Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos

Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en
sus distintas etapas evolutivas. Segunda Parte.
Resumen
Esta guía se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacológicos de los trastornos psicóticos
instituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda , teniendo en
cuenta criterios de orden teóricos y prácticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofármacos, y
los segundos en esquemas psicofarmacológicos implementados en el Hospital José T. Borda.
Con una finalidad didáctica, dividiremos los esquemas de tratamiento según algunos Servicios del Hospital
José T. Borda, donde se agrupan las patologías según severidad y momento evolutivo. Partiremos de la premisa
según la cual, las psicosis constituyen patologías de naturaleza heterogénea y etiología no claramente establecida.
Consideraremos a las clasificaciones actuales, teniendo en cuenta que su utilidad resulta relativa por tratarse
de modelos supuestamente ateóricos que se alejan muchas veces de la realidad clínica.
En esta segunda parte se desarrollarán en primer lugar los pasos a seguir en el tratamiento de los trastornos
psicóticos de pacientes internados en servicios de hospitalización a corto plazo, con algún grado de compensación
de los síntomas agudos, y en segundo lugar se abordarán los criterios en la terapéutica psicofarmacológica de
pacientes con trastornos psicóticos compensados en etapa de mantenimiento, que concurren a los
Consultorios Externos del Hospital José T. Borda.
Palabras claves
trastornos psicóticos - esquizofrenia - etapas evolutivas - tratamiento - antipsicóticos
Introducción
Esta guía se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacológicos de los trastornos psicóticos,
instituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda, teniendo en
cuenta criterios de orden teóricos y prácticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofármacos, y los
segundos en esquemas psicofarmacológicos implementados en el Hospital José T. Borda.
Los tratamientos psicofarmacológicos implementados varían según el servicio de asistencia, los cuales agrupan
patologías de acuerdo al momento evolutivo y a la severidad sintomática de las mismas:
A) Servicio de Guardia, Servicio de Observación y Evaluación, Servicio de Admisión: Esquemas terapéuticos de
la fase aguda de los trastornos psicóticos.
B) Servicio de Hospitalización de pacientes agudos y subagudos. Esquemas terapéuticos de la fase aguda y subaguda
con cierto grado de compensación clínica.
C) Servicio de Consultorios Externos; Servicio de Hospital de Día y Servicios de Hospitalización de Largo Plazo:
Esquemas terapéuticos de mantenimiento del paciente psicótico con remisión total del episodio parcialmente
compensado, con o sin sintomatología residual.
En la primera parte de este trabajo se desarrolló el punto A. En esta segunda parte se desarrollarán los puntos
B y C.
B) Servicio de hospitalización de pacientes agudos y subagudos.
Esquemas terapéuticos de la fase aguda y subaguda con algún grado de compensación (Fase de estabilización).
Tomaremos como modelo al Servicio de Atención Primaria 1 (AP1), sala de 30 camas con internaciones cortas
y de mediano plazo (entre 1 y 3 meses). El ingreso de pacientes a este servicio ocurre luego de logrado un grado
parcial de compensación con los tratamientos anteriormente mencionados (previo paso por el Servicio de
Observación (SOE), y el Servicio de Admisión donde, en general, se mantienen los criterios farmacológicos utilizados en guardia.
Durante el período de internación en Servicios como el de Atención Primaria 1 (AP1), la intervención farmacológica se planificará de acuerdo a un diagnóstico psiquiátrico más completo, donde se tienen en cuenta: la
información suministrada por la familia (antecedentes familiares y personales que puedan tener relación con la
enfermedad del paciente) y la existencia o no de tratamientos previos. Con respecto a este último punto, es de
importancia considerar el tipo de tratamiento recibido (psicoterapia sola o en combinación con una estrategia psicofarmacológica) y la evolución clínica que presentó el paciente en presencia y/o en ausencia del mismo.
También se valorarán los parámetros psicofisiológicos y psicodinámicos, que junto a los resultados obtenidos de
FIGURA 1
Factores a tener en cuenta en la elección del esquema
farmacológico:
a) Antecedentes de respuesta a tratamientos previos,
y al tratamiento recibido en la guardia.
b) Tolerancia a los fármacos administrados en la guardia
y efectos adversos que presentó el paciente.
c) Compromiso neurológico.
d) Disponibilidad de antipsicóticos atípicos.
d) Componente impulsivo-agresivo.
- Orientar el diagnóstico según los antecedentes y la evolución del paciente.
