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EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA.
Mª Paz García-Portilla González.
Profesora Titular de Psicología Médica
Universidad de Oviedo
El campo de la evaluación psicométrica del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuentre
actualmente en un período de crisis ya que los instrumentos que tradicionalmente se venían
utilizando con tal fin, no se corresponden con la concepción actual de dicho trastorno. Como
veremos a lo largo de este capítulo, la mayor parte de los instrumentos disponibles datan de la
década de los 60 y 70 y, por tanto, están construidos para evaluar ansiedad general o en el mejor
de los casos el TAG tal como era concebido en aquella época.
Tal como se ha descrito en otros capítulos de esta obra, el DSM-IV supuso una renovación
profunda del concepto de TAG, pasando a ser considerado como un trastorno específico, bien
delimitado, en el que el peso se ha desplazado de los síntomas físicos de ansiedad a los síntomas
psíquicos (ver capítulo 1 de esta obra).
En un esfuerzo por salvar estas dificultades, Davidson ha desarrollado un instrumento de screening
para la identificación del TAG según los criterios DSM-IV. Dicho instrumento se encuentra
actualmente en fase de adaptación y validación al español (Bobes y cols). En esta misma línea,
Wittchen y Boyer han desarrollado un instrumento de screening para los trastornos de ansiedad
(ASQ-15) y Argyropoulos está desarrollando el Generalised Anxiety Disorder Inventory (GADI).
Antes de pasar a describir las características de los instrumentos utilizados en la evaluación
psicométrica del TAG, en la siguiente tabla realizamos un análisis de la correspondencia entre los
ítems que constituyen los distintos instrumentos y los criterios diagnósticos DSM-IV que
actualmente definen el TAG.
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Como se observa en la tabla, tan sólo los 2 últimos instrumentos, la Escala de Detección de TAG y
el Cuestionario de Screening de Ansiedad, evalúan todas y cada una de las manifestaciones que
actualmente definen al TAG.
El resto de los instrumentos evalúan el cuadro parcialmente, pero además miden otros aspectos no
esenciales del TAG. Esta insuficiencia de la instrumentación psicométrica cobra especial
trascendencia cuando estas escalas se utilizan como indicadores de la eficacia de las
intervenciones terapéuticas en el TAG. Al no evaluar correctamente el cuadro su sensibilidad a los
verdaderos cambios que se producen es baja, pero además detectan otros cambios que poco
tienen que ver con el trastorno en cuestión. El reconocimiento de este problema es lo que ha
llevado a la comunidad científica ha desarrollar nuevos instrumentos de evaluación psicométrica
para el TAG.
Descripción de los instrumentos de evaluación psicométrica del TAG
El criterio que hemos utilizado en esta descripción ha sido el situar en primer término los
instrumentos desarrollados más recientemente, que reflejan la concepción actual de dicho
trastorno, aunque de alguno de ellos todavía no se han publicado sus características psicométricas.
A continuación describimos los instrumentos anteriores al DSM-IV, que al no evaluar fielmente el
concepto actual de TAG tienen menos valor de futuro.
Escala de Detección de TAG según DSM-IV (Carroll BJ y Davidson JRT, 2000)
Esta escala fue desarrollada con la intención de crear un instrumento sencillo y rápido para la
identifiicación de los pacientes con TAG según los criterios del DSM-IV.
Se trata de una escala autoaplicada, formada por 12 ítems de respuesta dicotómica (Sí/No) que
determinan la presencia o ausencia de los criterios DSM-IV para el TAG. De los 12 ítems, 8 hacen
referencia a ansiedad psíquica (nerviosismo, preocupación, inquietud, concentración), 1 a las
dificultades del sueño, 1 a la tensión muscular y los 2 últimos evalúan la interferencia con la vida
diaria y la necesidad de solicitar ayuda.
Establece claramente un marco temporal, la mayoría de los días de los úlimos 6 meses, que se
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corresponde con el criterio temporal para el TAG del DSM-IV.
Como ya se ha comentado anteriormente esta escala está actualmente en fase de adaptación y
validación al español (Bobes y cols, 2001).
Cuestionario de Screening de Ansiedad (Wittchen y Boyer, 1998)
El Cuestionario de Screening de Ansiedad (ASQ-15) es un instrumento sencillo para la detección
del trastorno de ansiedad generalizada y otros síndromes de ansiedad. Todos sus ítems, excepto el
número 1, han sido extraídos del M-CIDI (Munich Composite International Diagnostic Interview) y
adaptados para ser autoadministrados.
