Continuación y bibliografía

Capítulo 256 Coronavirus & e256-3
ETIOLOGÍA
El agente etiológico del SRAG es un nuevo coronavirus, denominado
coronavirus asociado al SRAG (CoV-SRAG), que fue inicialmente el
único miembro de un nuevo subgrupo (2b) de coronavirus, pero los
estudios realizados en murciélagos en todo el mundo han identificado
muchos coronavirus previamente conocidos y los grupos nuevos 1a,
1b y 2a-d. La detección de coronavirus similares al SRAG en un mercado de animales vivos en la provincia de Guangdong, en el sur de
China, junto con el hallazgo de evidencias serológicas de exposición en
manipuladores de alimentos y otras personas cuya profesión incrementaba la exposición a éstos y a otros animales exóticos del mismo
mercado, sugiere que estos mercados pueden haber facilitado la dispersión zoonótica del CoV-SRAG. Varios estudios posteriores identificaron coronavirus similares al SRAG en muestras fecales de murciélagos de herradura chinos asintomáticos que podrían estar muy estrechamente relacionados (pero no como precursores directos) con el
CoV-SRAG. Por tanto, aunque se piensa que estos murciélagos son
huéspedes reservorios probables para estos precursores similares al
SRAG, el origen preciso del CoV-SRAG aún es una incógnita.
EPIDEMIOLOGÍA
No se han identificado casos de infección natural o adquirida en
laboratorio por CoV-SRAG desde 2004, pero conocer los mecanismos
de introducción, propagación y patogenia sigue siendo relevante ante
una posible transmisión zoonótica. El modo principal de transmisión
del CoV-SRAG es mediante contacto directo o indirecto de las mucosas con gotitas o fómites contaminados. La transmisión por aerosol es
menos frecuente, pero se produce sobre todo en el contexto de la intubación endotraqueal, la broncoscopia o el tratamiento con fármacos
aerosolizados. La transmisión fecal-oral no parece ser eficaz, pero es
posible, dada la diarrea profusa observada en algunos pacientes con
CoV-SRAG y las grandes cantidades de virus excretadas en dichos
pacientes. La estacionalidad del CoV-SRAG sigue sin conocerse. El
CoV-SRAG no es muy infeccioso, pues un único adulto infectado sólo
da lugar a una media de 2-4 casos secundarios. Sin embargo, un pequeño número de personas infectadas, los denominados «supercontagiadores», puede transmitir la infección a un número mucho mayor de
personas. En contraste, las personas con una forma leve de la enfermedad, como los niños menores de 12 años, pocas veces transmiten la
infección a los demás. La infectividad se correlaciona con la fase de
la enfermedad; sólo existe transmisión durante la fase sintomática.
Durante el brote de 2003, la mayoría de las personas con una infección por CoV-SRAG se hospitalizó en los 3-4 primeros días tras el
inicio de los síntomas. Por consiguiente, la mayoría de las infecciones
posteriores se produjeron en los hospitales y afectaron a profesionales
sanitarios o a otros pacientes ingresados.
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PATOGENIA
Los datos característicos de la infección por CoV-SRAG en adolescentes y adultos son la existencia de una fase de replicación viral y una fase
inmunológica. Durante la fase de replicación viral se produce un incremento progresivo de la carga viral que alcanza su máximo durante la
2.a semana de enfermedad. La aparición de anticuerpos específicos
coincide con la máxima replicación viral. El deterioro clínico que se
produce en la 2.a y 3.a semana de enfermedad se caracteriza por una
disminución de la carga viral y lesiones tisulares atribuidas a una respuesta inmunitaria excesiva mediada por citocinas. No se ha encontrado una explicación de la existencia de formas más leves de la
enfermedad en niños menores de 12 años.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los estudios seroepidemiológicos sugieren que las infecciones asintomáticas por CoV-SRAG son infrecuentes. El período de incubación oscila de 1 a 14 días, con una mediana de 4-6 días. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y las más frecuentes son fiebre, tos,
malestar general, coriza, escalofríos, cefalea y mialgia. La coriza es
más habitual en los niños menores de 12 años, mientras que los sínto-
mas sistémicos, como cefalea, mialgias, escalofríos y el malestar general son más comunes en adolescentes. Algunos niños pequeños no
tienen síntomas respiratorios. Los síntomas digestivos, como diarrea,
náuseas y vómitos, aparecen hasta en un tercio de los casos. El curso
clínico de la infección por CoV-SRAG varía en función de la edad. Los
adultos se afectan con más gravedad, con la aparición inicial de fiebre,
tos, escalofríos, mialgias, malestar general y cefalea. Después de una
mejoría inicial al final de la primera semana reaparece la fiebre, con
dificultad respiratoria, caracterizada por disnea e hipoxemia, y hay
diarrea. Alrededor del 20% de los pacientes progresa al síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) e insuficiencia respiratoria. Por
otro lado, los niños menores de 12 años tienen una enfermedad relativamente leve, y sólo una minoría desarrolla una enfermedad significativa del tracto respiratorio inferior; su enfermedad suele durar
menos de 5 días. No hubo fallecimientos ni SDRA en niños menores
de 12 años infectados por CoV-SRAG. La gravedad en los adolescentes (12-18 años) se correlacionaba de forma directa con la mayor edad;
