Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M ESA RED O N D A ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS JUNIO 2001 ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA (XIII Reunión Nacional de Urolitiasis y Endoscopia Urinaria) Andorra la Vella, (Principat D’andorra), 22, 23 y 24 de Enero del 2001 Moderador: Dr. J.A. Lancina Martín. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. Panelistas: Dr. R. Vila Passols. Fundación Puigvert. Barcelona. Dr. J. Lázaro Castillo. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Dr. F. Grases Freixedas. Universidad de Islas Baleares. Palma de Mallorca. Dr. M. Arrabal Martín. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Actas Urol. Esp. 25 (6): 462-479, 2001 Dr. Lancina Martín El estudio del cálculo urinario fue siempre un objetivo pretendido a lo largo de la historia de la Medicina. La facilidad de obtener un cálculo que era expulsado, de forma espontánea por el paciente, y no en pocas ocasiones extraído a través de la técnica de la litotomía, ponía en manos de los médicos el cálculo que, según las distintas concepciones históricas de la formación de los mismos, se suponía que eran la consecuencia de un desequilibrio en los humores orgánicos, así el conocimiento de su composición química nos pondría en disposición de saber cuál eran exactamente estos disturbios humorales. Sin embargo, a pesar de reiterados intentos, no fue hasta finales del siglo XVIII cuando realmente se pudo empezar a conocer la composición de estos cálculos. Desde entonces se ha producido un continuo desarrollo de técnicas que, en la actualidad, han permitido un exacto conocimiento de su composición y estructura cristalina. Gran parte de este gran desarrollo técnico se ha producido en la segunda mitad del siglo XX. El advenimiento de las nuevas modalidades de tratamiento en la litiasis urinaria (cirugía mínimamente invasiva y, fundamentalmente, litotricia extracorpórea por ondas de choque) han supuesto cambios muy notables en la forma que clásicamente habíamos estado atendiendo a nuestros pacientes. Estos cambios se han proyectado a todos los aspectos de la asistencia y, cómo no, también a la propia sistemática del estudio de los cálculos urinarios. Efectivamente, hoy en día, en los hospitales que practican la litotricia extracorpórea, las muestras de cálculo que más frecuentemente se remiten al laboratorio para su análisis son muestras que consisten en fragmentos de cálculos, de mayor o menor grosor, que son expulsados por el paciente después de aplicar el procedimiento. El analista, en consecuencia, se ha visto abocado a tener que cambiar sus hábitos para poner en práctica nuevas sistemáticas de estudio. Precisamente el objetivo principal de esta Mesa Redonda es conocer el estado actual del estudio sistemático del cálculo urinario en relación al impacto que en el mismo ha supuesto la introducción de las nuevas modalidades del tratamiento en la litiasis. En la actualidad, se considera necesario el estudio analítico del cálculo porque nos proporciona información sobre su posible etiopatogenia, nos permite establecer estrategias terapéuticas correctas, nos proporciona información sobre el pronóstico del paciente y asimismo nos permite establecer programas de profilaxis médica específica. El cálculo es la expresión final de un trastorno subyacente que motiva su formación. La causa puede ser por sobresaturación urinaria de una sustancia cristalizable, déficits de inhibidores de la cristalización, cambios en el pH de la orina, infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos, presencia de nucleantes heterogéneos, zonas con flujo urinario reducido o alteraciones en el urotelio. Con frecuencia varias causas actúan conjuntamente para la formación del cálculo1. Si bien es verdad que con el conocimiento de la historia clínica, estudio por imágenes y la evaluación metabólica metabólico-mineral del paciente se puede 462 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA gros, mucho menos frecuentes éstos últimos que antaño. El cálculo puede ser obtenido por eliminación espontánea del paciente, tras un procedimiento quirúrgico o, más frecuente actualmente, por eliminación de fragmentos tras litotricia extracorpórea5. Tampoco se debe olvidar la información que puede suministrar el estudio de la cristaluria en el sedimento urinario. Las muestras fragmentadas no permiten efectuar un estudio sistemático y detallado de los cálculos. Se deben seleccionar fragmentos lo suficientemente representativos para su estudio analítico. Con estas tener una aproximación precisa al conocimiento de la composición del cálculo y del mecanismo etiopatogénico, se sigue considerando hoy en día imprescindible el análisis del cálculo que nos confirma su auténtica composición y, junto con el estudio estructural, nos