El ASQ-15 consta de 15 ítems de respuesta dicotómica Sí/No que se agrupan en 3 secciones:
· motivo de acudir a consulta: ítem 1, no es un ítem diagnóstico y puede utiliizarse para clarificar
otros problemas
· diagnósticos: ítems 2-7: cada uno de estos 6 ítems evalúa un diagnóstico distinto y se utiliza como
elemento llave para ese diagnóstico. Los diagnósticos evaluados son: trastorno depresivo mayor,
trastorno y síndrome de pánico, trastorno de ansiedad social, agorafobia, trastorno de estrés
postraumático y estrés agudo y trastorno de ansiedad generalizada. Si la respuesta a estos 6 ítems
es negativa se finaliza la realización del cuestionario
· TAG: ítems 8-15: además de evaluar fielmente los criterios diagnósticos del TAG, también sirve
para evaluar síndromes de ansiedad subclínicos. Estos ítems evalúan los siguientes aspectos:
· ítems 8-10: contenidos de las preocupaciones y ansiedad
· ítems 11-12: dificultad para controlar las preocupaciones
· ítem 13: consta de 11 subítems (13a-13k) que evalúan síntomas físicos de ansiedad. Los 6
primeros son los específicos del TAG y los 5 restantes corresponden a los síntomas que incluye la
CIE-10
· ítem 14: evalúa el impacto sobre la vida del paciente
· ítem 15: evalúa el criterio temporal preguntando al paciente desde cuando presenta todos los
síntomas que nos ha comentado
Escala de Ansiedad de Hamilton (Hamilton, 1959)
En palabras del propio autor, la Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS) fue diseñada con la
intención de medir el síndrome de ansiedad y no el diagnóstico de neurosis de ansiedad. Esta
escala es sin duda alguna la más utilizada para la medición de la ansiedad, y hasta hace poco
tiempo se consideraba válida para la evaluación del TAG.
Consta de un total de 14 ítems que evalúan las diferentes manifestacionoes de la ansiedad
· psíquicas: 6 ítems que exploran humor ansioso, tensión, miedos, insomnio, funciones
intelectuales y humor depresivo
· somáticas: 7 ítems que evalúan síntomas musculares, sensoriales, cardiovasculares,
respiratorias, gastrointestinales, genito-urinarias y autonómicas
· comportamentales: 1 ítem para evaluar el comportamiento del paciente durante la entrevista.
Se trata de un instrumento heteroadministrado en el que el clínico, mediante la información
obtenida en la entrevista, ha de juzgar si cada uno de los ítems está presente y con qué intensidad
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está presente. Para ello cuenta con una escala de puntuación tipo Likert que oscila entre 0 y 4. El
marco de referencia temporal son los 3 días previos a la entrevista.
Existen distintas versiones de la HARS circulando por nuestro país; en unas la puntuación ha de
basarse en la frecuencia de presentación (0= nunca y 4= siempre), en otras la referencia es la
intensidad (0= ausente y 4= muy grave), y en otras no específica el criterio a tener en cuenta para
la evaluación. Ballenger-Lewis proponen unos criterios estandarizados para asignar la puntuación a
la sintomatología del paciente que contemplan de forma conjunta la gravedad de los síntomas, la
frecuencia de presentación y el impacto que causan en la vida del paciente. Otros esfuerzos
realizados en el mismo sentido son los de Bruss y cols que han publicado una guía para la
administración estandarizada de esta escala, la Hamilton Anxiety Rating Scale Interview Guide
(HARS-IG) , y los de Shear y cols con su Structured Interview Guide for the Hamilton Anxiety
Rating Scale (SIGH-A) .
Además de proporcionar una puntuación total -suma de las puntuaciones en los 14 ítemsproporciona puntuaciones en dos factores : ansiedad psíquica (ítems 1-6 y 14) y ansiedad somática
(ítems 7-13), aunque algunos autores cuestionan la validez de la estructura de este último .
Los puntos de corte establecidos para la puntuación total son:
0-5: no ansiedad
6-14: ansiedad leve
³15: ansiedad moderada-grave
Esta escala se ha utilizado en todos los estudios realizados para demostrar la eficacia de los
distintos fármacos en el TAG. Los estudios más antiguos utilizaban la puntuación total como criterio
de eficacia. Sin embargo, los más recientes en un intento de seleccionar lo más específico del TAG
tal y como se concibe en la actualidad, utilizan también como criterios de eficacia el factor de
ansiedad psíquica y las puntuaciones en los ítems 1 y 2, al ser éstos los que mejor se
corresponden con el TAG actual:
· ítem 1: humor ansioso: evalúa la inquietud, la aprensión y la irritabilidad
· ítem 2: tensión: hace referencia a sensación de tensión, fatigabilidad, imposibilidad para relajarse,
llanto fácil y sensación de no poder quedarse en un lugar.
