Mejorando el sellado coronario en Endodoncia

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Revisión Bibliográfica
ENDODONCIA • Volumen 27 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2009
Mejorando el sellado coronario en Endodoncia
O. Zmener
Profesor titular, Carrera de Especialización en Endodoncia, Facultad de Ciencias médicas,
Escuela de Odontología, Universidad del Salvador/AOA. Buenos Aires, República Argentina.
Correspondencia: Osvaldo Zmener, Julián Alvarez 2335 3ro.D (1425), Ciudad Autónoma de Buenos Aires. e-mail: osvaldo@zmener.com.ar
RESUMEN
La prevención de la filtración coronaria post tratamiento endodóntico como complemento de otros factores inherentes al tratamiento mismo,
constituye un paso fundamental para asegurar el éxito a distancia. La mayoría de los clínicos han adoptado la práctica de proteger el/los orificios
de acceso de los conductos radiculares una vez obturados, por medio de barreras intra coronarias adicionales, las que conjuntamente con la
obturación de la cavidad de acceso permiten establecer un sellado coronario inmediato. En este trabajo se realiza una revisión de los materiales
y procedimientos mas frecuentemente utilizados con ese propósito.
PALABRAS CLAVE
Adhesión; Filtración coronaria; Tratamiento endodóntico.
ABSTRACT
The prevention of coronal microleakage along with other important factors inherent to the root canal treatment itself, is critical for the successful outcome in
Endodontics. To avoid post treatment coronal microleakage, many clinicians have adopted the practice of protecting the access of the root canals with intracoronal
and intraorifice barriers. Placement of these complementary barriers establishes an immediate coronal seal against bacterial leakage and other irritant agents from
the oral environment. In this article, we summarize the research conducted on the materials and techniques most currently used to obtain an immediate coronal
seal after endodontic therapy.
KEY WORDS
Adhesion; Coronal leakage; Endodontic treatment.
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O. Zmener
INTRODUCCIÓN
El fracaso del tratamiento endodóntico ha sido asociado a
una diversidad de factores entre los cuales la filtración apical y coronaria ocupan un lugar de privilegio. Si bien no ha
sido aún fehacientemente comprobada la verdadera influencia de la filtración apical en los resultados del tratamiento endodóntico(1,2) la literatura ha demostrado claramente que la filtración coronaria de saliva, bacterias u otros elementos tóxicos presentes en el medio bucal a través de restauraciones fracasadas o ausentes como así también la presencia de caries
recurrentes debajo de restauraciones deficientes(3) juega un rol
preponderante en los fracasos a distancia. En ese sentido, Wu
y Wesselink (1993)(1) tienden a confirmar el concepto generalizado que, desde el punto de vista de su relevancia clínica,
los efectos de la filtración producida desde el acceso coronario hacia el ápice son más relevantes que los que pueden producirse desde el ápice hacia el interior del conducto radicular.
La mayoría de los investigadores y endodoncistas de práctica clínica coinciden en que independientemente del material
o técnica de obturación utilizados durante el tratamiento endodóntico, el procedimiento final de elección es realizar la restauración coronaria permanente en un lapso de tiempo relativamente corto una vez finalizado el mismo(4-6). Cuando esto
no ocurre, y dado que los materiales de obturación endodóntica utilizados hasta el momento no sellan herméticamente
la interfase material/pared dentinaria, la filtración coronaria
de bacterias permite que las mismas lleguen rápidamente a
los tejidos periapicales, poniendo en riesgo el pronóstico a distancia del tratamiento(7).
