinación del proceso del desarrollo y aprendizaje: el sujeto en su interacción con el entorno personal va adquiriendo un comportamiento social que se muestra posteriormente en sus intercambios sociales. Las habilidades de interacción social se aprenden: por experiencia directa, por observación de otras conductas, por aprendizaje verbal o instruccional, o por retroalimentación interpersonal16. La enfermera, dentro del equipo interdisciplinar que da atención y cuidado al adolescente, identifica las caracterı́sticas definitorias de este rasgo conductual, valorando las posibles causas de la inhibición social y la capacidad del adolescente para adaptarse a su entorno y a sus cambios. Es necesario que la enfermera contribuya en la intervención terapéutica del adolescente, con la finalidad de motivar la participación, facilitar el cambio en la implicación del paciente en las actividades habituales de sus pares, y modelando un ambiente terapéutico que favorezca la comunicación y la relación interpersonal. En este estudio los autores han pretendido establecer una visión holı́stica e interdisciplinar del retraimiento social, cuyo objetivo es analizar las caracterı́sticas generales de los adolescentes ingresados en la unidad de hospitalización parcial que cumplan los criterios de retraimiento social, con la finalidad de establecer un plan de trabajo especı́fico hacia los adolescentes en el dispositivo con los recursos existentes. Método En este estudio observacional descriptivo retrospectivo, se analizaron los datos de todos los usuarios ingresados en el Hospital de dı́a de adolescentes de Salud Mental de la Corporació Sanita ria Parc Taulı́ de Sabadell (Barcelona), durante todo el año 2008. Para ello se consultaron las bases de datos existentes en el dispositivo relativas a los planes de cuidados de enfermerı́a, el programa terapéutico 19 individualizado, las altas consignadas por los psiquiatras y/o psicólogo de hospital de dı́a, y el registro de terapia ocupacional. Se tomaron como referencia básica las variables de estudio de los planes terapéuticos que requerı́an de intervención sobre el empobrecimiento de sus relaciones sociales. En la Unidad de Hospitalización parcial de adolescentes se realiza el Plan Terapéutico Individualizado (PTI) en el que se administran los problemas detectados por los distintos profesionales del equipo interdisciplinar, el objetivo conjunto a conseguir y las intervenciones a realizar por cada profesional implicado. El PTI es revisado semanalmente con la finalidad de evaluar las metas del ingreso en el dispositivo, valorando la perspectiva interprofesional del problema planteado y su abordaje conjunto. Se establecieron ası́ la revisión de 76 registros de pacientes ingresados durante el periodo de estudio, de los que se seleccionaron los datos de aquellos que cumplı́an los criterios de inclusión: empobrecimiento de la interacción social, pobre o nula implicación social, restricción en la participación social y edad comprendida entre los 10 y 18 años. De todos los adolescentes ingresados en la unidad se recopilaron el tiempo de estancia en la unidad, como la diferencia de dı́as entre la fecha de ingreso y alta, su edad cronológica en años, género y orientación diagnóstica al alta (consignada por el psiquiatra responsable). De cada uno de los usuarios de la unidad que cumplı́an los criterios de inclusión, se recogieron además los siguientes datos: escala de evaluación de las habilidades de comunicación e interacción (ACIS)17 al ingreso (ACIS de Forsyth et al [1999]), existencia o no de absentismo escolar (ausencia no justificada y reiterada del centro escolar por parte del adolescente) anterior al inicio de su estancia en el dispositivo y valoración de la administración de las escalas de inteligencia de Wechsler: WISC-IV (1999, para niños de 6 a 16 años)18 o WAIS-III (2005, para adultos a partir de los 16 años)19, validadas ambas para población española. Las escalas de inteligencia WISC-IV y WAIS-III, ofrecen una estimación del cociente intelectual del evaluado (M ¼ 100; SD ¼ 15), ası́ como resultados parciales, también en forma de cociente, para 4 factores cognitivos básicos relativamente independientes entre sı́ (comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento), siendo el CIT una buena estimación de la capacidad intelectual global del sujeto. Ambas escalas cuentan con unas adecuadas garantı́as psicométricas, en cuanto a su fiabilidad y validez. La ACIS es una escala validada en población adolescente, de evaluación observacional que obtiene datos acerca de la habilidad que muestra el adolescente al comunicarse e interactuar con otros, durante el desempeño de una tarea y dentro de un grupo social al cual pertenece. Los ı́tems que se evalúan representan 3 dominios de comunicación e interacción: fı́sico, intercambio de información y relaciones. Cada habilidad es graduada de acuerdo a una escala tipo likert que va desde el desempeño competente que apoya la continuidad de la acción social (puntuación 4), a un déficit severo que provoca el quiebre de la interacción grupal (puntuación 1). La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones directas obtenidas en los 20 ı́tems que integran la escala. El rango de puntuación puede oscilar ARTICLE IN PRESS 20 de una puntuación mı́nima de 20 puntos (déficit severo) a una puntuación máxima de 80 (desempeño competente). Se realizó estudio descriptivo de las variables, mediante el programa estadı́stico SPSS 17.0, expresando los