2 - MANTENEDORES Y RECUPERADORES DE ESPACIO
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MANTENEDORES Y RECUPERADORES DE ESPACIO En la dentición mixta nos encontramos diferentes tipos de espacios: - Espacios interdentarios - Espacios de primate - Espacio de deriva Espacios interdentarios: Cuando erupcionan los dientes temporales no presentan diastemas pero hacia los 5 ó 6 años, el crecimiento de las arcadas dentarias provoca la aparición de diastemas entre los incisivos. De esta forma podemos constatar que habrá suficiente espacio para la erupción de los incisivos permanentes. Es decir que un paciente que presenta los incisivos temporarios bien alineados y con correctos puntos de contacto a los 6-7 años, seguramente presentará apiñamientos con las piezas definitivas, a menos que presente diastema del “mono” o espacio de primate. Espacio de primate El crecimiento de las arcadas a los 5-6 años también se puede verificar como un diastema mayor antecanino superior y post-canino inferior en vez de diastemas múltiples inter.incisivos. Este diastema también nos hace predecir suficiente espacio para la alineación de las piezas permanentes. Espacio de deriva o de Nance Este espacio surge de la diferencia de tamaño de los caninos y molares temporarios con sus recambios permanentes: caninos y premolares. Este espacio se calcula de 1,7 mm en cada hemi-arcada superior y de 2, 3 mm en cada hemi-arcada inferior. Es discutida la mantención de este espacio para la alineación de las piezas permanentes, ya que es utilizado por algunos autores mientras que otros estudios reflejan que la utilización de este espacio tiene un alto índice de recidiva. La pérdida de espacio durante la época de recambio puede surgir de alguna de las siguientes situaciones: – Pérdida prematura de piezas temporarias. – Pérdida de diámetro mesio-distal de las piezas temporarios por ejemplo por caries. – Presión mesial por la erupción de las piezas posteriores. Por todo esto, el mantenimiento o la recuperación de espacio es una situación corriente en la clínica de ortodoncia debido a la pérdida prematura de las piezas temporarias. Mantenedores de espacio Los mantenedores de espacio se utilizan para la prevención de la pérdida de longitud de arcada facilitando la erupción de los dientes subyacentes y sin interferir en la erupción de los antagonistas. Los mantenedores deben cumplir con las siguientes condiciones: – Permitir la erupción y la evolución normal de los dientes permanentes. – Si es posible, deben restablecer la función masticatoria. – Si es posible, deben restablecer las funciones de deglución, fonación y la estética. No se utiliza un mantenedor: – si se observa ausencia de tejido óseo sobre la corona de la pieza a erupcionar – si la discrepancia dento-alveolar es muy positiva. – si presenta agenesia de la pieza definitiva y ésta no se va a reponer. Los factores que influyen en la selección del mantenedor son: – Edad dentaria (tiempo que falta para el recambio) – Arcada dentaria (el cierre de espacio es más lento en la mandíbula que en el maxilar Superior. – Tipo de oclusión (si el paciente presenta más anomalías de oclusión como mordida cruzada posterior, etc.) – Presencia de hábitos orales o disfunciones como deglución atípica o dislalias. – Zona de la arcada donde ocurre la pérdida (zona anterior o posterior). Se debe utilizar siempre el aparato más sencillo posible para facilitar la higiene de la zona por parte del niño y para minimizar las molestias que ocasiona su utilización. Se pueden clasificar en: -fijos -removibles Mantenedores de espacio removibles Placa de Hawley modificada (Figuras 1 y 2) Es una placa activa con los elementos que estén indicados a la que se añade un diente de prótesis que mantiene el espacio. Se incluye un tornillo de expansión para acompañar el crecimiento. Están indicadas en pérdidas dentarias múltiples, bilaterales, grupo anterior, y para recuperar funciones (masticación, deglución, pronunciación) y cuando la placa activa esté indicada