Dependiendo de algunos factores importantes tales como
tipo de patología pulpar y/o periradicular pre existente, complejidad de la anatomía radicular de la pieza dentaria tratada,
posibilidad de remover adecuadamente el barro dentinario,
tipo de material y/o técnica de obturación empleada y experiencia del operador, entre otros, se ha demostrado que la penetración total de un colorante, toxinas, cultivos bacterianos o
saliva, puede producirse en menos de 72 horas(8,9). En 1990,
Saunders y Saunders(10) demostraron que la compactación
de un exceso de gutapercha y sellador a nivel del orificio de
acceso de los conductos radiculares y del piso de la cámara
pulpar (práctica bastante habitual entre los endodoncistas) no
resulta efectiva para prevenir la microfiltración coronaria. Es
importante recordar que las obturaciones endodónticas realizadas exclusivamente con gutapercha, aún cuando la misma
se utiliza en forma termoplastizada, resultan ser poco efi-
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cientes(11), aunque sin embargo, su combinación con un cemento sellador (y dependiendo de las características específicas
del mismo) ha demostrado cierta capacidad para al menos
“demorar” la penetración y migración de toxinas y/o bacterias hacia los tejidos periapicales(12). En ese sentido, Magura et
al. (1991)(13) han enfatizado sobre la necesidad de que los conductos radiculares tratados y obturados que han perdido o
que no han recibido una restauración coronaria adecuada y
han permanecido expuestos al medio bucal por más de 90 días
deberían ser retratados antes de pensar en instalar una nueva
restauración coronaria permanente.
El empleo de diferentes materiales para la obturación temporal de los accesos endodónticos tiene por objeto evitar en lo
posible la penetración de bacterias u otros elementos nocivos presentes en el medio bucal(14). Suele ocurrir con bastante frecuencia, que el tiempo necesario para la instalación de
una restauración coronaria definitiva se extiende por diferentes
razones y por ese motivo, cuando el endodoncista es conocedor de esta situación, debería recurrir a estrategias y materiales que brinden las condiciones de sellado coronario adecuadas contra la penetración bacteriana. Lamentablemente, y aún
siendo de alguna manera efectivos, la mayoría de los materiales de uso temporal tienen una vida útil limitada(15).
BARRERA DE SELLADO INTRA CORONARIA
Con el propósito de reducir en lo posible estos inconvenientes, y como complemento de la obturación coronaria, ya
sea temporal o definitiva, la confección de una barrera adicional de sellado a nivel del acceso de los conductos radiculares y piso de la cámara pulpar se ha constituido en una práctica cada vez más habitual entre los especialistas.
Con ese objetivo, han sido utilizados diferentes tipos de
materiales(10,16,17). Beckham et al. (1993)(18) analizaron las posibilidades de tres materiales de obturación (Barrier Dentin Sealant, un ionómero vítreo y TERM) como barrera intra coronaria permanente sobre los que era posible realizar en forma
directa una restauración definitiva. El inconveniente que presentan estos materiales es su color parecido a las estructuras
dentarias lo que los hace difíciles de visualizar cuando se hace
necesario acceder nuevamente a la cámara pulpar. Esta situación incorpora el riesgo de realizar una perforación radicular accidental(19).
En 1999, Wolcott et al.(19) sugirieron que los materiales utilizados como barrera intra coronaria deberían cumplir por
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lo menos con cinco condiciones básicas: ser fáciles de preparar y aplicar, adherirse a las estructuras dentarias, no permitir la filtración coronaria de bacterias u otros elementos tóxicos, ser fácilmente distinguibles en su color con respecto al de
las estructuras dentarias y no interferir con los materiales de
restauración final de la cavidad de acceso. Con ese objetivo,
analizaron in vitro, la capacidad de sellado de barreras intra
coronarias de 2 a 3 mm de espesor realizadas con tres ionómeros vítreos: Ketac-Bond (ESPE, Norristown, PA, USA), un
ionómero modificado con resinas (Vitrebond, 3M, St.Paul, MN,
USA) y un ionómero experimental (GC América, Chicago, IL,
USA) frente a la contaminación con Proteus Vulgaris. Luego
de 90 días, los autores no observaron diferencias significativas en cuanto a la capacidad de sellado de los tres materiales
ensayados, aunque comprobaron que por su color, Vitrebond
y el ionómero experimental fueron más fáciles de visualizar a
través de la cavidad de acceso.