resultados de las variables cuantitativas en forma de media y desviación estándar, y las variables categóricas expresadas en forma de frecuencia y porcentajes. Se utilizaron los test de Mann-Whitney para comparar variables continuas y el de la w2 para comparar porcentajes, considerando significativa una po0,05. El trabajo se realizó con la aprobación del comité de ética e investigación clı́nica del hospital, siguiendo las consideraciones éticas referentes a la confidencialidad de datos. Resultados Se recopilaron los datos de un total de 91 ingresos realizados en la unidad de hospitalización parcial, correspondientes a 76 pacientes, de los que 35 cumplieron criterios para ser incluidos en el estudio. Dos pacientes fueron excluidos por falta de datos en nuestros registros, debido a que renunciaron de manera casi inmediata al ingreso en la unidad de hospitalización, que tiene carácter voluntario. Un total de 33 pacientes fueron introducidos en el presente estudio, suponiendo un 43,4% de los adolescentes que permanecieron ingresados en la unidad de hospitalización parcial de salud mental durante el año 2008. La distribución entre sexos fue casi equitativa, sin diferencias considerables entre ambos, siendo un 54,5% masculina (18 casos de los pacientes estudiados), frente a los 15 sujetos femeninos que participaron en el estudio. La edad media de los adolescentes con retraimiento social fue de 15,2 años (DE ¼ 2,18), idéntica a la media que se obtuvo para el grupo general de adolescentes ingresados en la unidad. Sı́ se observaron diferencias significativas en la duración de la estancia en el dispositivo, mostrando un valor superior en los chicos con retraimiento social que requirieron una media de 75 dı́as de ingreso, frente a las 44 jornadas del grupo general de pacientes (p ¼ 0,038). La puntuación máxima obtenida por los sujetos de estudio en la administración inicial de la escala ACIS fue de 50 puntos (siendo el rango de puntuación de esta escala entre 20 y 100 puntos), con una media de 42 y DE ¼ 4,87. La administración de las escalas de inteligencia de Weschler las realizó el psicólogo clı́nico de la unidad, empleando el WISC-IV o el WAIS-III, dependiendo de la edad del paciente, obteniéndose el resultado en forma de cociente intelectual total (CIT) en ambos casos. De todos los pacientes estudiados, a un 65% se le administró la escala de inteligencia WISC-IV o WAIS-III según su edad, no evaluándose el CI para el total de la muestra, puesto que en la actividad asistencial de la unidad no existı́a un protocolo de revisión sistemática de desarrollo cognitivo en toda la población objeto de estudio. La media del CIT para los casos evaluados fue de 81,2 (DE ¼ 16,1), pero el 50% de los usuarios estudiados no superaba la zona inferior (CITr80) de la distribución normal. No se encontró relación estadı́sticamente significativa entre los valores observados de la ACIS y los valores obtenidos de CIT en los diferentes casos. J. Torralbas-Ortega et al Tabla 1 Distribución de casos para los principales grupos diagnósticos y porcentaje sobre el total de adolescentes ingresados en la unidad Grupo diagnóstico n % PGD (%) Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos del estado de ánimo Trastornos del espectro autista Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de la conducta alimentaria Trastornos adaptativos Trastornos de ansiedad TDAH 10 30,3 66 5 15,1 42 5 15,1 83 3 9,1 100 3 9,1 25 3 9,1 33 3 9,1 60 1 3,1 11 Porcentaje de casos con retraimiento social sobre el total de adolescentes del grupo diagnóstico ingresados en la unidad durante el periodo de estudio. El 85% de los adolescentes con retraimiento social estudiados presentaron absentismo escolar de larga evolución, debido a sus dificultades de afrontamiento académico e interpersonal. Principalmente los pacientes con retraimiento social correspondieron a los grupos diagnósticos de: esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo y trastornos del espectro autista. En la tabla 1 se observa la distribución de casos para los principales grupos diagnósticos en los adolescentes con retraimiento social. Discusión La inclusión de casos en el presente estudio se realizó teniendo en cuenta que los adolescentes presentaban una serie de caracterı́sticas que dificultaban sus relaciones interpersonales, caracterı́sticas que se recogieron en la entrevista clı́nica y que se evidenciaron en la observación sistemática de la conducta de interacción social durante su estancia en el dispositivo. De hecho, algunos de ellos ingresaron en la unidad de hospitalización parcial para poder mejorar su modo de relacionarse con el medio o para incrementar sus habilidades de interacción social con iguales y en su vida diaria, como uno de los objetivos terapéuticos de su estancia en el dispositivo. Una de las limitaciones del presente estudio estribó en la inexistencia de un protocolo de trabajo especı́fico de retraimiento social en el momento de realización del estudio, dificultando este hecho la recopilación de datos caracterı́sticos de la muestra escogida, datos que se debı́an obtener de los distintos registros existentes en la unidad, con la consiguiente pérdida de información. Casi la mitad de los jóvenes que requirieron ingreso en la unidad de hospitalización parcial acusaban cierto retraimiento social, siendo en algunos casos extremo por la inexistencia de cualquier conducta social dirigida a establecer algún tipo de interacción. Esta cifra nos parece altamente preocupante