ortodóncicamente. Requiere la colaboración del niño. Se limpia con jabón neutro y para la eliminación de placa o sarro se puede utilizar ácido cítrico (zumo de limón o vinagre). En las visitas de control se puede sumergir durante 10 minutos en una solución desinfectante en un baño de ultrasonidos Termomoldeables (Figuras 3 y 4) Se construyen con una lámina de policarbonato de 1 mm de espesor y cubren todo el diente y 2 mm de encía palatina. En vestibular no tiene contacto con la encía gingival. Se coloca un diente de prótesis en la zona de extracción y su construcción es inmediata a la extracción. Mantenedores de espacio fijos No requieren la colaboración del paciente ya que van cementados y sólo pueden ser retirados por el ortodoncista. Mantenedor de espacio fijo a banda y asa (Figuras 5, 6 y 10) Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta una banda al diente pilar, se toma una impresión de arrastre, se conforma el asa, se inmoviliza con cera (Figura 7) y se fija con los electrodos manuales de la soldadora eléctrica (Figura 8). La unión se refuerza con soldadura de plata. Para no afectar las propiedades del alambre se dirige la llama al exceso del arco (Figura 9). Se puede añadir un descanso oclusal para el otro diente adyacente y así evitar la inclinación del mantenedor hacia el espacio de extracción. Es recomendable cementar el asa al otro diente para aumentar la retención. No restaura la función ni impide la extrusión del antagonista. Mantenedor de espacio fijo a corona y asa (Figura 11) Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta una corona al diente pilar, se toma una impresión de arrastre, se construye igual al de banda-asa. Se utiliza cuando la corona del diente pilar requiere ser reconstruido. Mantenedor de Gerber (Figuras 12 y 13) Se usa una banda o corona en el diente pilar (según su integridad anatómica) a la que se le suelda un tubo. Dentro del tubo se coloca el asa de alambre que va a buscar al diente contiguo. Se marca el alambre a la distancia requerida y se suelda. Se pueden comprar prefabricados (bandas o coronas con tubos soldados) y con diferentes tipos de asas para soldar (Figura 14). No restaura la función masticatoria ni contiene al antagonista. Mantenedor de Mayne (Figura 15) Mantenedor con sólo un brazo de alambre que llega hasta el diente contiguo a la extracción. Es más cómodo pero más elástico. Tampoco es funcional ni contiene al antagonista. Mantenedor de Sannverd Es un hilo de latón ajustado a las coronas de los dientes vecinnos al espacio de extracción y el espacio se mantiene con un muelle pasivo. Se cementa directamente sobre los dientes. Su única ventaja sería su construcción inmediata en clínica. Tampoco es funcional ni contiene al antagonista. Mantenedor a coronas o bandas y barras dobles (Figuras 16 y 17) Se usan dos bandas con 2 alambres (vestibular y lingual) soldados a ambas bandas. Se usa cuando el mantenedor normal se descementa, ya que este tiene mucha más retención. Se recomienda conformar un asa en “U” (Figura 18) o un loop circular (Figura 19) para permitir su readaptación si fuera necesario (por ejemplo si se descementa y el paciente no acude inmediatamente para re-cementar el mantenedor). Mantenedor de espacio con coronas como pónticos En el modelo de yeso ajustamos dos coronas a las piezas adyacentes al espacio de extracción y una tercera corona de acero inoxidable (rellenada de resina) o diente de prótesis que será soldado a ambas coronas con un alambre vestibular y otro lingual. Es funcional y contiene al antagonista. Mantenedor con rompe-fuerzas (Figuras 20 y 21) Sus partes son: una banda en cada pieza contigua al espacio de extracción, un alambre en “L” soldado a una de ellas y que encaja en un cajetín vertical soldado a la otra banda. Arco lingual como mantenedor de espacio (Figuras 22, 23 y 24) Se realiza con alambre de 0, 8 ó 0,9 mm diámetro y se utiliza en la arcada inferior. Está indicado en pérdida múltiple o cuando se desea un control hasta el recambio dentario completo. Se puede