Previamente a estas observaciones(19), Pisano et al. (1998)(20)
habían ensayado tres materiales, habitualmente utilizados para
la obturación temporal de cavidades de acceso coronario, Cavit
(ESPE GMBH, Seefeld, Germany), IRM (Dentsply Int/LD
Caulk Div., Milford, DE, USA) y Super-EBA (Harry Bosworth,
Skokie, IL, USA) los que fueron efectivos como barrera intra
coronaria y fácilmente identificables por su color diferente al
del tejido dentario. Los autores comprobaron que si bien, el
Cavit demostró mejores condiciones de sellado, tanto IRM
como Super-EBA presentan propiedades físico químicas superiores. Ambos materiales ofrecen una mayor resistencia a la
compresión y a la tracción, son de muy baja solubilidad y se
adhieren a las paredes dentinarias de la cavidad(21). Sin embargo, cuando la restauración coronaria final va a ser realizada
mediante adhesivos dentinarios y resinas compuestas, tanto
el IRM y Super-EBA, al contener eugenol en su formulación,
pueden interferir con los mecanismos de polimerización de
los mismos(19).
Ciertamente, el uso de ionómeros vítreos ha proporcionado algunas ventajas para la confección de barreras intra coronarias. Por sus reconocidas cualidades de liberación de flúor
y actividad cariostática(22) y su adhesión a las estructuras dentarias, se ha sugerido que estos materiales pueden ser utilizados temporalmente como restauración única o en forma permanente, como base de otros materiales restauradores(23,24).
Chailertvanitkul et al. (1997)(25) investigaron in vitro la capacidad selladora del Vitrebond (3M) frente a la filtración coronaria de un marcador poli microbiano. Los autores utilizaron
para ello conductos radiculares de molares superiores que
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habían sido obturados dos años antes, mediante condensación
lateral de conos de gutapercha y Tubli Seal (Kerr, Romulus,
MI, USA), un sellador a base de óxido de cinc y eugenol. Los
resultados demostraron que luego de un período de observación de 60 días, el material ensayado se comportó como una
barrera efectiva frente a la penetración bacteriana.
Dos años más tarde, Barthel et al. (1999)(26) ensayaron obturaciones coronarias con diferentes materiales entre los que
se encontraba un ionómero vítreo, con el objeto de prevenir la
filtración de bacterias en conductos radiculares que habían
sido previamente preparados y obturados. Los autores observaron que luego de un período de 30 días, solo el ionómero
resultó efectivo.
En el mismo año, Uranga et al. (1999)(27) compararon in vitro
en cavidades experimentales estandarizadas, la capacidad
selladora de dos materiales considerados como temporales,
Fermit (Vivadent, Schaan, Lichtenstein) y Cavit (ESPE) y dos
materiales de restauración permanente, Dyract (Dentsply-De
Trey, Konstanz, Germany) y Tetric (Vivadent). Los resultados
demostraron que los mayores índices de filtración se registraron con ambos materiales temporales sugiriendo que resultaría prudente utilizar en lo posible materiales de restauración
permanente aún cuando las obturaciones realizadas sean de
carácter provisorio. Estas observaciones tienden a reafirmar
los resultados obtenidos por Imura et al. (1997)(28) quienes analizaron el sellado provisto por una capa de 3.5 mm de espesor
confeccionada con Gutapercha (Homara Dental MFG Co. Ltda.,
Japan), IRM o Cavit-G utilizados como materiales de obturación temporaria y concluyeron en que ninguno de ellos impide el pasaje de bacterias provenientes de la saliva luego de un
período experimental de 22 días.
El uso de resinas adhesivas con el objeto de establecer una
barrera intra coronaria, introdujo una nueva e interesante alternativa con ese propósito (Fig. 1 A, B, y C). En 2001, Barthel et
al.(29) analizaron durante 12 meses la capacidad de sellado coronario de las resinas compuestas Clearfil (Kuraray, Osaka,
Japan) y Core Restore (Kerr), en ambos casos luego del pre tratamiento de las cavidades de acceso con los adhesivos dentinarios correspondientes; un ionómero vítreo (KetacFil; ESPE),
IRM y dos combinaciones experimentales de cera pegajosa/Ketac Fill o cera pegajosa/IRM. Los resultados demostraron que todos los materiales ensayados fueron aceptablemente efectivos dentro de los primeros 30 días. Clearfil y Core
Restore fueron efectivos hasta casi la finalización del experimento aunque los mejores resultados fueron registrados para
Clearfil.