- Realizar el diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos no esquizofrénicos:
1) Episodio esquizofreniforme: generalmente requieren dosis mas bajas y
se estabilizan en menor tiempo.
2) Episodio psicótico breve: requiere tratamiento con antipsicóticos solamente
en fase aguda.
3) Psicosis afectiva del Trastorno Bipolar: el tratamiento en agudo varía según
la forma clínica de presentación (Ver Figura 2 y 3). En esta etapa del tratamiento
el objetivo terapeútico principal, es lograr la estabilización del ánimo, por lo
que el fármaco de elección es el antirrecurrencial: litio o ácido valproico.
4) Episodio esquizoafectivo: se indica combinación de antipsicótico y
estabilizador del ánimo.
5) Trastorno delirante: Usualmente son refractarios a los antipsicóticos atípicos.
Uso de Antipsicóticos
Atípicos
-Risperidona
(3 - 6 mg/día)
-Olanzapina
(10 - 20 mg/día)
-Quetiapina
(200 - 700 mg/día)
-Ziprazidona
(80 - 120 mg/día)
Uso de Clozapina
-Siempre de 2da elección
-Riesgo de producir
agranulocitosis:
Monitoreo Hematológico
-Riesgo de producir
covulsiones (dosis
dependiente)
-Dosis: 300 a 900 mg/día
Uso de Antipsicóticos
Típicos
-Haloperidol
(5 - 15 mg/día)
-Trifluperazina
(10 - 20 mg/día)
-Clorpromazina
(100 - 300 mg/día)
Comenzar con el siguiente esquema de tratamiento psicofarmacológico sabiendo que:
el principal objetivo a alcanzar es la obtención de una adecuada eficacia terapeútica
a través de la monoterapia.
1. Monitoreo de tolerancia, efectos adversos y respuesta terapeútica
2. Evitar la asociación de antipsicóticos: en los casos en que esta situación
ideal no sea posible, por la refractariedad de las formas graves de psicosis,
las asociaciones de psicofármacos son factibles siempre y cuando sean
utilizadas de un modo racional y adecuado para cada paciente.
FIGURA 2
1234-
+
Benzodiazepina
Antipsicótico
Haloperidol
Fenotiazinas
Olanzapina
Risperidona
1- Lorazepma
2- Clonazepam
1- Litio
2- Ac. Valproico
3- Carbamazepina
+
Estabilizante del ánimo
Tratamiento de la excitación psicomotriz por episodio de mania aguda en
el trastorno bipolar
Tratamiento psicofarmacológico en pacientes con
diagnóstico de esquizofrenia.
El diagnóstico actual de esquizofrenia posee un sentido
muy amplio que incluye diferentes subtipos de enfermedad mental crónica y recidivante, los cuales se
diferencian en mayor o menor grado de la psicosis
afectivas puras (antiguas psicosis maníaco-depresivas).
El tratamiento farmacológico de elección se basa en la
utilización de fármacos del grupo de los antipsicóticos
como monoterapia.
Se consideran actualmente fármacos antipsicóticos de
primera elección (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 67)
(Figura 1):
a) Antipsicóticos típicos: haloperidol (5-15mg/día),
clorpromazina (100-300mg/día), trifluperazina (1020mg/día).
b) Antipsicóticos atípicos: olanzapina (10-20mg/día),
risperidona (3-6mg/día), quetiapina (200-700
mg/día), ziprazidona (80-120mg/día).
La clozapina siempre es de segunda elección, por el
riesgo de agranulocitosis. A pesar de ello en nuestro
medio, debido a la alta prevalencia de trastornos
psicóticos crónicos, severos, y habitualmente refractarios
al tratamiento, continúa siendo un fármaco irreemplazable,
Tratamiento de los trastornos psicóticos durante la fase de estabilización.
(Internación a corto plazo)
los estudios complementarios (laboratorio, imagenología,
electrofisiología, etc) previos y/o actuales, permitirán la
elaboración de un psicodiagnóstico responsable, adecuado y necesario para la instauración de un tratamiento
efectivo y racional.
Las patologías prevalentes en las salas de internación
de pacientes agudos del Hospital José T. Borda son:
- Trastornos psicóticos (dentro de ellos la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos relacionados),
- Trastornos severos de la personalidad descompensados
- Trastornos afectivos: descompensaciones maniacodepresivas con síntomas psicóticos, y los trastornos
esquizoafectivos .
