COMENTARIOS CLÍNICOS Manejo de la rectorragia de origen incierto

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COMENTARIOS CLÍNICOS
Manejo de la rectorragia de origen incierto
A. Ríos, J. M. Rodríguez y P. Parrilla
Servicio de Cirugía General y Digestivo I. Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
El Palmar. Murcia.
La rectorragia es un motivo de consulta muy
frecuente tanto a nivel hospitalario como en
Atención Primaria. Su principal problema es que
está constituida por un grupo muy heterogéneo
de enfermos y es difícil realizar un diagnóstico
correcto. La prueba diagnóstica principal es la
colonoscopia, y en casos severos la arteriografía.
Cuando estas exploraciones no dan el diagnóstico
se debe sospechar una patología de intestino
delgado. En la mayoría de los casos la rectorragia
cede espontáneamente o se controla con medidas
conservadoras, y el tratamiento posterior va a
depender de la etiología que originó el sangrado.
El gran problema se plantea en el 0,5%-4% de las
rectorragias que no ceden e inestabilizan al
paciente, requiriendo cirugía de urgencias por la
hemorragia.
Management of rectorrhagia having uncertain origin
Rectorrhagia is a very frequent reason for hospital
and Primary Health Care medical visits. Its main
problem is that it is made up of a very
heterogeneous group of patients and a correct
diagnosis is difficult to make. The main diagnostic
test is the colonoscopy, and in severe cases, the
arteriography. When these examinations do not
provide the diagnosis, small intestine disease
should be suspected. In most of the cases,
rectorrhagia abates spontaneously or is controlled
with conservative measures, and the subsequent
treatment with depend on the etiology that caused
the bleeding. The great problem arises in 0.5%-4%
of rectorrhagies that do not abate and unstabilize
the patient, emergency surgery due to the bleeding
being requiered.
Ríos A, Rodríguez JM, Parrilla P. Manejo de la rectorragia de origen incierto. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):54-7.
Introducción
El principal problema de este artículo es definir bien de
qué estamos hablando. Generalmente cuando indicamos que existe una hemorragia de origen oculto o una
anemia crónica secundaria a pérdidas sanguíneas digestivas nos referimos a un sangrado generalmente
crónico y que no suele manifestarse con rectorragia, sino como sangre oculta en heces, anemia o, a lo sumo,
hematoquecia. Sin embargo, el hecho de hablar de
«rectorragia» ya nos indica que el sangrado es más importante y, por tanto, no pasa desapercibido como
sangre oculta en heces, etc., o que es muy bajo, generalmente a nivel anal. Además, por el hecho de ser un
sangrado más importante, y sobre todo muy alarmante para el paciente, su manejo inicial suele producirse
en urgencias y no en una consulta programada.
veces es leve y su causa intrascendente, aunque en
ocasiones puede ser severa y constituir un problema
diagnóstico-terapéutico difícil de resolver 1. Ante un
paciente con rectorragia lo prioritario es estabilizar y
establecer las medidas de soporte vital. Posteriormente se comenzará con la orientación etiológica,
siendo importante una historia y exploración clínica
dirigida y completa (tabla 1) 2. Así, es muy importanTABLA 1
Lesiones frecuentemente encontradas
en la evaluación de una rectorragia
Lesión
Enfermedad diverticular
Ectasia vascular colónica
Colitis
Manejo diagnóstico
La rectorragia representa el principal motivo de consulta en las Unidades de Coloproctología y en Atención Primaria, e incluye a un grupo muy heterogéneo
de enfermos 1. Afortunadamente la mayoría de las
Neoplasia colónica
Causas anorrectales
Origen gastrointestinal
alto
Correspondencia: A Ríos Zambudio.
Avenida de la Libertad, 208.
30007 Casillas. Murcia.
Correo electrónico: ARZRIOS@teleline.es
Intestino delgado
Aceptado para su publicación el 11 de octubre de 2005.