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Figura 1. A) Cavidad de acceso en un molar con estructura coronaria conservada y conductos radiculares obturados. B) Tratamiento de la cavidad con ácido
fosfórico al 37% (15-20 segundos). C) Aplicación de 1-2 capas del adhesivo dentinario sobre los accesos de los conductos radiculares y piso de cámara pulpar
(Gentileza del Dr. Fredderick Barnett).
Teniendo en cuenta que la efectividad de sellado de las resinas a base de metacrilatos depende fundamentalmente de
su adhesión micromecánica a las estructuras dentarias, Belli
et al. (2001)(30) compararon in vitro la capacidad retentiva de
dos sistemas adhesivos, C&B Metabond (Parkell, Farmingdale, NY, USA) y One Step (Bisco, Inc., Schaumburg, IL, USA) a
las paredes de la cámara pulpar. Los resultados demostraron que es posible obtener una importante adhesión a las paredes dentinarias mediante el uso de las resinas mencionadas y
en todas las caras, inclusive el piso de la cámara pulpar. En
este experimento(30), y en contraposición con las observaciones de Nikaido et al. (1999)(31), resultó interesante comprobar
que la capacidad retentiva de los materiales ensayados no fue
afectada por el pre tratamiento de la dentina con solución de
hipoclorito de sodio al 5,0%. Los autores sugieren que esto
se debe a que en una primera fase, el hipoclorito remueve el
colágeno que fuera previamente expuesto por el uso de EDTA
durante la preparación biomecánica de los conductos radiculares. Dado que ambos sistemas adhesivos requirieron del pre
tratamiento con ácido fosfórico, los posibles remanentes de
hipoclorito fueron evidentemente eliminados, quedando
expuesta la red colágena intertubular, lo que finalmente per-
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mitió la formación de una capa híbrida. Estos resultados permiten suponer que el empleo de una delgada capa de resina
sobre los orificios de acceso de los conductos radiculares y piso
de cámara como barrera intra coronaria adicional, constituye un procedimiento efectivo contra el ingreso de bacterias
y/o fluidos del medio oral(30).
Existen sin embargo dos factores que pueden alterar la
efectividad de las resinas adhesivas en su función como barrera intra coronaria: el movimiento de fluidos dentinarios que
afectan la permeabilidad de los materiales y la contracción
producida durante la polimerización(32,33). Tay et al. (2002)(34)
demostraron que los adhesivos auto acondicionantes, que
actúan directamente sobre el barro dentinario sin removerlo,
se comportan como membranas permeables luego de la polimerización. Esto puede resultar en la acumulación de micrométricas gotas de agua entre la superficie dentinaria y los
materiales a base de resinas compuestas aún en dientes tratados endodonticamente los que, tal como lo demostraran
Papa et al. (1994)(35), no difieren significativamente de los dientes vitales en cuanto a su contenido acuoso. Para obtener un
sellado marginal efectivo, los monómeros presentes en la resina utilizada deben fluir dentro de los túbulos dentinarios (que
contienen agua) y difundirse entre las fibrillas del colágeno
intertubular, polimerizando finalmente a través de un proceso de hibridización(36). La humedad presente en la dentina
y el movimiento de fluidos a través de las superficies de adhesión podría interferir con estos mecanismos y alterar de esta
forma la capacidad de sellado marginal del material(37). Con
respecto a esto, Chersoni et al. (2005)(32) recomiendan evitar
el uso de resinas auto acondicionantes y utilizar en cambio
aquellas que requieren de un acondicionamiento previo de la
dentina, las que suelen ser menos permeables y por lo tanto
resultan menos afectadas por la humedad presente en los conductillos dentinarios. En ese sentido, el uso de resinas hidrófilas ha permitido reducir significativamente estos inconvenientes(32,36).