la hipoxemia y la dificultad respiratoria se observaron en el 10-20% de
los pacientes, un tercio de los cuales recibió ventilación mecánica.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las anomalías de laboratorio y los hallazgos radiográficos observados
en los niños infectados por el CoV-SRAG no pueden diferenciarse de
los que se asocian a otras enfermedades virales comunes. En alrededor
del 70-90% de los niños existe linfopenia, así como leucopenia, neutropenia y trombocitopenia. Las anomalías clínicas y de laboratorio
son más habituales y persisten más tiempo en los adolescentes que en
los niños pequeños. Los cambios radiográficos precoces oscilaron
desde la normalidad hasta la presencia de opacidades en vidrio esmerilado o consolidación, sin que los infiltrados intersticiales virales característicos fuesen frecuentes. La progresión a un patrón similar al
SDRA, con opacidades diseminadas en vidrio esmerilado y consolidación parcheada, fue característica en adolescentes y adultos jóvenes
con CoV-SRAG que necesitaron ventilación mecánica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección por CoV-SRAG puede confirmarse
mediante análisis serológicos, detección del ARN viral con RT-PCR
o por aislamiento del virus en cultivo celular. La serología es el método
diagnóstico más fiable, con una sensibilidad y especificidad próximas
al 100%. La detección del anticuerpo IgM, la seroconversión de negativo a positivo, o un aumento de 4 veces o más del título de IgG son
indicativos de una infección reciente. El inconveniente de la serología
es que el anticuerpo es indetectable hasta 10 días después del inicio de
los síntomas, y la seroconversión de la IgG puede retrasarse hasta
4 semanas. El elemento fundamental del diagnóstico precoz es la
RT-PCR. Las muestras preferidas son los aspirados nasofaríngeos, el
plasma o el suero y las heces, aunque otros líquidos y tejidos corporales
también pueden contener virus. El cultivo viral no se recomienda como
prueba diagnóstica de primera línea, debido a su baja sensibilidad y
a la necesidad de medidas de contención de bioseguridad de nivel 3.
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
La mortalidad de la infección por CoV-SRAG durante la epidemia de
2003 fue del 10-17%. No se notificaron fallecimientos pediátricos. La
tasa de letalidad estimada en función de la edad varió de menos del 1%
en menores de 20 años a más del 50% en mayores de 65 años. El
pronóstico a largo plazo de los niños que se recuperan de una infección
por CoV-SRAG parece ser favorable. No se han descrito casos de
insuficiencia respiratoria persistente o de intolerancia al ejercicio, aunque un grupo de niños infectados por el CoV-SRAG presentaba una
reducción del consumo máximo de oxígeno en comparación con personas sanas del grupo control.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la infección por CoV-SRAG es sobre todo de
soporte. El papel de los fármacos antivirales e inmunomoduladores
e256-4 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
sigue sin ser concluyente, en gran medida porque ninguno de estos
tratamientos se ha evaluado en ensayos clínicos aleatorizados y controlados realizados de forma adecuada. La ribavirina se usó de forma
generalizada en el brote de 2003, pero su utilidad es cuestionable, dada
su escasa actividad in vitro contra el CoV-SRAG a las concentraciones
con relevancia clínica. La corticoterapia sistémica se asoció temporalmente con una mejoría clínica en algunos pacientes y debería considerarse en niños con hipoxemia moderada o grave. En otro pequeño
estudio piloto no aleatorizado y no enmascarado, el IFN-a se asoció
con una resolución más rápida de los requisitos de oxígeno y de las
anomalías radiográficas. Los anticuerpos monoclonales humanos derivados de pacientes con SRAG han mostrado un efecto de neutralización amplio contra las cepas epidémicas precoces y tardías del
CoV-SRAG.
PREVENCIÓN
La obtención de una vacuna eficaz es fundamental, pero aún no está
disponible. Para cualquier futura aparición de SRAG o de un nuevo
coronavirus zoonótico-humano, el enfoque probable para lograr una
vacuna consistiría en el uso de las proteínas virales espiculares obte-
nidas mediante recombinación proteica o la utilización de vectores
virales o de ADN. Este enfoque parece ser eficaz contra cepas estrechamente relacionadas con CoV-SRAG, pero no con variantes humanas o animales precoces. Por tanto, los enfoques dirigidos a lograr un
desarrollo rápido de virus vivos atenuados estables o proteínas ampliamente inmunógenas que ofrezcan inmunidad cruzada es un área clave
de investigación futura. Aunque el CoV-SRAG mostró una reproducción y transmisión sintomática controlables gracias a medidas de salud
pública, como la cuarentena, estas características no deben asumirse
para cualquier nuevo coronavirus humano futuro. Por consiguiente,
las estrategias de obtención, prueba y desarrollo rápidos de vacunas y
de anticuerpos monoclonales humanos neutralizantes parecen resultar
esenciales.
BIBLIOGRAFÍA
Bitnun A, Read S, Tellier R, et al: Severe acute respiratory syndromeassociated coronavirus infection in Toronto children: a second look,
Pediatrics 123:97-101, 2009.
Lau SK, Woo PC, Li KS, et al: Severe acute respiratory syndrome
coronavirus-like virus in Chinese horseshoe bats, Proc Natl Acad
Sci U S A 102:14040-14045, 2005.