hacer fijo o removible con cajetines. Debe ser pasivo para evitar movimientos no deseados. Barra Transpalatina o de Goshgarian como mantenedor de espacio (Figuras 25 y 26) Consta de bandas en los dos primeros molares y un alambre de 0.036” que cruza el paladar sin contacto mucoso. Puede ser fijo (soldado) o removible (con cajetines). Está indicado en pérdidas bilaterales y en pacientes con requerimiento mínimo de anclaje (cúspides íntegras y afiladas, pacientes braquifaciales) Botón de Nance como mantenedor de espacio (Figuras 27 y 28) Consta de bandas en ambos primeros molares superiores y arco palatino con botón de resina. Indicado en pacientes con requerimientos máximos de anclaje. No es conveniente mantenerlo mucho tiempo en boca por la posible úlcera palatina . Mantenedor telescópico (Figuras 29, 30 y 31) Se usa para dientes anteriores en maxilares en crecimiento. Consta de bandas en ambos primeros molares. En una se suelda un tubo que se adapta siguiendo las superficies palatinas de los dientes y al que se suelda el diente de prótesis. En la otra banda se suelda un alambre que se adapta también a las superficies linguales de los dientes de la otra hemi-arcada y acaba introduciéndose en el tubo de la otra mitad. De esta forma el el alambre puede deslizarse por dentro del tubo a medida que el maxilar crece sin limitar su crecimiento. Mantenedor con guía eruptiva (Figuras 34 y 35) Se debe enviar modelo y radiografías al laboratorio. Se adapta la banda en el modelo (Figura 32) y se mide la distancia hasta el primer molar y la profundidad del mismo en el reborde alveolar y se trasladan las medidas al modelo (Figura 33). Se recorta el modelo, se adapta una lámina de acero inoxidable de 0,5mm o asa de alambre de 0,9 mm y se suelda a la banda (Figura 24). Está indicado para casos en que se pierde el 2do. molar temporario antes de la erupción del 1er. Molar permanente, pero está contraindicado en casos de endocarditis bacteriana por mantener abierta una posible vía de ingreso de microorganismos. Es mejor la confección previa a la extracción y el cementado en el mismo acto quirúrgico. Se requiere control Rx durante el cementado para comprobar que la lámina queda por mesial del primer molar permanente. Mantenedores propioceptivos (Figuras 36 y 37) Se basan en la estimulación del ligamento periodontal (receptores propioceptivos) para guiar al germen del primer molar permanente en su libre erupción. Consta de una banda adaptada al primer molar temporario y un asa de alambre que ejerce presión sobre la mucosa. La presión se aplica a 1mm de profundidad. En el maxilar inferior es suficiente con una banda-asa pero, en el maxilar superior, es necesario buscar anclaje en las coronas contralaterales uniendo las dos bandas con una barra transpalatina. Es menos agresivo que el mantenedor con guía eruptiva. Recuperadores de espacio Están indicados cuando se ha producido una pérdida prematura de dientes temporales y se ha perdido parte del espacio para la pieza subsiguiente. Se pueden clasificar en: – removibles – fijos Recuperadores de espacio removibles Placa activa modificada como recuperador de espacio (Figura 38) Se trata de una placa activa con un tornillo a nivel del espacio desdentado. La mayor ventaja es que actúa sobre el reborde alveolar estimulando la erupción de la pieza. Definitiva y que es funcional porque contiene al antagonista a través de la porción de resina que se agrega en el espacio edéntulo. Requiere de la colaboración del paciente para su utilización. Recuperadores de espacio fijos Recuperador a bandas y muelles (Figuras 39, 40) Consta de bandas en ambas piezas vecinas al espacio dendentado a las que se le sueldan tubos en vestibular y lingual. Luego se adaptan arcos seccionales de 0,4mm o 0,5mm de diámetro y muelles comprimidos. No son funcionales porque no contienen al antagonista. Recuperador de Gerber modificado (Figuras 12 y 13) Son prefabricados y se agrega un muelle al mismo mantenedor preformado con banda o corona. Recuperador de