Por otra parte, las resinas a base de metacrilatos sufren una
contracción volumétrica durante el proceso de polimerización(33). La adhesión micro mecánica de las resinas adhesivas
a la dentina previamente acondicionada suele resistir de alguna forma las fuerzas de esa contracción. La magnitud de la
misma está fundamentalmente relacionada a las propiedades
específicas de cada material y su interacción con el substrato(38). Cuando las resinas adhesivas se aplican en forma de una
capa delgada, como ocurre en el caso de ser utilizadas como
barrera adicional de sellado coronario, la contracción de poliEndodoncia 2009; 27 (Nº 4):201-209
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merización se reduce en forma similar a lo que ocurre cuando estos materiales son utilizados con finalidad restauradora y aplicados en forma incremental en cavidades profundas
de clase I(39). En ese caso puede esperarse una mayor adhesión
a la superficie dentinaria y un mejor sellado marginal(40).
Maruoka et al. (2006)(41) analizaron la capacidad selladora
de barreras intra coronarias realizadas mediante la combinación de dos resinas adhesivas, Clearfil SE Bond y Protect Liner
F (Kuraray) o mediante una capa única de una resina experimental, RZII (Sun Medical, Moriyama, Japan) en piezas dentarias sometidas a diferentes variables. Los resultados demostraron que RZII redujo parcialmente la penetración de un colorante utilizado para la evaluación mientras que la combinación de Clearfil SE Bond y Protect Liner F impidió completamente la filtración del mismo.
Los resultados obtenidos mediante el uso una capa delgada de resina adhesiva para la construcción de barreras intra
coronarias(29,30,32,41) sobre los orificios de acceso de los conductos radiculares y a nivel del piso de cámara pulpar, reafirman
las observaciones de Akegawa et al. (2002)(42) y Toba et al.
(2003)(43) en cuanto a que estos materiales pueden adherirse
con seguridad a la dentina de las paredes o del piso de la cámara pulpar y ser aplicados en forma efectiva tanto en piezas dentarias vitales, como en dientes que han recibido un tratamiento
endodóntico(41).
Esta efectividad fue previamente demostrada por Kleitches
et al. (1995)(44) quienes comprobaron que la inserción de una
resina adhesiva sobre una base intra coronaria de ionómero
vítreo y posterior restauración coronaria con resina compuesta
resulta más efectiva que el uso de un ionómero como material
único de sellado para evitar la filtración coronaria(23). Esto se
debe a que las resinas “protegen” al ionómero de su disolución temprana o a distancia por medio de la saliva(44-46). Tal
como lo demostraran McLean y Wilson (1977)(45) y Causton
(1981)(46) los ionómeros vítreos son altamente susceptibles de
ser alterados por la contaminación con un medio acuoso, aún
aquellos ionómeros cuya formulación fuera modificada
mediante la incorporación de resinas(47).
El compuesto de minerales trióxido (MTA; Dentsply, Tulsa
Dental, Tulsa, OK, USA) fue también sugerido y ensayado
como barrera de sellado intra coronaria(48). Tselnik et al.(48)
(2004) evaluaron comparativamente la resistencia de dos variedades de MTA (Blanco y Gris) y el ionómero vitreo modificado con resinas Fuji II LC (GC América Inc, Alsip, IL, USA), a
la penetración de bacterias obtenidas de saliva humana. Los
resultados demostraron que ambas variedades de MTA y Fuji
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Figura 2. A y B) La resina PermaFlo Purple se aplica fácilmente cubriendo todos
los accesos endodónticos obturados mediante la jeringa y aguja dispensadora
(Gentileza del Dr. Sergio Rossler).
II LC fueron capaces de proveer un sellado coronario aceptable durante un período experimental de 90 días.