54
Rev Clin Esp. 2006;206(1):54-7
Frecuencia
Comentarios
17%-40% 80% cede espontáneamente
2%-30% Sangrado más frecuente
del colon derecho
9%-21% Con frecuencia es diarrea
sanguinolenta y se asocia dolor
abdominal
11%-14% Generalmente es un sangrado
no grave y con abundante
mucosidad
4%-10% La evaluación anorrectal
es fundamental
0%-11% Un aspirado por sonda
nasogástrica negativo
no lo excluye
2%-9%
Sospecharlo cuando la exploración
clínica, la gastroscopia y la
colonoscopia sean negativas
para localizar el sangrado
00
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RÍOS A, ET AL. MANEJO DE LA RECTORRAGIA DE ORIGEN INCIERTO
TABLA 2
Resultados de la endoscopia según
la cronología de su realización*
te la detección de clínica asociada que nos haga sospechar la etiología y la toma de medicación antiagregante o anticoagulante que favorezca el sangrado.
Por otro lado, la evaluación debe ser adecuada a la
edad, de tal forma que en un joven es más frecuente
la patología anal y el divertículo de Meckel, mientras
que en los ancianos es más frecuente la patología colónica 2. Sin embargo, se debe ser cauteloso al atribuir una pérdida hemática a una lesión si no se confirma el sangrado, pues no es rara la duplicidad de
diagnóstico. En este sentido, en nuestra experiencia,
casi el 50% de los pacientes con hemorragia digestiva baja (HDB) severa tienen patología hemorroidal,
pero sólo en el 3% se confirmó como etiología. Lo
mismo pasa con la diverticulosis y la angiodisplasia
colónica, que son muy frecuentes en la población y
pueden coincidir con una etiología diferente de sangrado.
Por otro lado, la evolución de la hemorragia es la que
va a marcar la actitud diagnóstica, de tal forma que si
la hemorragia persiste, y sobre todo si es severa, el
tiempo para el diagnóstico es corto. La mayoría de
protocolos incluyen la colonoscopia como técnica
diagnóstica estándar 2,3. Sin embargo, se discute si realizarlo durante el proceso de sangrado agudo, quizás
por los pocos estudios disponibles y con resultados
dispares como para ser generalizados 4,5. La tendencia
actual es realizarla en el proceso agudo y de forma
precoz, con lo que se describen unos índices diagnósticos en manos expertas entre el 69%-80% 2,6,7, datos
que se confirman en nuestra experiencia 8 (tabla 2).
No obstante, la colonoscopia precoz es difícil técnicamente, las lesiones pueden pasar desapercibidas, requiere endoscopistas experimentados, tiene mayor
riesgo de complicaciones, etc. Sin embargo, el principal problema de su realización diferida es que al ce-
Sangrado activo
Sangrado reciente
No localiza sangrado
Urgente
(n = 47)
(primeras
48 horas)
Semidiferida
(n = 58)
(3-5 días)
Diferida
(n = 55)
(> 5 días)
+20 (43%)
13 (28%)
14 (29%)
13 (22%)
+29 (50%)
16 (28%)
–1 (2%)
20 (36%)
+34 (62%)
* Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia.
p < 0,0001.
der la hemorragia, aunque el colon esté bien preparado, es más difícil localizar el punto de sangrado e
incluso puede ser imperceptible, sobre todo si tenemos pluripatología potencialmente sangrante (divertículos, hemorroides, etc.) y ninguna de ellas con signos de sangrado (tabla 2). En los casos de mala
preparación del colon, o no poder llegar hasta el ciego, se aconseja repetir posteriormente la exploración. Por último, recordar que si la etiología encontrada lo permite, una de las ventajas de la endoscopia
precoz es la posibilidad de tratamiento endoscópico
(electrocoagulación, etc.).
Si el paciente presenta una HDB grave y la endoscopia no puede ser realizada o no es concluyente, la arteriografía es la mejor técnica diagnóstica (fig. 1), con
un índice diagnóstico que oscila entre el 40% y el 86%,
y con baja morbilidad (2%-4%) 6. Este hecho se debe
al gran desarrollo técnico en la radiología intervencionista en los últimos años, tanto en el material utilizado (catéteres flexibles, etc.) como en las partículas de
embolización, lo que está generalizando su utilización
diagnóstico-terapéutica en determinadas patologías 9.
Hemorragia digestiva baja aguda
Evaluación inicial y resucitación
Fig. 1. Algoritmo general
para el manejo de la hemorragia digestiva baja. *Si cede la hemorragia masiva y
se estabiliza pasa a la evaluación de la columna de la
derecha como una hemorragia estable.