El tratamiento psicofarmacológico de los trastornos
psicóticos agudos debe instaurarse a la brevedad posible,
ya que aún no se descarta la posibilidad de que las
descompensaciones producidas por episodios psicóticos
tengan un efecto lesivo de tipo irreversible o permanente
sobre el SNC. Algunos autores postulan que el retraso
en el inicio del tratamiento psicofarmacológico puede
modificar, en forma negativa, el curso de la enfermedad (31).
Si bien la dirección del tratamiento farmacológico presenta una apoyatura sobre los criterios diagnósticos
del DSM IV, no debemos olvidar el carácter limitado
que tienen estas clasificaciones, y la necesidad de
incluir en su elaboración una mirada dimensional y
psicopatológica del paciente. El objetivo de establecer
un diagnóstico categórico y dimensional es el de orientar
la elección de los fármacos a corto y a largo plazo, en
una forma adecuada y racional.
Por lo general la vía de administración que se elige
como primera opción es la oral, aunque esta situación
ideal no siempre es posible debido a la baja adherencia
al tratamiento que tienen los pacientes con estas
patologías.
- Los estabilizantes tienen latencia de acción de 14 días
- Supender el antipsicótico una vez remitido el cuadro agudo, en especial los
antipsicóticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversión al
polo depresivo.
teniendo en cuenta que se trata del antipsicótico de mayor eficacia terapéutica demostrada hasta el momento.
La dosis utilizada se encuentra entre 300 a 900 mg /día.
Todos los antipsicóticos tienen una latencia de acción sobre los síntomas de la esquizofrenia que oscila entre 4
a 6 semanas. En aquellos pacientes que continúen presentando sintomatología aguda de cierta gravedad (como
la excitación moderada o la tendencia a la impulsividad) y que requieran tiempos de internación más prolongados,
se podría utilizar a corto plazo fármacos coadyuvantes con el solo objetivo de mejorar la sintomatología concomitante al cuadro clínico de base que presenta el paciente y, de esta manera acortar los períodos de internación.
Este último punto adquiere suma importancia, ya que está demostrado que su prolongación provoca efectos negativos en la reinserción del paciente en el marco familiar y en la comunidad (segundo pilar del tratamiento de la
esquizofrenia) (31).Los fármacos más utilizados como tratamiento coadyuvante son las benzodiazepinas y los
antiepilépticos (carbamazepina y ácido valproico).
Elección del Esquema Farmacológico
Diferentes factores deben ser tenidos en cuenta en la elección del esquema psicofarmacológico a utilizar. Entre
ellos es necesario considerar:
1) Antecedentes de respuesta a psicofármacos administrados en la guardia; historia farmacológica..
Incluye la respuesta obtenida a los fármacos administrados en guardia, como así también la respuesta clínica y
los datos obtenidos de la historia farmacológica terapéutica personal del paciente.
2) Tolerancia a los fármacos administrados en la guardia:
La aparición de ciertos efectos adversos frecuentes como los síntomas extrapiramidales (SEP) y el desarrollo de
síntomas negativos secundarios, plantea modificaciones en el esquema terapéutico a utilizar:
- Si se trata de eventos agudos localizados (por ejemplo distonía aguda) se administrarán anticolinérgicos de
acción central como el biperideno: 6 a 8 mg/día (dosis máxima) por vía oral, o 5 a 10 mg/día por vía intramuscular;
o el trihexifenidilo: 5 a 10 mg/día (dosis máxima) por vía oral. Es importante tener en cuenta dos recomendaciones
ante la necesidad de utilizar medicación anticolinérgica central. En primer lugar, los anticolinérgicos pueden
empeorar los síntomas psicóticos como así también provocar la aparición de cuadros confusionales mediados por
efecto anticolinérgico central (67). En segundo lugar, no se recomienda su uso como tratamiento preventivo de
SEP, como así tampoco su utilización a largo plazo (no mas de 3 meses), ya que aumenta el riesgo de desarrollo de
SEP de aparición tardía (por ejemplo diskinesias tardías).
Otra opción terapéutica para estos eventos es la difenhidramina en una dosis de 50mg por vía oral o intramuscular,
hasta 3 veces al día.
Las benzodiazepinas son considerados fármacos de segunda opción.
- Si se trata de reacciones generalizadas (por ejemplo el parkinsonismo, la akinesia o la acatisia) se deberá evaluar
la disminución de la dosis del antipsicótico administrado, la utilización de benzodiazepinas y/o anticolinérgicos
de acción central de acuerdo al tipo de reacción generalizada que el paciente presente, y eventualmente se evaluará
el cambio del antipsicótico utilizado, debiéndose elegir un antipsicótico del grupo de los típicos con baja potencia
bloqueante D2 (por ejemplo clorpromazina, tioridazina), o bien la utilización de un antipsicótico atípico (por ejemplo
olanzapina, risperidona). En esta última droga el riesgo de inducir SEP es dosis dependiente. Con dosis mayores
a 6 mg/día se comporta como un fármaco de alta potencia bloqueante D2.