En 2004, Shindo et al.(49) recomendaron el uso de resinas
fluidas, las que han demostrado proveer de un sellado marginal efectivo. Recientemente, se han introducido en el mercado una serie de resinas de curado dual, que presentan colores fácilmente identificables y/o contrastantes con el de las
estructuras dentarias. Estas resinas son sumamente fluidas,
de fácil aplicación (Fig. 2 A y B) y se pueden obtener en color
púrpura (PermaFlo Purple; Ultradent, South Jordan, UT, USA),
o rosado (PermaFlo Pink; Ultradent), rojo oscuro (Flow-it dark
gingival; Pentron Technologies, Wallingford, CT, USA) o azul
oscuro (DenMat, Santa María, CA, USA). De acuerdo a lo informado por los fabricantes, luego de aplicar y foto polimerizar
estos materiales sobre los orificios de acceso de los conductos
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Figura 3. A) Cavidad de acceso en un molar con estructura coronaria parcialmente destruida y conductos radiculares obturados. B) Tratamiento de la cavidad con ácido fosfórico al 37% (15-20 segundos). C) Aplicación de 1-2 capas de
la resina fluida PermaFlo Purple sobre los accesos de los conductos radiculares
(Gentileza del Dr. Fredderick Barnett).
radiculares (Fig. 3 A, B y C), puede colocarse sobre ellos y
cubriendo el piso de la cámara pulpar, una capa de resina de
color similar a la dentina antes de continuar con la restauración coronaria ya sea temporal o definitiva. En un trabajo piloto, Zmener et al (2008) (datos no publicados), analizaron in
vitro la capacidad de sellado de una capa de aproximadamente
2.0 mm de PermaFlo Purple y PermaFlo Pink aplicados sobre
el piso de la cámara pulpar de molares humanos extraídos. La
dentina fue previamente tratada con ácido fosfórico al 37%
durante 15 segundos, lavada con suero fisiológico y secada
con aire a presión dejando la dentina ligeramente húmeda.
Los resultados preliminares demostraron que ambas resinas
fueron efectivas como barrera intra coronaria frente a la penetración de una solución de azul de metileno al 2.0%, no registrándose diferencias significativas entre ambos productos.
En los últimos años, el empleo de selladores endodónticos
a base de resinas hidrófilas de curado dual tales como EndoRez (Ultradent), Epiphany (Pentron), RealSeal (SybronEndo,
Orange, CA, USA) constituido básicamente por el mismo producto que Epiphany, o Simplifil (Lightspeed Endodontics, San
Antonio, TX, USA) ha venido a simplificar de alguna manera el problema ya que estos materiales han demostrado tener
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una buena adaptación y adhesión a las paredes dentinarias,
mejorando en forma significativa el sellado marginal(50-54).
Luego de ser introducidos en el conducto radicular, los
selladores polimerizan químicamente en aproximadamente
30-40 minutos. De acuerdo a lo informado por los fabricantes,
mediante 40 segundos de irradiación lumínica, un ligero exceso de los selladores a nivel de los orificios de acceso de los conductos y piso de cámara pulpar polimeriza con una profundidad de 2.0 mm. De esta forma, es posible utilizarlos directamente tanto para la obturación endodóntica como en función de barrera intracoronaria permitiendo realizar, en aquellos casos en que está indicado, la restauración coronaria final
en la misma sesión operatoria(54). Cuando la restauración final
debe ser pospuesta, es posible complementar y mejorar el sellado coronario utilizando sobre los accesos endodónticos una
capa delgada de alguna de las resinas fluidas anteriormente
mencionadas. Tal como ocurre con cualquier otro material a
base de metacrilatos, la efectividad de EndoRez, Epiphany,
RealSeal o Simplifil como barrera intra coronaria depende
directamente de la calidad del proceso de polimerización obtenido mediante la irradiación lumínica a nivel de los orificios
de acceso de los conductos radiculares y piso de cámara pulpar. La incompleta polimerización de los selladores a ese nivel,
permite la formación de una zona marginal fácilmente penetrable por bacterias y fluidos orales. Conjuntamente con la
capacidad de adhesión a las paredes dentinarias, la profundidad efectiva de curado de estos materiales a nivel coronario constituye un factor fundamental para obtener un sellado adecuado. Con respecto a esto, Zmener y Pameijer (2008)(55)
y Zmener et al. (2008)(56) analizaron la profundidad de curado
de EndoRez y Epiphany de acuerdo a los procedimientos establecidos por las normas ISO 4042-2000 para materiales a base
de resinas(55,57) o introduciendo ligeras modificaciones para
adaptar el modelo experimental utilizado a una situación clínica más real(56).