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Zigmong AS y Snaith RP, 1983)
La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD) fue diseñada con la intención de crear un
instrumento de detección de trastornos depresivos y ansiosos en el marco de los servicios
hospitalarios no psiquiátricos que cumpliera las siguientes condiciones:
· no estar contaminado por la sintomatología de la patología física que presenta el paciente
· diferenciar claramente entre los trastornos de tipo depresivo y los de tipo ansioso.
La escala está constituida por 14 ítems que se agrupan a su vez en dos subescalas, ansiedad y
depresión, cada una de ellas constituida por 7 ítems. A lo largo de la escala los ítems se
encuentran entremezclados; los ítems impares son los que constituyen la subescala de ansiedad y
los pares la subescala de depresión.
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La evaluación de los síntomas depresivos está centrada en la anhedonia (disfrute, risa, alegría,
torpeza, interés por el aspecto personal, ilusión) y la de ansiedad está centrada en sus
manifestaciones psíquicas (tensión, nerviosismo, aprensión, preocupación, inquietud, nervios en el
estómago, angustia). Ninguno de los ítems hace referencia a síntomas somáticos.
Tradicionalmente se viene utilizando de forma autoaplicada si bien Snaith recomienda que sea
heteradministrada. El paciente ha de contestar a cada ítem utilizando una escala tipo Likert que
unas veces hace referencia a intensidad del síntoma y otras veces a frecuencia de presentación.
En cualquier caso la escala oscila entre 0 (nunca, ninguna intensidad) y 3 (casi todo el día, muy
intenso). El marco de referencia temporal es la semana previa.
Para cada subescala la puntuación se obtiene sumando las puntuaciones en cada uno de los ítems
que la conforman. En ambas subescalas la puntuación obtenida se interpreta de acuerdo a los
siguientes criterios:
· 0-7: rango de normalidad
· 8-10: caso probable
· 11-21: caso de ansiedad o de depresión
La HAD ha sido adaptada y validada al español , y los puntos de corte utilizados son los
comentados anteriormente.
Se recomienda que esta escala sea utilizada más bien como un instrumento de screening. En el
supuesto que la puntuación sea > 7 ha de complementarse la evaluación con otras escalas más
específicas y administradas por el clínico como por ejemplo la escala de Hamilton.
Los estudios sobre la eficacia de los distintos fármacos en el TAG suelen incluir la HAD ya que es
una de las que mejor se adapta al concepto actual de TAG puesto que fundamentalmente evalúa
ansiedad psíquica. Por ello, la subescala de ansiedad suele ser considerada uno de los indicadores
principales (o al menos secundario) de eficacia.
Escala de Ansiedad de Covi (Covi y cols, 1974)
Fue diseñada por Covi y cols con la intención de identificar a los pacientes con sintomatología
ansiosa como diagnóstico principal, y por tanto, susceptibles de tratamiento con ansiolíticos.
La escala consta de 3 ítems que evalúan la sintomatología ansioso desde tres perspectivas:
· verbalizaciones: que reflejan el estado afectivo, cognitivo y comportamental del paciente
(sentimientos de nerviosismo, temor, dificultades de concentración, conductas de evitación ...)
· comportamental: a través de la observación directa durante la entrevista (inquietud, temblor,
agitación, ...)
· somática: mediante la identificación de los síntomas físicos característicos de la ansiedad
(sudación excesiva, palpitacionees, sensación de ahogo, oleadas de calor o frío, ...)
El clínico a través del material obtenido en la entrevista ha de puntuar los 3 ítems utilizando una
escala tipo Likert de intensidad que va desde 1 (en absoluto) a 5 (mucho, intensamente). La suma
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de las 3 puntuaciones da la puntuación de ansiedad global. Normalmente, se exige una puntuación
de al menos 8 para considerar la sintomatología ansiosa como clínicamente significativa.
Como señalan Conde y Franch , en los estudios sobre el tratamiento farmacológico del trastorno de
ansiedad generalizada esta escala suele utilizarse en combinación con la escala de depresión de
Raskin con el fín de descartar los pacientes con comorbilidad depresiva significativa (ver capítulo
10.1 de esta obra). Generalmente, los estudios consideran criterio de exclusión que la puntuación
obtenida en la escala de depresión de Raskin sea superior o igual a la obtenida en la escala de
ansiedad de Covi, y que en alguno de los ítems de la escala de depresión de Raskin el paciente
obtenga una puntuación de 3.
Escala Breve de Ansiedad de Tyrer (Tyrer y cols, 1984)
La Escala Breve de Ansiedad de Tyrer deriva de la Comprehensive Psychopathological Rating
Scale y tiene por objeto medir la ansiedad patológica tanto aislada como en el contexto de otros
trastornos médicos o psicológicos.
Consta de 10 ítems que evalúan aspectos afectivos, cognitivos y somáticos del espectro de la
ansiedad. Los síntomas que explora son: tensión interior, sentimientos de hostilidad, hipocondria,
preocupación, fobias, dificultades de sueño, síntomas autonómicos, dolores, y tensión muscular.