ayuda a interpretar las causas de su formación. Por tanto, la historia clínica, evaluación metabólico-mineral y análisis de cálculo constituyen los pilares básicos del estudio del paciente con litiasis urinaria, son imprescindibles y complementarios. También nos permitirá establecer programas de profilaxis específica para cada tipo de cálculo y según el trastorno metabólico observado. El conocimiento de la composición de los cálculos nos permite establecer estrategias terapéuticas más acertadas2, puesto que nuestra decisión va a depender muchas veces del grado de consistencia del cálculo que puede dificultar la fragmentación con la litotricia extracorpórea. Asimismo otras veces plantearemos tratamientos combinados, como p.ej. la administración de alcalinizantes urinarios en cálculos de ácido úrico conjuntamente a otra técnica de intervención que se haya propuesto. Se ha podido comprobar que los cálculos de cistina y ácido úrico tienen un carácter muy recidivante. Dentro de los cálculos de calcio, los que están compuestos por brushita y oxalato cálcico dihidrato tienen una mayor tasa de recurrencia que los de apatita y oxalato cálcico monohidrato. Por tanto, conociendo la composición del cálculo podemos hacer una estimación del pronóstico para cada paciente3. Se han descrito más de 100 componentes en los cálculos urinarios, pero apenas unos 14 se presentan en más del 98% de los casos (Tabla I). La mayoría de los cálculos tienen una composición mixta para dos o más componentes4. Los cambios en la composición del cálculo, en distintos episodios de un paciente, generalmente son motivados por la presencia de infección. Se observa una frecuencia similar de la composición de los cálculos independientemente del método analítico realizado y la región geográfica del mundo considerada (Tabla II). Los cálculos de calcio (oxalato y/o fosfato) son los más frecuentes, representando un 75% de los casos. En los laboratorios, los cálculos más frecuentemente observados son de composición mixta de oxalato cálcico monohidrato y dihidrato, oxalato cálcico monohidrato puro, composición mixta de oxalato cálcico monohidrato, dihidrato y apatita, y finalmente composición mixta de apatita y fosfato amónico magnésico, respectivamente2. Los tipos de muestras de cálculo que pueden llegar al laboratorio son cálculos fragmentados o ínte- TABLA I COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS Cálculos oxalato – Oxalato cálcico monohidrato – Oxalato cálcico dihidrato Cálculos fosfato – Fosfato cálcico (Hidroxiapatita/ Carbonatoapatita) – Fosfato ácido cálcico dihidrato (Brucita) – Fosfato tricálcico (Whitlockita) – Fosfato octacálcico – Fostato amónico magnésico hexahidrato (Estruvita) – Fosfato ácido magnésico trihidrato (Newberyta) Cálculos úricos – Ácido úrico anhidro – Ácido úrico dihidrato – Urato ácido amónico – Urato monosódico Cálculos cistina Cálculos poco frecuentes – Medicamentosos – Metabólicos – Materia orgánica – Artefactos TABLA II FRECUENCIA DE LOS CÁLCULOS Prien USA, 1974 Westbury R. Unido, 1974 Takasaki Japón, 1986 Lancina España, 1997 33,0% 39,4% 16,7% 40,0% Fosfato Ca 6,0% 13,2% 0,8% 4,0% Ox + Fos Ca 34,0% 20,2% 63,8% 31,0% FAM 9,0% 15,4% 14,2% 10,0% Ácido úrico 7,6% 8,0% 3,4% 13,0% Cistina 0,9% 2,8% 0,8% 1,0% Otros 1,5% 1,0% 0,2% 1,0% Oxalato Ca 463 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN TABLA III MÉTODOS DE ANÁLISIS DEL CÁLCULO muestras fragmentadas es más difícil saber cuál es el núcleo o la periferia del cálculo, no se puede establecer la masa real ni el porcentaje de sus componentes y, por tanto, muchos métodos de análisis disminuyen considerablemente su rendimiento. El analista cuando estudia el cálculo debe proporcionar al clínico información de las características morfológicas (peso, consistencia, tamaño y número de los cálculos, en la superficie: forma, color y aspecto, y en la sección: color, núcleo y deposición de la periferia), estructura y composición del cálculo y su orden de deposición, presencia de núcleo y su estructura y composición, presencia de todo cuerpo extraño, artefactos y de componentes poco frecuentes (p.ej., medicamentos o su metabolitos)6. Los métodos de análisis que actualmente tenemos a nuestra disposición son variados (Tabla III), unos tienen una fundamentación física y otros química7. El examen macroscópico y el estudio con microscopía óptica son los estudios iniciales que nunca deben ser omitidos. Bien utilizados, estos estudios pueden hacer prescindir de la aplicación de otros métodos en muchos casos pues permiten identificar la mayoría de los cálculos. Su rendimiento depende de la experiencia del analista. En los casos dudosos, la espectrografía infrarroja casi siempre nos viene a resolver el problema8. Los otros métodos de análisis se deben reservar para cálculos de rara composición o para