García-Godoy (Figura 18) Se puede usar como recuperador un mantenedor de 2 bandas y barras dobles con asas en “U”, abriendo el asa para recuperar el espacio. Recuperador de Mayne (Figura 15) Se puede usar el mantenedor de Mayne como recuperador activando el alambre, al que inclusive se le puede agregar un asa en activación. Indicaciones Es imprescindible la radiografía previa para comprobar la presencia de la pieza definitiva, así como su posición y estado. Si están calcificados más de 2/3 de la raíz, sólo se controla el caso, ya que se espera una erupción próxima de la pieza definitiva. Si por el contrario presenta una calcificación menor, se indica un mantenedor si el espacio es suficiente o un recuperador, si se ha perdido parte del espacio. Pérdida de incisivos temporales superiores Si un paciente presenta una pérdida prematura de un incisivo superior temporario y las piezas definitivas presentan una escasa calcificación de su raíz, es conveniente la mantención del espacio, de lo contrario de realiza el control. Evidentemente es mejor la prevención e indicar protectores bucales en caso de que practiquen deportes peligrosos. El mantenedor es importante por la implicación estética y la afectación psicológica que pueda presentar el paciente, pero también para preservar la fonovocalización y no establecer un hábito de deglución con interposición lingual. Si sólo se ha perdido un incisivo se puede indicar el uso de un mantenedor telescópico, si se han perdido más dientes se puede utilizar un termomoldeado con la pieza o una placa activa con la pieza. Las placas activas con dientes protésicos están especialmente indicados si el paciente presenta además otro tipo de maloclusión y se diseñará la placa para corregirla. Pérdida de incisivos inferiores El riesgo de colapso es muy grande por lo que se coloca mantenedor removible o arco lingual con diente, siempre y cuando la calcificación de los incisivos definitivos sea insuficiente. Pérdida de caninos temporales Si la línea media se desvía menos de 2 mm se coloca arco lingual. En desviaciones mayores y con discrepancias dento-alveolares más negativas, se puede indicar la exodoncia del canino contralateral y continuar con un programa de extracciones seriadas. Pérdida del primer molar temporario Si los primeros molares están en clase I y no presenta discrepancia dento-alveolar se indican controles. En caso contrario se indica mantenedor o recuperador. Pérdida del segundo molar temporario Si el primer molar no ha erupcionado se indica un mantenedor con guía eruptiva (contraindicado en endocarditis bacteriana). En estos casos es mejor utilizar un mantenedor propioceptivo. Pérdida de múltiples piezas temporarias Indicamos la colocación de un mantenedor removible para recuperar las funciones, especialmente la masticación si las pérdidas son posteriores y la deglución y fonación si las pérdidas son anteriores. Si el paciente es poco colaborador, es preferible indicar un arco lingual para el maxilar inferior, o una Barra de Goshgarian o Botón de Nance para el maxilar superior. Conclusiones 1. El mantenimiento de espacio es una tarea clínica habitual en la clínica de ortodoncia, odontopediatríau odontología general. 2. Es vital la colaboración del niño para mantener una correcta higiene de la zona y para evitar descementados. 3. A igualdad de eficacia, se escogerá siempre el aparato más sencillo. 4. Controlaremos regularmente al paciente 5. (cada 3 meses) retirando el mantenedor con la erupción de la pieza definitiva. Bibliografía Nova García MJ. de. Mantenimiento del Espacio. Capítulo 4 de “El Manual de Odontología” de José Javier Echeverría García y Emili Cuenca. Barcelona: Ed. Masson – Salvat Odontología, 1995;1155-69. Echarri P. Syllabus de Aparatología Removible. Barcelona: Ladent SL, 1992. McDonald RE, Hennon DK, Avery DR. Tratamiento de los problemas de espacio. Odontología Pediátrica y del Adolescente. Panamericana, 1987;677-711. http://ernestoportela.jimdo.com/temas-de-odontologia/crecimiento-y-desarrolloi-i/