- Aparición de síntomas negativos secundarios. Esto suelen ser difíciles de diferenciar de los síntomas negativos
propios de la enfermedad los cuales suelen ser refractarios a los antipsicóticos, especialmente a los atípicos.
Estos síntomas aparecen principalmente en los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica y recidivante
(esquizofrenia residual). Cuando los síntomas negativos aparecen en el curso subagudo del tratamiento (primer
mes) podrían corresponder a un efecto adverso de la medicación, relacionado con el bloqueo D2. En estos casos
se deberá pensar en la rotación a un antipsicótico de baja potencia bloqueante D2, y de ser posible un atípico
(52, 55).
3) Compromiso neurológico:
Existen pacientes con trastornos psicóticos secundarios a la presencia de una patología neurológica determinada, o
bien a la existencia de disfunciones neurológicas con o sin lesión estructural cerebral detectable con las neuroimágenes, que se manifiestan clínicamente con alteraciones de las funciones mentales superiores y de la conducta.
Estos pacientes constituyen un grupo heterogéneo en los que se pueden encontrar antecedentes de lesión cerebral
estructural u otra enfermedad neurológica determinada, hallazgos patológicos en el EEG o en las imágenes (por
ejemplo, TAC, RMN), y alteraciones neuropsicológicas.
El término organicidad cerebral, ha sido utilizado por la ICD 10 para referirse a este grupo heterogéneo de
pacientes (64).
Las enfermedades neurológicas en las que se pueden observar el desarrollo de episodios psicóticos agudos y subagudos incluyen: la encefalitis epidémica, la enfermedad de parkinson, las meningitis y otros procesos infecciosos
del SNC, los tumores del SNC, la esclerosis múltiple en su etapa inicial, la corea de Sydenham, las enfermedades
neurodegenerativas del SNC y la epilepsia. Clínicamente, se caracterizan por la aparición de delirio y alucinaciones
asociado a algún grado de entorpecimiento de la conciencia y amnesia. Estos pacientes con antecedentes de
lesión neurológica presentan un mayor riesgo de desarrollo de reacciones paradojales a algunos fármacos como
a las benzodiazepinas de alta potencia (por ejemplo, clonazepam, alprazolam) (67).
En el caso de la epilepsia, las formas parciales del lóbulo temporal, y en menor medida las del lóbulo frontal,
tienen una mayor frecuencia de asociación con distintas formas clínicas de trastornos psicóticos. Las formas mas
frecuentes son las psicosis agudas post-ictales, generalmente reversibles y autolimitadas, y las crónicas inter-ictales,
similares a la esquizofrenia y a algunas formas de trastorno esquizoafectivo. Ambas se diferencian de las formas
idiopáticas por presentar una mejor evolución en cuanto a la preservación del afecto y de la voluntad. Estas últimas
requieren tratamiento antipsicótico, cuidando de no disminuir el umbral convulsivo y empeorar las crisis epilépticas.
Si bien todos los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo y provocan alteraciones electroencefalográficas,
no todos lo hacen con la misma frecuencia. Los antipsicóticos que más afectan el umbral convulsivo son las fenotiazinas
y la clozapina. La risperidona es uno de los antipsicóticos que menos afecta el umbral convulsivo, al igual que
el haloperidol y el bromperidol, entre los antipsicóticos típicos (13, 33, 51, 59, 60).
El daño neurológico en las diferentes etapas del neurodesarrollo se puede asociar a un retardo en la adquisición
de pautas madurativas y a algún grado de retraso mental. En este contexto es común la aparición de alteraciones
de la conducta. Las llamadas "psicosis injertadas" constituyen una complicación psiquiátrica aguda del retraso
mental, que generalmente evolucionan en forma transitoria, pero pueden requerir el uso de antipsicóticos a corto
y mediano plazo (28).