la investigación, dado su elevado coste y su más difícil manejo y entrenamiento. Ahora quisiera preguntarle al Dr. Vila Passols ¿cuál es su sistemática y qué resultados obtiene con la aplicación de la microscopía óptica estereoscópica en el estudio del cálculo urinario?. Examen macroscópico Microscopía óptica – Microscopio binocular/estereoscópico – Microscopio polarización (lámina delgada) Análisis químico húmedo Espectroscopia – Espectroscopía – Espectroscopía – Espectroscopia – Espectroscopia infrarroja ultravioleta/visible absorción atómica Raman Difracción por rayos X Microscopía electrónica – ME de barrido (con/sin EDS) – ME de transmisión Termoanalítica – Termogravimetría – Análisis térmico diferencial Estudio radiológico – Tomodensitometría – Autorradiografía Estudios especiales – Análisis cuantitativos – Cristaluria (sedimento urinario) – Análisis microbiológico – Otros (Gradiente densidad, Cromatografía, etc.) técnica analítica usada de forma individual y exclusiva es suficiente para poder responder a todas las preguntas y en todos los cálculos analizados. Al dónde y al cómo sólo pueden responderse mediante el examen morfológico-estructural. Dr. Vila Passols El análisis del cálculo aporta una información muy útil para la identificación de los factores que han determinado su formación incluso en algunos casos puede ser diagnóstico de la enfermedad litiásica. Del cálculo nos interesa saber su composición. Cuando hay más de un componente debe especificarse su distribución topográfica, es decir el orden o secuencia de deposición. Otro aspecto importante son las características de morfología y textura del material (grado de compactación, tamaño y disposición de los cristales, etc..). Finalmente tendremos en cuenta la cantidad relativa entre los distintos componentes. Resumiendo con el estudio del cálculo nos proponemos encontrar respuesta a cuatro interrogantes: qué, dónde, cómo y cuánto. Sabiendo lo que buscamos será fácil establecer una metodología y elegir las técnicas e instrumentos más adecuados. Ninguna Examen morfológico-estructural El análisis del cálculo debe iniciarse con una minuciosa observación, tanto de la superficie como de las sucesivas secciones que se practicarán para conocer su estructura interna. Consideramos una mala práctica el iniciar el análisis del cálculo pulverizándolo de entrada por buena que sea la técnica usada posteriormente. El instrumento adecuado y diríamos imprescindible es el estéreo-microscopio óptico de luz reflejada, con magnificación máxima de unos 60x a ser posible con zoom. Una iluminación episcópica óptima se consigue con lámpara halógena y dos brazos flexibles de fibra óptica. Es deseable que el cabezal del microscopio tenga un tercer tubo para fotografía ya sea convencional o digital (Fig. 1). 464 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA Depositamos el material sobre la concavidad de una base que modelamos con “plastilina” blanca o negra. Sobre ella el material calculoso puede manipularse con unas pinzas de punta fina, el cálculo se mantiene fácilmente en la posición deseada sin necesidad de incrustarlo. Con plastilina poco grasa y una manipulación cuidadosa el cálculo no se ensucia. Si el material es muy abundante y/o pulverulento lo colocamos sobre papel. La observación debe ser dinámica, variando la posición del cálculo, la incidencia de la luz y la magnificación con el zoom. Una visión general con pocos aumentos debe preceder siempre a la observación de los detalles. a) Examen de la superficie El examen de la superficie permite distinguir: – Cálculos enteros o fragmentos. Su distinción no siempre es fácil. En los cálculos escasamente organizados con estructura granular o amorfa, laxa e irregular, es difícil, incluso imposible la distinción entre superficies externas y superficies de fractura. Por el contrario, los cálculos compactos, con estructura cristalina organizada en estratos de cristales yuxtapuestos, permiten una fácil distinción. – Núcleos superficiales. La presencia de una zona excavada con o sin restos de la placa o depósito inicial es típico de los denominados cálculos papilares. Un fragmento de hilo quirúrgico que aflora a la superficie es otro ejemplo de núcleo superficial. – Artefactos o seudocálculos. Sorprende la frecuencia con que son remitidos al laboratorio cálculos que resultan ser falsos. Su naturaleza es muy variada: estructuras vegetales (semillas), fragmentos metálicos, restos de óvulos vaginales, etc., sin embargo los más frecuentes son fragmentos minerales y lógicamente son éstos los que más dificultades crean para poder afirmar su falsedad. – Huellas de impactos o de actuación instrumental. No es infrecuente la observación de cráteres y/o grietas producidos por el impacto de la onda de choque (LEOC); la pérdida de material es pequeña y el resto