Mediante la información obtenida en la entrevista el clínico ha de juzgar y valorar si cada uno de los
ítems se encuentre presente y si es este el caso con qué gravedad está presente. El rango de
puntuación oscila entre 0 (ausencia) y 6 (el mayor grado de intensiedad). Para aumentar la
fiabilidad interexaminadores, la propia escala proporciona descripciones del nivel de intensidad de
los síntomas correspondientes a las puntuaciones 0, 2, 4 y 6.
Descripción de otros instrumentos de evaluación psicométrica utilzados en los estudios
sobre eficacia de los tratamientos farmacológicos en el TAG
Inventario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan y cols, 1996)
El Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI) consiste en 5 items analógico-visuales que se
agrupan en 3 escalas:
- Los 3 primeros ítems constituyen la escala de discapacidad propiamente dicha. Evalúan el grado
en que los síntomas han interferido con 3 dominios de la vida del paciente: el trabajo, la vida social,
y la vida familiar. Cada una de las escalas consiste en una línea de 10 cm dividida en 10 partes con
valores del 0 al 10, de tal forma que el 0 corresponde a "no, en absoluto", del 1 al 3 a "levemente",
del 4 al 6 a "moderadamente", del 7 al 9 a "marcadamente" y el 10 a "extremadamente".
- El cuarto item que constituye la escala de estrés percibido evalúa el grado en que, desde la última
visita, los eventos estresantes y los problemas personales le han dificultado la vida. Su estructura
es idéntica a los 3 items anteriores.
- Por último, el quinto item o escala de apoyo social percibido evalúa el porcentaje de apoyo
recibido por el paciente respecto del necesitado, en la última semana. La estructura es similar a las
anteriores con la única diferencia de que al tratarse de porcentaje los valores oscilan de 0 a 100.
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Para completar la escala únicamente hay que marcar en la línea la situación actual del paciente,
utilizando como referencia bien los puntos de anclaje numéricos bien las claves descriptivas o bien
la longitud de la línea.
Esta escala es sencilla, necesita breve tiempo de administración, contempla los dominios
principales de la vida de los pacientes y es flexible en cuanto a su administración, ya que puede ser
auto o heteroadministrada. Los autores recomiendan la heteroadministración en el caso de
pacientes ingresados, pacientes graves, analfabetos y en aquéllos en que se sospeche que van a
maximizar o minimizar sus síntomas.
Cuestionario de Síntomas de Retirada de Benzodiacepinas (Tyrer y cols 1990)
El Cuestionario de Síntomas de Retirada de Benzodiacepinas fue desarrollado por Tyrer y cols con
la intención de crear un instrumento breve y sencillo para identificar y puntuar los síntomas de
retirada a las benzodiacepinas principalmente en el ámbito de la investigación.
Consta de un total de 20 ítems que representan los síntomas más frecuentes de la retirada. Los
síntomas más raros o infrecuentes se han agrupado y se incluyeron en un único ítem. De los 20
ítems 10 se refieren a trastornos de la percepción y sensación, 7 a síntomas somáticos, y 3 son
independientes (humor depresivo, pérdida de control de movimientos voluntarios, incluyendo
convulsiones epilépticas, y pérdida de memoria). Cada uno de los ítems es puntuado por el
paciente usando una escala Likert de intensidad de 3 grados (no: 0 puntos, sí-moderado: 1 punto,
sí-grave: 2 puntos). Se obtiene una puntuación total suma de las puntuaciones en cada uno de los
ítems. A mayor puntuación mayor gravedad del síndrome de retirada.
El instrumento existe en dos versiones;
- BWSQ1: evalúa los síntomas más graves que el paciente ha experimentado en cualquier
momento durante el consumo de o la abstinencia a benzodiacepinas. A la hora de contestar el
cuestionario, el paciente además de indicar si cada uno de los síntomas los ha padecido o no y en
qué intensidad los ha padecido, tiene también que indicar si los padeció mientras estaba tomando
el tratamiento o cuando se había disminuido o interrumpido la medicación.
- BWSQ2: evalúa los síntomas experimentados en las 2 últimas semanas por lo que es útil para
determinar la incidencia de los síntomas durante la retirada.
Conclusión
Los instrumentos que tradicionalmente se vienen utilzando en la evaluación psicométrica del
trastorno de ansiedad generalizada resultan insuficientes para evaluar el TAG tal y como se
concibe en la actualidad.
En estos últimos años, se está realizando un esfuerzo importante para desarrollar instrumentos
psicométricamente válidos, con especial atención en la validez de constructo, que permitan evaluar
de forma rigurosa y precisa la situación de estos pacientes y que detecten los cambios
experimentados como consecuencia de las intervenciones terapéuticas.
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