4) Utilización de atípicos:
En nuestro medio la elección de antipsicóticos atípicos dependerá, en gran medida, de los factores anteriormente
mencionados, sumados a la disponibilidad económica del paciente y/o del sistema de salud en el caso de los
Hospitales Públicos, ya que estos fármacos tienen costos muchas veces inaccesibles. Sin embargo, en la evaluación
costo/beneficio se deberá considerar que los pacientes que presentan resistencia al tratamiento con antipsicóticos
convencionales, la elección de un antipsicótico atípico como la clozapina, la olanzapina y la risperidona, podrá
disminuir la cantidad de días de internación hospitalaria ya que su utilización estaría asociada a una mayor eficacia
clínica con una menor incidencia de efectos adversos de tipo extrapiramidal. Con respecto a este último punto,
si bien los antipsicóticos atípicos presentan un riesgo considerablemente menor de inducir SEP, como contrapartida se asocian con un mayor riesgo que los antipsicóticos típicos de provocar alteraciones metabólicas como:
aumento de peso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y diabetes mellitus. Estos efectos son mayores con olanzapina,
clozapina, moderados con quetiapina, y menores con risperidona. Por lo tanto, en los pacientes tratados con fármacos
atípicos es necesario la realización de controles de glucemia, lipidograma y curva de tolerancia oral a la glucosa
(26, 39, 42). Con relación a la clozapina en particular, debido al riesgo de provocar agranulocitosis, no es una
droga de primera opción y en el caso de ser utilizada se deberán realizar controles hematológicos seriados con la
finalidad de minimizar el riesgo de agranulocitosis (hemograma semanal las primeras 18 semanas del tratamiento,
y luego hemograma mensual) (1, 19, 38). A pesar de ello, la amplia experiencia clínica desarrollada en el hospital
con su utilización ha permitido observar una elevada eficacia terapéutica en las formas de esquizofrenia refractaria,
además de los estudios que plantean su utilidad en el tratamiento de pacientes con diskinesias tardías y el rol
descripto en la prevención de suicidio de pacientes esquizofrénicos.
5) Componente impulsivo - agresivo:
La impulsividad y la agresividad en el contexto de la psicosis esquizofrénica habitualmente responde al tratamiento
antipsicótico. Sin embargo, se ha demostrado que el litio, la carbamazepina y el ácido valproico tendrían eficacia
sobre la impulsividad, la agresividad y la violencia en pacientes con trastornos de la personalidad (38, 39). A
pesar de la poca disponibilidad de trabajos que evalúen la eficacia del litio y los antiepilépticos en trastornos
psicóticos como las psicosis esquizofrénicas y esquizoafectivas (en contraste con la gran cantidad de estudios
que se desarrollan en pacientes con trastorno bipolar), su utilización en el grupo de las psicosis no-bipolares
estaría indicada en aquellos casos en los cuales los síntomas pertenecientes al área del control de los impulsos
no respondan al tratamiento antipsicótico. Algunos estudios realizados con carbamazepina mencionan una posible
acción sinérgica con el antipsicótico (haloperidol) sobre los síntomas agudos de la esquizofrenia (excitación) en
dosis de 600 a 1000 mg/día. Esta asociación permitiría disminuir las dosis utilizada del antipsicótico, lo cual
sería especialmente útil en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales dosis
dependientes (24, 32, 35, 37, 65). Estos resultados han sido observados, a pesar del efecto de inducción enzimática
(sistema enzimático microsomal hepático citocromo P-450) que presenta la carbamazepina sobre el metabolismo
del haloperidol, que produce la reducción de la concentración plasmática de este último (5). La eficacia de la
carbamazepina sobre las conductas disruptivas violentas en las psicosis con excitación y/o alteraciones del
electroencefalograma, ha sido relacionada con un mecanismo "antikindling" (35).
FIGURA 3
Tratamiento de la psicosis afectiva en el trastorno bipolar (*)
Estabilizador del ánimo
Estabilizador del ánimo +
Antidepresivos
(*) Tratamiento de psicosis
afectiva en trastorno bipolar
Controlar riesgo suicida
Estabilizador del ánimo +
Antipicóticos + Antidepresivos
Tratamiento de trastorno bipolar
con síntomas depresivos severos
Tratamiento farmacológico de
1° línea en trastorno bipolar
- Evitar las dosis altas de antipsicóticos de alta potencia ya que pueden empeorar
los síntomas depresivos.
- Evaluar síntomas negativos secundarios a la medicación.