Bajo cualquiera de las dos circunstancias, los autores comprobaron que tanto EndoRez como Epiphany demostraron
una profundidad de curado que superaba los requerimientos
mínimos de 1,5 mm establecidos por las normas ISO.
CONSIDERACIONES FINALES
Es un hecho ya conocido, que tanto las bacterias per se como
cualquiera de los sub productos de su degradación o componentes fragmentarios de su membrana celular son factoEndodoncia 2009; 27 (Nº 4):201-209
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res capaces de desarrollar y/o mantener una reacción inflamatoria permanente(58). Sin embargo, aún se desconoce cuál
es la proporción necesaria de esos componentes tóxicos para
que estos fenómenos se produzcan. Con respecto a esto, es
necesario insistir en que los resultados de las experiencias realizadas in vitro, no suelen aportar resultados totalmente comparables a lo que ocurre en la situación clínica real(59). Ray y
Trope (1995)(60) analizaron la relación existente entre la calidad técnica de la restauración coronaria y de la obturación del
conducto radicular con el estado radiográfico de las estructuras periapicales en dientes con tratamiento endodóntico. Los
autores determinaron que la calidad del sellado coronario afecta significativamente el pronóstico a distancia. En contraposición a esto, Ricucci et al. (2000)(61) analizaron el estado periapical de dientes endodónticamente tratados que habían perdido sus restauraciones coronarias o que presentaban caries
profundas y los compararon con dientes que tenían restauraciones coronarias intactas. Al no observar diferencias significativas entre ambos grupos, los autores sugirieron que en los
casos tratados, la penetración bacteriana a lo largo de las obturaciones endodónticas no tenía relevancia clínica. Sin embargo, Barthel et al (2001)(29) llamaron la atención acerca de las
limitaciones del diseño experimental utilizado por los autores
mencionados(61), ya que muchos de los dientes que no estaban
restaurados fueron extraídos y no se mantuvieron en el medio
bucal un tiempo de observación suficiente y por lo tanto,
durante el corto período en que fueron evaluados, no tuvieron ocasión de presentar signos de inflamación. En ese sentido, los estudios realizados en animales de experimentación(6264) confirman las observaciones de Ray y Trope (1995)(60) y Barthel et al. (2001)(29) y reafirman el concepto de que el pronóstico de los dientes endodónticamente tratados puede ser significativamente mejorado mediante un adecuado sellado coronario y la confección de una restauración coronaria definitiva, luego del tratamiento(65).
La posibilidad de obtener una interfase adhesiva desde la
constricción apical hasta el orificio de acceso de los conductos
radiculares mediante los nuevos selladores endodónticos a
base de metacrilatos hidrófilos y en los orificios de acceso y
piso de cámara pulpar mediante ionómeros vítreos(19,24,26,66) y/o
resinas adhesivas(29,30,32,41-43), o la combinación de ambos(44), “no
deja dudas en cuanto a que el futuro de la obturación en Endodoncia es la adhesión” (Mounce, 2008)(67). Estos procedimientos ofrecen una mayor resistencia a la penetración coronaria
de bacterias u otras toxinas. Las evaluaciones clínicas en humanos en cuanto al uso de los nuevos selladores endodónticos
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a base de metacrilatos(68-70), si bien son escasas hasta el momento, han venido demostrando resultados alentadores aunque
sin embargo, aún requieren de un análisis más exhaustivo. En
ese sentido, los estudios que se encuentran actualmente en
desarrollo, podrán aportar una mayor información acerca del
manejo clínico y de los resultados obtenidos a distancia
mediante el empleo de nuevas resinas adhesivas con el objeto de mejorar el sellado coronario en piezas dentarias que han
recibido un tratamiento endodóntico.
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