FORMULARIO VC / SOLICITUD VERIFICACIÓN DE CONTADOR

FORMULARIO
SOLICITUD VERIFICACIÓN DE CONTADOR DE AGUA.
VC
/
D/Dª
Con N.I.F.
, actuando en nombre propio o en representación de
con N.I.F/C.I.F
,domiciliado en
Nº
Municipal
C.P
, del término
, con nº de (*) teléfono fijo:
y móvil:
EXPONE:
Que desea verificar el contador de agua marca:
(*)número de serie:
, calibre:
suministradora:
mm, abonado de la (*)
empresa
, para lo cual :
Debe ser retirado en domicilio.
Deposito el equipo de medida en
APORTA:
Copia de la última factura o póliza de abono. (*)
Condiciones del contador en el momento de la entrega:
- Estado del filtro :
- Estado del totalizador y cristal :
- Estado de los precintos :
- Golpes o roturas :
SOLICITA:
Sea verificado el citado contador para comprobar si es susceptible de algún error o sus parámetros
se encuentran comprendidos dentro de la tolerancia reglamentaria.
En
,a
de
de 20
(Firma)
ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA.
(*) campos obligatorios
Se informa al ciudadano/a que los datos incluidos en el presente formulario formarán parte de un
fichero automatizado, responsabilidad de la Dirección General de Industria, cuyo tratamiento tendrá la
finalidad de asegurar el adecuado control y gestión de los expedientes de verificación de contadores.
El/la ciudadano/a podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación,
cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a la Dirección General de
Industria, calle León y Castillo nº 200, en Las Palmas de Gran Canaria, o Avenida de Anaga 35, en
Santa Cruz de Tenerife, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de
Datos de Carácter Personal.
AVDA. ANAGA, 35
EDIFICIO DE USOS MÚLTIPLES I, 7ª PLANTA
38071 SANTA CRUZ DE TENERIFE
TELÉFONO: (922) 47 53 03
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C/.LEON Y CASTILLO, 200
35004 LAS PALMAS DE GRAN CANARIACAN
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FAX: (928) 899775