00
Descartar hemorragia
digestiva alta
(sonda nasogástrica)
Cotinúa hemorragia masiva*
(paciente inestable
hemodinámicamente)
Hemorragia cesa o disminuye
(paciente estable
hemodinámicamente)
Arteriografía mesentérica
Colonoscopia/enteroscopia
Identificado sitio
sangrado
No identificado sitio
sangrado
Identificado sitio
sangrado
No identificado sitio
sangrado
Embolización o
cirugía urgente
Cirugía con
enteroscopia/
colonoscopia
intraoperatoria
Tratamiento
según etiología
Gammagrafía
Cápsula
endoscópica
Otros
Rev Clin Esp. 2006;206(1):54-7
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RÍOS A, ET AL. MANEJO DE LA RECTORRAGIA DE ORIGEN INCIERTO
Así, puede utilizarse como terapia (embolización), sobre todo en pacientes con alto riesgo quirúrgico 6,9,10.
El resto de exploraciones diagnósticas tienen un valor
limitado en el momento agudo.
Cuando la exploración anorrectal es normal se descarta un posible origen alto y la colonoscopia es normal 6, debemos valorar una etiología originada en el
intestino delgado. En esta situación otras exploraciones, generalmente secundarias, adquieren mayor relevancia. La gammagrafía con hematíes marcados
con 99Tc es útil si por edad existe sospecha de divertículo de Meckel, pues la sensibilidad y especificidad en
esta patología es del 85% y 95%, respectivamente 11.
La exploración con bario del intestino delgado tiene
una utilidad más limitada, pues no muestra lesiones,
vasculares o mucosas pequeñas. Otras técnicas diagnósticas como la combinación del examen con bario
con tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal
o resonancia magnética nuclear (RMN), la RMN angiográfica, etc., están obteniendo resultados prometedores, pero aún falta experiencia con ellas.
En los últimos años, con el desarrollo de los aparatos
de hasta 200-250 cm, la enteroscopia representa un
avance en la exploración del intestino delgado, permitiendo la visualización de su luz, la toma de biopsia
y, según el caso, el tratamiento 12, aunque raramente
visualiza todo el intestino delgado. Sin embargo, los
resultados mostrados en los diferentes estudios son
muy dispares 12, en parte porque la longitud del intestino delgado examinado difiere dependiendo del tipo
de enteroscopio y de que se haga sólo vía superior o
superior-inferior, puesto que las indicaciones varían
según el estudio y ciertas patologías son juzgadas de
forma diferente dependiendo del autor; las poblaciones a estudio pueden diferir de un centro a otro y la
experiencia de los distintos centros varía. Además es
un procedimiento poco confortable para el paciente y
las complicaciones aparecen en mayor proporción
que en la endoscopia digestiva alta.
Una reciente innovación técnica en el campo del
diagnóstico gastrointestinal es la cápsula endoscópica 13, la cual es propagada por peristalsis a través del
tracto gastrointestinal sin necesidad de ayuda externa.
Diversos estudios van mostrando su utilidad clínica y
tolerabilidad en diferentes indicaciones, sobre todo
para valoración del intestino delgado y de hemorragias digestivas ocultas, con un índice diagnóstico superior al 75% 13, si bien son precisos más estudios para
confirmar su utilidad. Esta exploración no está exenta
de complicaciones. Así, hasta en un 5% la cápsula es
retenida o provoca obstrucción, precisando cirugía
sobre el 1%. Entre sus limitaciones están el tránsito
intestinal lento, en el cual la cápsula termina su filmación antes de llegar al ciego, la dificultad para determinar el sitio exacto de la anormalidad, la no posibilidad
de realizar biopsias, el problema de la visualización
clara debido a los fluidos intestinales, una larga visión
de vídeo (que puede superar las 2 horas) y el alto coste económico que supone. Actualmente parece ser
superior a la enteroscopia en el diagnóstico del sangrado gastrointestinal con endoscopia digestiva alta y
baja normal.