- Utilizar antidepresivos a dosis terapéuticas
- Luego de la remisión de los síntomas psicóticos, suspender el antipsicótico
- En presencia de agitación o ansiedad extremas, considerar benzodiazepinas
- Evitar los antidepresivos tricíclicos por posibilidad de viraje o switch a la manía
- Evitar combinación de antipsicóticos de baja potencia con antidepresivos
tricíclicos por suma de efectos anticolinérgicos e hipotensores
Si no hay respuesta, considerar TEC
(considerada de primera elección por algunos centros internacionales)
FIGURA 4
Tratamiento de los trastornos psicóticos durante la fase de mantenimiento
(Consultorios Externos)
Objetivos: minimizar el riesgo de recaídas y favorecer la reinserción
sociolaboral del paciente
evitar la asociación de psicofármacos en especial de antipsicóticos
optimizar el tratamiento a largo plazo en lo posible con monoterapia
Segundo Episodio
2 a 5 años.
Luego disminución
paulatina del
antipsicótico
Tercer Episodio
Implica tratamiento
Indefinido por el alto
riesgo de recaídas.
Primer Episodio:
6 meses a un año.
Luego disminución
paulatina del
antipsicótico
Duración del tratamiento psicofarmacológico
- Tratamiento Psicofarmacológico de otros trastornos
psicóticos (criterios diagnósticos del DSM IV)..
a) Episodio Esquizofreniforme.
El esquema terapéutico es similar al descripto para la
esquizofrenia. Las diferencias radican en la duración
del mismo. Se recomienda la utilización de bajas dosis
de mantenimiento y, en caso de usar fármacos típicos,
la posibilidad de suspender gradualmente la medicación
antes de los seis meses ya que hasta dicho momento
el riesgo de desarrollar diskinesias tardías es casi nulo
(34).
b) Episodio Psicótico Breve.
Estos episodios de corta duración requieren tratamiento
psicofarmacológico solamente durante la fase aguda, y
no se justifica un tratamiento psicofarmacológico a
largo plazo (34).
c) Psicosis afectiva del trastorno bipolar.
Los pacientes con trastorno bipolar pueden presentar
trastornos psicóticos agudos de forma maníaca (Figura
2), depresiva (Figura 3) o mixta. El tratamiento varía
según la forma clínica con la que se presente, como
vimos en la primera parte de este trabajo. En esta
etapa del tratamiento el objetivo terapéutico principal,
es lograr la estabilización del ánimo, por lo que el fármaco
de elección es el antirrecurrencial: litio o ácido valproico.
En la fase aguda, se pueden utilizar otros fármacos
como antipsicóticos y benzodiazepinas. Con respecto a
la utilización de los antipsicóticos, la olanzapina constituye una opción útil por su eficacia terapéutica en
psicosis y en manía aguda. Los antipsicóticos típicos
de alta potencia bloqueante D2, se deberán usar con
cuidado por el riesgo de viraje al polo depresivo, o
mixto (17). De no contar con la posibilidad de utilizar
antipsicóticos atípicos, se prefieren los antipsicóticos
típicos de baja potencia bloqueante D2 a dosis bajas
(50-150mg) clorpromazina, prometazina. Esta última
es una fenotiazina de muy baja potencia bloqueante
D2, útil como hipnosedante por sus efectos antagonistas del receptor H1. En caso de contar con la vía
oral se puede utilizar la tioridazina (21, 27, 48, 58).
d) Trastorno Esquizoafectivo.
Algunos autores ponen en tela de juicio que se trate
de una entidad independiente. Por este motivo
recomiendan elegir el fármaco según la sintomatología
del paciente. Los fármacos de elección son los antipsicóticos,
los antirrecurrenciales, y los antidepresivos (25).
No ha sido establecido aún, si los antipsicóticos por si
solos pueden mejorar ambos síntomas, afectivos y
esquizofrénicos. Los antipsicóticos de alta potencia D2
en estos pacientes, pueden provocar empeoramiento
de la sintomatología depresiva, o inversión del cuadro
hacia el polo depresivo, por lo cual se debe preferir la
utilización de antipsicóticos de baja potencia, o bien
antipsicóticos atípicos de acción combinada 5-HT2/D2
como la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y la
clozapina (46, 66). Hay autores que postulan que esta
última tendría efectos estabilizantes del ánimo (66).
El uso de antirrecurrenciales fue poco estudiado en los
pacientes con trastorno esquizoafectivo, pero según
los resultados preliminares podrían ser de utilidad en
las formas con predominio de sintomatología maníaca,
- Los estabilizantes tienen latencia de acción de 14 días
- Supender el antipsicótico una vez remitido el cuadro agudo, en especial los
antipsicoticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversión al
polo depresivo.
funcionando como estabilizadores del ánimo (34).