es suficientemente representativo para un estudio completo; en otras ocasiones observamos arañazos u otras huellas producidas por instrumentos extractores. En la superficie también podemos observar: cristales individuales y completos depositados pasivamente por cristalurias importantes, depósitos discontinuos o mínimos de drogas medicamentosas, facetas articulares pulimentadas por fricción entre cálculos, etc., pero su interés es menor. por el instrumento utilizado, no siendo conveniente el aserrado. Nosotros utilizamos una hoja de bisturí, un pequeño martillo de joyero y una base dura de granito. Colocamos el cálculo en un cuadrado de papel sobre la base dura, apoyamos la hoja cortante sobre el cálculo, los sujetamos conjuntamente con los dedos y con el martillo damos un golpe seco de forma que la energía se transmita a la línea de corte manteniendo sujeta la hoja para que no penetre. En los cálculos esferoidales una fractura por la mitad suele dar superficies totalmente representativas que incluyen el núcleo, aún así, siempre examinamos varios planos de sección. En general, cuanto mayor y más irregular sea el cálculo, mayor será el número de fragmentaciones requerida para tener una imagen completa de una estructura tridimensional. El examen del interior del cálculo permite distinguir: – Cálculo de fase única monocomponente (Fig. 2). – Cálculo de fase única con dos componentes (coprecipitación) (Fig. 3). – Cálculo de múltiples fases con distinto componente (Fig. 4). – Cálculo de dos fases del mismo componente con distinto fenotipo (Fig. 5). En el examen del interior del cálculo debe prestarse un especial interés en la identificación del núcleo o depósito inicial, lo cual es fácil en los cálculos de forma regulares, esferoidales u ovoides y en estructuras organizadas en estratos (Fig. 6). Cuando el núcleo es un punto topográfico formado por el mismo material que lo envuelve se denomina seudonúcleo. A veces el núcleo es tan pequeño, micronúcleo, que sólo es detectable con el microscopio, pulverizado con el resto de la concreción sería indetectable aún por la más sofisticada técnica. No es infrecuente que encontremos una cavidad o hueco en la zona topográfica que corresponde al núcleo, núcleo fantasma. Si investigamos, en las paredes encontramos restos desecados del material orgánico proteináceo que inicialmente en estado de gel ha servido de molde para el depósito mineral. No es infrecuente hallar en el centro de la concreción un coágulo hemático más o menos deshidratado (Fig. 7). La presencia de cuerpos extraños en el interior de un cálculo no es infrecuente; éstos no son incorporados al cálculo de una forma pasiva sino que son la causa, mediando generalmente una infección por gérmenes ureolíticos generadores de depósitos minerales de struvita, apatita fuertemente carbonatada y b) Examen del interior (secciones) El cálculo debe ser fragmentado. Las superficies de sección deben quedar mínimamente afectadas 465 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN Figura 1. El estereomicroscopio óptico utilizado en nuestro laboratorio. Figura 2. Estructura compacta con laminación concéntrica y estriación radial, formada por capas de cristales de whewellita yuxtapuestos en empalizada. Figura 3. Estructura laxa formada por capas amorfas de apatita carbonatada que incluye pequeños cristales de struvita. Figura 5. Estructura estratificada compacta, formada por una fase central de whewellita idiomórfica (laminación concéntrica, estriación radial y color marrón) y una fase cortical de color blanquecino y aspecto amorfo formada por cristales submicroscópicos de oxalato (whewellita criptocristalina). En las capas intermedias coinciden ambas formas. Figura 4. Núcleo de ácido úrico envuelto por capas de urato amónico, ácido úrico, fenilazopiridina y una última fase cortical también de ácido úrico. Figura 6. Núcleo central de whewellita (5%) envuelto por una fase estratificada compacta de pequeños cristales de ácido úrico anhidro (95%). 466 con frecuencia urato amónico. A veces observamos fragmentos de cálculo con huellas que por sus características es fácil determinar el tipo de cuerpo extraño que las ha producido (Fig. 8). Cálculos papilares, la observación de la sección nos permitirá la confirmación de su origen parietal, son estructuras asimétricas o excéntricas. Los cálculos papilares típicos están formados por oxalato cálcico monohidratado (whewellita) que en plano de sección presenta laminación en semiluna y estriación radial en abanico que converge hacia la excavación papilar de la superficie. En la cara opuesta puede haber una fase secundaria más o menos importante de oxalato cálcico dihidratado (weddellita). Cuando están presentes restos de la placa inicial (placa de Randall) el fosfato cálcico apatítico (apatita) es el componente principal (Figs. 9 y 10). Los cálculos papilares atípicos son aquellos cálculos con las características morfológicoestructurales propias de los papilares (estructura asimétrica y cavidad papilar) pero con componentes distintos a los típicos (Fig. 11). Aunque la microscopía electrónica de barrido no forma parte de nuestra exposición hemos presentado algunas imágenes como referencia morfológica o confirmación de lo observado e identificado previamente con el estéreo-microscopio óptico. Fragmentos retenidos. Pueden ser identificados por una estratificación aberrante e inexplicable. Los estratos del fragmento se interrumpen bruscamente e inciden oblicua o perpendicularmente sobre las capas del nuevo depósito formado post fragmentación. (Fig. 12). Fragmento-núcleo. Cuando el depósito secundario tiene un volumen superior al fragmento retenido hablamos de un cálculo con fragmento-núcleo (Fig. 13). Con el estéreo microscopio óptico son posibles muchas otras observaciones por ejemplo: – Matrix, materia orgánica y cálculos “blandos”. – Whewelitización. Fenómeno de transformación del oxalato cálcico dihidratado en oxalato cálcico monohidratado. – Cristalizaciones y estructuras atípicas (no idiomórficas). Por ejemplo: cristales dodecaédricos de weddellita, whewellita criptocristalina, conformación aspidínica de la apatita etc. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA Figura 7. Núcleo amorfo formado por material hemático, envuelto por una fase compacta, bien estructurada e idiomórfica de whewellita. Figura 11. Cálculo papilar de ácido úrico con una placa de urato sódico en el centro. Cristales aciculares de urato sódico de la misma placa a 1500x con SEM. Figura 8. Doble J obturado por un coprecipitado de struvita, urato amónico y carboapatita. Se acompañaba de múltiples fragmentos que cubrían inicialmente toda la superficie del cateter. Figura 12. Fragmento de un cálculo de whewellita recubierto por una capa de ácido úrico. Claramente diferenciados por la distinta coloración de ambos componentes. Agradecimientos Parte de éste trabajo ha sido realizado gracias a la beca de investigación de la “Marató de TV3” 1999-2001. Dr. Lancina Martín En la actualidad, las muestras de los cálculos que más habitualmente se envían al laboratorio para su análisis son fragmentos eliminados después de la litotricia extracorpórea, donde evidentemente no es permitido establecer la masa real ni el porcentaje de sus componentes. El método analítico para estos fragmentos, Dr. Vila Passols, ¿en qué medida afecta al estudio sistemático del cálculo que venía haciéndose antes de la era de la litotricia extracorpórea?. Figura 9. Placa apatítica de color blanco y bien delimitada que destaca sobre la superficie marrón de whewellita. Figura 10. Placa apatítica con estructuras tubulares. Placas de necrosis papilar con mineralización apatítica observada con microscopio electrónico de barrido (SEM) a 300x. Conclusión Creo que con lo expuesto, queda clara la importancia que tiene el estéreo-microscopio óptico para el estudio del cálculo urinario, pero además, el microscopio es muy útil para la disección con la punta de bisturí de pequeñas cantidades de material homogéneo, obteniendo muestras óptimas para la espectrometría IR o cualquier otra técnica. La pureza de la muestra potencia la sensibilidad y facilita la interpretación cualquiera que sea la técnica que usemos para la identificación de sustancias. Nosotros siempre aplicamos la espectrometría IR a muestras seleccionadas bajo microscopio, sin olvidar nunca el lugar de procedencia o ubicación inicial en la estructura del cálculo entero. Aunque el objetivo principal del examen microscópico no es la identificación del componente, la iterativa práctica secuencial de examen morfológico, selección de muestra y obtención de espectro IR permite al principiante ir relacionando la imagen con la sustancia identificada, de forma que progresivamente se adquiere la capacidad de identificar los cristales y las estructuras más características o idiomórficas, haciendo innecesaria en estos casos la realización del espectro IR. Actualmente en nuestro laboratorio, con 25 años de experiencia y más de 20.000 cálculos estudiados, aproximadamente el 90% de los cálculos estudiados son resueltos con el examen microscópico. Figura 13. Fragmento-núcleo de whewellita recubierto post fragmentación por una fase mixta propia de la infección ureolítica, con coprecipitación de struvita, carboapatita y urato amónico. 