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Manejo terapéutico
En la mayoría de los casos la rectorragia cede espontáneamente o se controla con medidas conservadoras. En ellos el tratamiento posterior va a depender de
la etiología que originó el sangrado. Así, si es un tumor el tratamiento será quirúrgico, si es una enfermedad inflamatoria intestinal será médico, etc. En
aquellos pacientes en los que no hemos encontrado
ninguna etiología, los cuales suponen un porcentaje
que puede oscilar entre el 5%-20%, no se aconseja
ningún tratamiento posterior, pues no tenemos una
patología que tratar.
El gran problema se plantea en el 0,5%-4% de las
rectorragias que no ceden e inestabilizan al paciente,
requiriendo cirugía de urgencias por la hemorragia 6.
En estos pacientes se presentan dos problemas, ambos derivados de realizar un diagnóstico etiológico en
un paciente crítico. El primero es elegir el abordaje
adecuado 14, de ahí la importancia de una exploración
anal meticulosa para no realizar una laparotomía ante un proceso anorrectal. Cuando el abordaje es abdominal y se carece de un diagnóstico debe revisarse
meticulosamente el colon para localizar el foco sangrante. Si no se localiza la lesión lo más consensuado
es llevar a cabo una colectomía subtotal, ya que no
deben realizarse colectomías segmentarias a ciegas
debido al alto riesgo de resangrado (30%-75%). Sin
embargo, antes de realizar una colectomía subtotal
siempre debe descartarse mediante una exploración
intraoperatoria meticulosa la patología del intestino
delgado 15, pues ésta no va a solucionar el problema y
sí va a añadir morbimortalidad. La endoscopia intraoperatoria puede complementar el examen etiológico
si persisten dudas o se sospecha más de una lesión 15.
En los casos donde se localiza el foco sangrante lo indicado es hacer una resección intestinal local. En el
resto de casos (rectorragias leves-moderadas) la cirugía se indicará de forma electiva sólo si la etiología del
sangrado (carcinoma, etc.) lo requiere.
En los casos de rectorragia severa se ha intentado determinar clínicamente cuál va a ser «cataclísmica» y
cual autolimitada, dada su importancia diagnóstico-terapéutica 3. En nuestra experiencia 16 son factores predictivos de cirugía urgente la presencia de inestabilidad hemodinámica a la llegada a urgencias y la edad
menor de 80 años. Strate et al 5 también indican que
la inestabilidad hemodinámica es un factor predictivo
fundamental, y añaden la toma de ácido acetilsalicílico. Velayos et al 17 también objetivan como factor de
riesgo de severidad la inestabilidad hemodinámica.
No hemos encontrado ningún otro factor clínico-epidemiológico asociado, excepto la etiología del sangrado. Sin embargo, este factor no es valorable, pues
con frecuencia dicha etiología es incierta al inicio del
cuadro, por tanto no nos va a ser útil inicialmente para determinar los pacientes potencialmente subsidiarios de cirugía urgente.
Cuando la HDB es leve o cede, la morbilidad asociada
es baja, aunque es frecuente que conlleve la descompensación de la comorbilidad asociada del paciente
(cardiopatía, etc.). Sin embargo, si la hemorragia es
Rev Clin Esp. 2006;206(1):54-7
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
RÍOS A, ET AL. MANEJO DE LA RECTORRAGIA DE ORIGEN INCIERTO
grave y persistente, los índices de morbilidad y mortalidad son altos, generalmente superiores al 20%40% y 10%-15%, respectivamente 6,14. Esto se debe a
que con frecuencia son pacientes ancianos con comorbilidad politransfundida y con índices ASA IV-V y
APACHE II >10 18,19, siendo factores agravantes la no
localización del punto de sangrado y la necesidad de
cirugía abdominal de urgencia 14. En las HDB graves,
en nuestra experiencia, el principal factor de riesgo
de morbimortalidad es la presencia de comorbilidad
asociada, y es más alta en el grupo que precisa cirugía urgente. Sin embargo, ésta es menor cuando la
patología es del intestino delgado, pues suelen ser pacientes más jóvenes y sin comorbilidades 14.
Un problema en los casos cuya etiología es benigna
no quirúrgica inicialmente (diverticulosis, etc.), y la hemorragia cede espontáneamente, es el alto índice de
recidivas, que oscila entre el 30%-50%. En los pacientes sometidos a cirugía, sobre todo si ésta fue resectiva, el porcentaje de resangrados es claramente
inferior (5%-10%).
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