Los antidepresivos se indicarán en aquellos pacientes esquizoafectivos que sufren un episodio depresivo mayor,
teniendo en cuenta el riesgo de viraje al polo maníaco. Los antidepresivos de primera elección en este tipo de
pacientes son los I.S.R.S. y el bupropión, que tienen menor riego de inducir viraje. Los antidepresivos tricíclicos
son los de mayor riesgo de inducir viraje por lo que deben ser evitados (48, 58).
El uso de clozapina en esto pacientes ha sido recomendado en los casos de depresiones inhibidas y estados de
akinesia con síntomas psicóticos. La akinesia es muchas veces indiferenciable de estados depresivos y de estados
catatónicos (34).
e) Trastorno Delirante.
Estas formas de psicosis crónicas se caracterizan por el predominio de la alteración del pensamiento (delirio) y
coincide en gran medida con las descripciones clásicas de paranoia descriptas por Kahlbaum y Kraepelin. La sintomatología delirante en estos trastornos suele ser resistente al tratamiento antipsicótico y es esencial el abordaje
multidisciplinario (psicosocial) y muchas veces requieren internación especialmente cuando presentan peligrosidad
para terceros o provocan intensa disfuncionalidad social. En estos pacientes se recomienda el uso de antipsicóticos,
especialmente aquellos con acción combinada 5-HT2/D2 como la olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina
(34).
C. Servicio de Consultorios Externos. Servicio de Hospital de Día. Servicios de Hospitalización de Largo Plazo:
Esquemas terapéuticos de mantenimiento.
Características de la población de pacientes.
En este apartado tomaremos como modelo al servicio de Consultorios Externos donde se realiza el control y el
seguimiento de los pacientes ambulatorios, muchos de los cuales han sido dados de alta de los Servicios de
Internación. Consultorios Externos se caracteriza por su alta demanda asistencial, y una gran población de
pacientes con psicosis crónica, que requieren un abordaje psicofarmacológico a largo plazo.
Fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos (Figura 4).
Los principales objetivos durante esta fase son minimizar el riesgo de recaídas y favorecer la reinserción social y
laboral del paciente (2, 4).
Una estrategia para mejorar la adherencia en los tratamientos prolongados y fomentar la rehabilitación sociolaboral
es a través de los grupos de medicación, que se están implementando desde 1998 en el Servicio de Consultorios
Externos del Hospital Borda con muy buenos resultados (3).
Durante esta etapa del tratamiento, debemos estudiar las formas de evolución de los trastornos psicóticos (diagnóstico
longitudinal), con el objetivo de completar el diagnóstico transversal realizado en la fase previa. Serán de utilidad, las diferentes categorizaciones semiológicas, aún vigentes, descriptas por los autores clásicos. Se observan
diferentes tipos evolutivos en los trastornos psicóticos crónicos que tienen implicancias en el tratamiento psicofarmacológico a largo plazo:
1) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución aguda y transitoria, que suelen ser recidivantes
(endógenos o inducidos por sustancias): las formas agudas y transitorias, aunque recurrentes, deben ser diferenciadas
de las formas crónicas con síntomas negativos y/o positivos persistentes, por sus implicancias en la terapéutica
farmacológica en la fase de mantenimiento.
Se caracterizan por un comienzo brusco de la sintomatología (menos de dos semanas), de característica polimorfa,
relacionado en el tiempo con un estrés agudo, y de buen pronóstico. Algunos trastornos disociativos severos, se
pueden confundir con este grupo clínico y se deberá realizar un diagnóstico diferencial (7).
2) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica o persistente (esquizofrenia, algunos trastornos
esquizoafectivos, trastorno delirante): dentro del grupo de las formas persistentes se incluyen las dos formas clínicas
descriptas por T. J. Crow.
- Esquizofrenia Tipo I: se caracteriza por una mejor respuesta a los antipsicóticos, un predominio de alucinaciones
y delirio (síntomas positivos), la tendencia a la recurrencia, y la ausencia de alteraciones neuroradiológicas
(8,12).
- Esquizofrenia Tipo II: se caracteriza por un curso crónico y deteriorante, con predominio de sintomatología negativa
y pocos síntomas positivos, una mala respuesta terapéutica a los antipsicóticos, y con alteraciones neuroradiológicas,
intelectuales y cognitivas (8,12). Muchos de estos pacientes pueden cumplir con los criterios de esquizofrenia
resistente, es decir una respuesta insatisfactoria a dos o mas estrategias terapéuticas basadas en un esquema de
monoterapia y a dosis y tiempo (cuatro a seis semanas) adecuado, y el requerimiento del uso de clozapina o algún
otro antipsicótico atípico (8).