467 Dr. Vila Passols Con la fragmentación se pierde información, la pérdida puede ser mínima o incluso nula en el caso de ser posible la reconstrucción virtual del cálculo, Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN dudoso, que podamos tener con la microscopía óptica, con el fin de evitar otras técnicas de mayor complejidad?. pero se han de dar muchas condiciones: disponer de la totalidad de los fragmentos, que sean pocos fragmentos, máximo 3 ó 4, que sean cálculos de tamaño relativamente pequeño, estructuralmente compactos y que la expulsión haya sido rápida para evitar la modificación de la superficie de fractura. En estos casos se hace constar en el informe, y el análisis puede ser completo como si el cálculo se hubiera recibido entero. Desgraciadamente lo habitual es disponer de unos fragmentos desconociendo la fracción que representan y su ubicación en la estructura secuencial de formación, generalmente se desconoce si procede de un cálculo único o múltiples. En conclusión, somos muy parcos en el informe final del análisis de fragmentos, nos limitamos a la composición y si son varias las sustancias identificadas no damos cantidades relativas, sólo usamos términos imprecisos como: mayoritario, muy escaso, etc. Dr. Vila Passols El análisis químico es aún profusamente usado como método único para el análisis del cálculo urinario; su práctica debe abandonarse, conlleva muchos errores y en el mejor de los casos da una información incompleta. No exponemos sus limitaciones porque son innumerables las críticas publicadas por autores de reconocida solvencia. Sin embargo, dicho esto, defendemos y podemos demostrar la utilidad de unos test químicos de muy fácil realización, que usan reactivos muy simples y cuyo coste es casi nulo. Se practican con muestras muy pequeñas seleccionadas por disección: – Test ácido: Microprueba sobre porta con una gota de HCl 1M aprox. - Positivo: Desprendimiento de CO2 (formación de burbujas). - Utilidad: Valoración del grado de carbonatación de la apatita por la intensidad de burbujeo. Distinción entre carboapatita y urato amónico en los cálculos de infección ureolítica. Identificación del carbonato cálcico, componente muy raro en la litiasis humana, el burbujeo es tan característico que en nuestra casuística la espectrometría IR siempre ha confirmado los resultados. – Test alcalino: Microprueba sobre porta con una gota de OHNa 1M aprox. - Positivo: Desprendimiento de amoníaco que se detecta con un pequeño fragmento de papel indicador de pH humedecido y mantenido unos milímetros por encima de la reacción. - Utilidad: Detección de sales de amonio, struvita y/o urato amónico. – Test murexida: Microprueba en cápsula de porcelana, con una gota de ácido nítrico y calentamiento sobre llama hasta evaporación. - Positivo: Color rojo-naranja o magenta-violeta si se añade una gota de OHNa. - Utilidad: Detección de purinas (ácido úrico, uratos, 2-8 DHA, Xantina, etc...). – Tira reactiva de las utilizadas para la detección de sangre/hemoglobina en orina. Humedecida y apoyada en la zona a estudio, sirve si es positiva para la detección de hemoglobina y derivados (microcoágulos). Son pruebas complementarias aunque muy útiles y de fácil interpretación si se conocen sus limitaciones y el contexto o intencionalidad con que se aplican. Dr. Lancina Martín Dr. Vila Passols, ¿en qué medida reduce las posibilidades de diagnóstico con la estereo-microscopía óptica?. Dr. Vila Passols Diremos que depende. Así, en el caso de identificarse cistina, xantina, 2-8 DHA o alguna droga medicamentosa como el indinavir o triamterene, el diagnóstico está hecho, tiene poco o ningún interés la morfología y estructura e incluso la existencia de alguna otra sustancia en el cálculo no observada en los fragmentos remitidos. Dr. Lancina Martín Dr. Vila Passols, ¿hasta qué punto puede precisarse cuáles fragmentos corresponden al núcleo y cuáles a las capas periféricas?. Dr. Vila Passols Lo habitual es que se pierda la información morfológico estructural. En los pocos casos que en alguna medida es posible lo informamos junto al grado de certidumbre que damos a la observación, por ejemplo “este componente sólo se ha hallado en fragmentos que corresponden a cortical”, ”en un fragmento que corresponde a la zona central se ha identificado un micronúcleo hemático o microcoágulo”... Dr. Lancina Martín Si tenemos consideración de la baja especificidad del análisis químico y la falta de información para conocer la estructura cristalina, Dr. Vila Passols, ¿este estudio debe ser completamente relegado o, en cambio, encuentra alguna indicación como, por ejemplo, para confirmar el diagnóstico, algunas veces 468 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA Dr. Lancina Martín Quisiera preguntarle al Dr. Lázaro Castillo ¿cuál es su experiencia en la utilización de la espectrografía infrarroja para el estudio de los cálculos urinarios? metabólicos. Así, la EIR proporciona un conocimiento muy preciso en lo que se refiere a la composición química que, junto a datos sobre la morfología del cálculo, informan sobre los diversos factores que conducen al desorden biológico inductor de la litiasis (localización, pH, proteínas, electrolitos, gérmenes etc.). En la litiasis oxalocálcica el espectro infrarrojo se caracteriza por la aparición de bandas en tres zonas. La zona 3.600-2.900 cm-1 expresa el contenido en agua. La zona entre 1.700 y 1.550 cm-1 es específica del ión carboxilato como la zona a 1.318 (monohidrato) o 1.325 (dihidrato). Existen otros picos diferenciadores secundarios como son una banda fina e intensa a 780 cm-1 en el monohidrato o menos intensa y roma para el dihidrato. En la litiasis fosfática la interpretación es más difícil. Es un grupo de cálculos amplio que abarca desde la brushita hasta las apatitas (hidroxiapatita o la carbonato apatita) en las que las proporciones entre los iones calcio y fósforo y los iones suplementarios OH o PO4 pueden variar dentro de ciertos límites en el seno del cristal. Se caracterizan por presentar una onda amplia entre 3.600 y 3.100 cm-1 que corresponde a la absorción de grupos OH ligados. Además la vibración de valencia del ion fosfato se manifiesta por la presencia de una onda grande cuyo pico se sitúa entre 1.035 y 1.025 cm-1. Las carbonato apatitas son mezcla de carbonato cálcico y de fosfato cálcico. Tienen un número variable de iones carbonato que producen en el espectro infrarrojo bandas suplementarias a las observadas en las apatitas simples (1.465, 1.415 y 875 cm1). La brushita (fosfato ácido de calcio) es poco frecuente y presenta bandas de absorción significativas a 1.215, 1.125, 1.065, 985 y 870 cm-1. La diferenciación entre fosfatos se dificulta no sólo por el escaso número de picos que presentan sino porque estos picos no son ni definidos ni significativos en la denominada zona de huella del registro. Las litiasis infectivas, formadas por fosfato amónico magnésico, son causadas sobre todo por gérmenes ureolíticos. Presenta una onda de absorción amplia en 3.700–2.300 cm-1 debida a las vibraciones de valencia de las seis moléculas de agua a la que se añade la del ion amonio, una onda más débil a 1.430 cm-1 y otra onda amplia e intensa entre 1.100 y 1.000 cm-1 debida a la vibración del ion fosfato. El grupo de las litiasis denominadas orgánicas lo forman la litiasis purínica (ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xantina), la litiasis cistínica y la litiasis por 2,8 dihidroxiadenina. Los espectros obtenidos en estos cálculos se caracterizan por presentar numerosas bandas de absorción que se identificaran Dr. Lázaro Castillo La espectrografía infrarroja (EIR) ha supuesto en los últimos años una considerable ayuda en el diagnóstico de la composición de los cálculos urinarios tanto por su simplicidad como por la calidad de la información que proporciona9-12. La energía de la radiación infrarroja es del mismo orden que las energías de rotación y vibración moleculares. La representación gráfica de la absorción de las radiaciones infrarrojas por una sustancia, en función de la longitud de onda o de la frecuencia, constituye el espectro de absorción infrarroja (IR) que presentará bandas de absorción, cuya posición, forma e intensidad serán especificas de una estructura determinada, siendo por lo tanto característico de una molécula o de una mezcla determinada. La comparación de un espectro con otro de referencia conocida es necesaria para establecer o no la identidad entre dos muestras. Existen procedimientos complementarios para aumentar el rendimiento diagnóstico de esta técnica como por ejemplo una estimación semicuantitativa de los componentes de una mezcla mediante registro en papel semilogarítmico13, aparatos controlados por ordenador que incluyen bibliotecas de distintos registros IR14, instrumentos que utilizan lo que se denomina la transformada de Fourier que tienen la ventaja de ser más rápidos, en pocos segundos, aunque de sensibilidad algo menor, modelos matemáticos que permiten establecer porcentajes en cálculos compuestos como el denominado de la primera derivada nula o zero crossing point first derivative spectrophotometry15, o p.ej. la espectroscopia Raman que con un láser como fuente de energía es capaz de analizar simultáneamente todos los elementos del espectro16. El cálculo tras ser secado en estufa será observado en el microscopio estereoscópico para realizar si procede una disección de las diferentes partes para analizarlas por separado. Se utilizara la técnica denominada de la pastilla con posterior barrido en el espectrofotómetro. Es suficiente con 1 mg de muestra para realizarla. Los cálculos biológicos son generalmente heterogéneos siendo su composición el reflejo de un desorden orgánico o funcional. La observación de la sección de un cálculo hace aparecer frecuentemente una heterogeneidad estructural que sugiere una formación mediante “depósitos evolutivos” probablemente debido a variaciones de factores fisicoquímicos o 469 