debido a las repercusiones que el ARTICLE IN PRESS Perfil de los adolescentes con retraimiento social retraimiento social puede tener en el desarrollo adolescente y en la evolución de la patologı́a de base. Estos datos, ası́ mismo, son coherentes con la literatura publicada, pues el retraimiento social es junto a la conducta agresiva una de las manifestaciones conductuales más frecuentes en la presentación de los trastornos psicopatológicos de inicio infantil10,20,21. En nuestro estudio, consideramos que ACIS, aplicada por el profesional competente, ha sido una buena y rápida herramienta para la evaluación conductual del retraimiento social en adolescentes. Si bien, su administración requiere cierto entrenamiento, es de fácil cumplimentación y claramente conductual en la exposición de los ı́tems, al tiempo que no requiere de una colaboración implı́cita de los usuarios, por lo que es una herramienta altamente recomendable para la evaluación de la interacción social. En el estudio actual, la ACIS nos mostró un punto de inflexión situado en los 50 puntos, puntuación que podrı́a ser determinante para hablar de retraimiento social en los adolescentes. Por debajo de este punto podrı́amos establecer que las dificultades de interacción social son de especial relevancia y, por tanto, un objetivo terapéutico a cubrir. En el momento del estudio, la ACIS se administró únicamente a los adolescentes en que se observaban ciertas dificultades en la interacción social, por lo que no hemos podido comparar sus datos con los de otros adolescentes que no presentaban esta peculiar inhibición social. No se observaron diferencias significativas en el retraimiento social por sexos, edades o grupos diagnósticos, siendo uniforme su presentación en los diferentes grupos establecidos. Estos datos son consistentes con la literatura publicada, pues a diferencia de lo que ocurre con la conducta agresiva, para la que sı́ que existe una mayor prevalencia en el sexo masculino, no se encuentran hallazgos estadı́sticamente significativos en la incidencia por sexo, en el caso del retraimiento social. Tampoco ası́ para la edad y grupos diagnósticos, pues el retraimiento social es un rasgo conductual inespecı́fico que se puede presentar en múltiples diagnósticos y desde los primeros años de vida10,22,23. Sı́ se observa un aumento significativo de la estancia media en los casos que el retraimiento social está presente, representando un mayor gasto sanitario y mayor requerimiento de aportación profesional para el cumplimiento de los objetivos terapéuticos en la unidad de hospitalización parcial. El establecimiento de un programa de intervención interdisciplinar especı́fico podrı́a determinar una disminución en la estancia media, con la consecución de los objetivos establecidos en un menor plazo de tiempo. Uno de los objetivos primordiales en cualquier ingreso hospitalario de adolescentes en dispositivos de salud mental debe ser la reintroducción escolar o laboral y el reinicio de las actividades habituales propias del desarrollo evolutivo alcanzado, lo antes posible. El porcentaje de absentismo que se objetiva en los jóvenes con retraimiento social de nuestra muestra, hace pensar que debe ser éste uno de los objetivos prioritarios de la base terapéutica, y es tarea de los profesionales encargados de su rehabilitación, junto con el apoyo y soporte de los cuidadores principales, establecer lı́neas de trabajo que faciliten ésta finalidad principal. Los datos proporcionados nos han facilitado la mejor compresión del problema y de la necesidad del 21 establecimiento de un programa de intervención interdisciplinar especı́fico para el tratamiento del retraimiento social en las unidades de hospitalización parcial. Dentro de la intervención interdisciplinar propuesta, parcialmente explicitada en otros estudios anteriores centrados en la infancia24,25, se ha establecido un plan de trabajo grupal e individual que incluye sesiones psicoterapéuticas coordinadas por el psicólogo o la enfermera en que se trabajan las habilidades sociales, la resolución de problemas y la mejora de la autoestima, al igual que una serie de sesiones dirigidas por la terapeuta ocupacional a partir de grupos de trabajo donde se promueve la participación y cooperación de los integrantes, proporcionando un espacio en el que los adolescentes, a través de actividades seleccionadas y adaptadas, tienen la oportunidad de tener experiencias de aprendizaje social al interactuar con iguales y poder practicar habilidades de comunicación e interacción. Evidentemente, el tratamiento integral del retraimiento social en adolescentes, va más allá de la terapéutica farmacológica asociada a la patologı́a mental, precisando una intervención interdisciplinar que posibilite el aprendizaje de habilidades de socialización, comunicación e interacción, que faciliten la más rápida y eficiente reinserción en su medio habitual con la finalidad de evitar la exclusión social de los adolescentes con enfermedad mental. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. North American Nursing Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y Clasificación. 2005–2006. Madrid: Elsevier; 2006. 2. Cooley CH. Human Nature and the Social Order. New York: Scribner; 1902. 3. Piaget J. The Moral Judgment of the Child. Glencol, IL: Free Press; 1932. 4. Obiols JE. Manual de psicopatologı́a general. Madrid: Biblioteca Nueva; 2008. 5. Gourzis P, Katrivanou A, Beratis S. 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