Duración del Tratamiento (2, 4, 31).
Se tendrá en cuenta los antecedentes personales del paciente con respecto a la evolución que haya presentado
el trastorno psicótico.
Cuando estamos frente a un primer episodio agudo, puede resultar difícil determinar si se trata de una forma
transitoria o persistente. Por lo tanto, en este caso se recomienda continuar el tratamiento a dosis terapéuticas
por un período de tiempo que se encuentre comprendido entre 6 meses y un año. Una vez cumplido el mismo,
la reducción de la dosis deberá ser lenta (cada tres meses). Si estamos frente a un segundo episodio, se recomienda la
implementación de un tratamiento de mayor duración (2 a 5 años), mientras que el desarrollo de un tercer episodio
implica un tratamiento de tiempo indefinido.
En aquellos pacientes que abandonan el tratamiento, se podrá evaluar la utilización de formas farmacéuticas de
depósito.
Dosis recomendada y formas de liberación prolongada (2, 4, 31).
Una vez alcanzada la estabilización clínica a mediano plazo, se recomienda reducir hasta un 20% de la dosis
utilizada en la etapa aguda cada 6 meses hasta alcanzar la mínima dosis de mantenimiento requerida por el
paciente. La mínima dosis de mantenimiento considerada y aceptada son 2,5 mg/día de haloperidol o bien 50
mg de decanoato de haloperidol cada 4 semanas. En los pacientes con evolución crónica recidivante, se deberá
considerar continuar con la misma dosis durante seis meses, antes de iniciar la reducción de la misma.
Las formas de liberación prolongada (haloperidol decanoato, bromodol decanoato, palmitato de pipotiazina) constituyen
una opción útil en los pacientes con baja adherencia, y síntomas extrapiramidales leves y/o negativos secundarios
leves pero que tienen buena respuesta clínica con la medicación oral. Si bien se han asociado con una menor
incidencia de efectos adversos extrapiramidales en comparación con las formas respectivas de liberación inmediata
"no se debe indicar un fármaco de liberación prolongada, sin antes haber probado, previamente, la tolerancia a
la forma de liberación inmediata".
Uso de benzodiazepinas.
El uso de BZD a largo plazo, no tendría criterios clínicos, excepto para las formas de psicosis catatónicas, o como
coadyuvante para disminuir las dosis del antipsicótico en caso de SEP (por ejemplo acatisia). Existen dificultades
para retirar las BZD, debido a la dependencia que causan luego de tratamientos de mas de 6 semanas de
duración (67). Aun así, en los pacientes estables se recomienda disminuir la dosis en forma muy paulatina, ya
que muchas de las veces funciona como refuerzo positivo para el paciente, al tener que tomar menos medicación.
Conclusiones
El abordaje terapéutico psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas fases evolutivas, requiere
fundamentalmente de una metodología diagnóstica basada principalmente en criterios clínicos y evolutivos, ya
que no contamos con métodos complementarios que presenten especificidad diagnóstica. Para la elaboración de
un adecuado diagnóstico clínico, se deberán tener en cuenta todos aquellos datos que resultan de la realización
de un adecuado examen semiológico y del conocimiento de los elementos teórico-prácticos aportados por el minucioso, sensato y prudente estudio de la psicopatología. El uso de las clasificaciones actuales permiten establecer
un diagnóstico categorial en un corte transversal y longitudinal y permite identificar, solo parcialmente, la conducta terapéutica a seguir.
Por lo tanto, en la elaboración de una estrategia terapéutica adecuada y racional resulta de fundamental importancia
tener en cuenta en primer lugar, el momento evolutivo de los diferentes tipos de trastornos psicóticos, ya que nos
permitirá alcanzar un abordaje más dinámico de este grupo de patologías de etiopatogenia incierta y clínica
polimorfa. En segundo lugar, en todos los casos que requieran un tratamiento a largo plazo, el principal objetivo
a alcanzar es la obtención de una adecuada eficacia terapéutica a través de la monoterapia evitando de ser posible
las asociaciones farmacológicas en general y en particular las asociaciones de diferentes antipsicóticos. En los
casos en que esta situación ideal no es posible de lograr por la refractariedad de las formas graves de psicosis,
las asociaciones de psicofármacos puede ser benéfica siempre y cuando es utilizada de un modo racional y adecuado
para cada paciente.
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