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN frente al componente mayoritario solo, bien por barridos superpuestos o bien colocando este ultimo en el haz de referencia del instrumento. Permite un acercamiento a la comprensión del fenómeno de la litogénesis y del crecimiento cristalino y supone en muchos casos un acercamiento a la etiología responsable de la litiasis como es el caso de litiasis infectivas sobre núcleos de oxalato o en el caso de los cálculos papilares se desprende la existencia de lesiones del epitelio de la papila. Pero debe insistirse en que el análisis del calculo es un hecho fundamental y debe realizarse en absolutamente todos los casos y de la forma más exhaustiva posible ya que de su conocimiento se posibilita la instauración de terapéuticas selectivas que puedan frenar o impedir la aparición de nuevas recidivas o permitiendo saber si el paciente es un sujeto de riesgo, o corregir hábitos no deseables (sedentarismo, mala alimentación etc.). En la mayoría de los casos la EIR es concluyente. Si no lo es debe recurrirse a otros métodos como son la difracción de rayos X o la microscopía electrónica de barrido. En todo caso, dado lo especial de este tipo de análisis, creemos importante centralizar los análisis de los cálculos en laboratorios de referencia que abarcan grandes grupos de población de tal forma que al concentrarse el trabajo se posibilite la dotación instrumental suficiente que así resultará rentable impulsando además el desarrollo de nuevas técnicas y permitiendo además que el especialista adquiera en poco tiempo una amplia experiencia en este campo. por comparación con espectros de referencia. La mayoría de las purinas muestran una banda amplia y fuerte centrada en 1.670 cm-1. otras bandas a 1.125 y 995 cm-1. La región 600-800 cm-1 permite diferenciar entre los distintos uratos. La litiasis cistínica, habitualmente rara, presenta un espectro de múltiples bandas muy característico que se identifica tras comparación con espectros patrón. En resumen, la EIR es un método particularmente eficaz para el análisis de los cálculos siendo una técnica que aúna simplicidad, rapidez y precisión17,18. Tiene además otras ventajas como, por ejemplo, que un solo espectro aporta información completa sobre una muestra a partir de cantidades de muestra muy pequeñas (1-2 mg), especialmente útil en cálculos muy pequeños o también en el caso de querer estudiar pequeños fragmentos de diferentes partes de un cálculo. Además, contrariamente a los métodos químicos, el infrarrojo caracteriza las moléculas, no los iones lo que permite concluir con certeza la presencia de una sustancia dada. También informa sobre si una muestra está bien o mal cristalizada o es amorfa. El espectro de un cálculo pulverizado totalmente permite hacer una estimación cuantitativa satisfactoria de los diversos componentes del mismo. Si el espectro obtenido resulta no concluyente, o no es posible identificarlo por su rareza, puede ser conservado para interpretaciones ulteriores. Además permite identificar tanto compuestos cristalinos como no cristalinos siendo superior a métodos, como la difracción de Rayos X, en las sustancias amorfas. Es también muy útil en el análisis de cálculos medicamentosos y de compuestos raros como el cuarzo o el sílice, y resulta de especial utilidad en el caso de los cálculos tratados mediante litotricia extracorpórea, ya que los fragmentos llegan al laboratorio muy deteriorados y con mucha frecuencia sus cristales son irreconocibles por estar rotos por las ondas. La EIR tiene algunos inconvenientes como son el coste del aparataje, relativamente costoso y solo utilizable clínicamente para el análisis de los cálculos. En algunos casos pueden presentarse algunas dificultades de interpretación como, por ejemplo, la diferenciación entre los oxalatos. Igualmente la caracterización del oxalato en una mezcla mayoritaria de ácido úrico no es fácil si el oxalato no supera el 15%. Conviene insistir en la importancia que desempeña en este método una buena microdisección del cálculo que permitirá analizar las zonas por separado. Además en la práctica es posible mejorar la sensibilidad del método analizando una mezcla de la muestra Dr. Lancina Martín Teniendo en cuenta que solamente con el examen macroscópico y el estudio con microscopía óptica podemos tener una amplia información sobre la composición y estructura cristalina de los cálculos. En tu experiencia, Dr. Lázaro Castillo. ¿en qué porcentaje de casos indicas la realización de otra técnica (EIR u otras) para la confirmación del diagnóstico?. Dr. Lázaro Castillo En mi caso llevo 23 años utilizando la lupa binocular y más de 15.000 cálculos analizados por este procedimiento como primer paso. Realizo EIR en aproximadamente un 20% de los cálculos. Dr. Lancina Martín Dr. Lázaro Castillo, ¿en qué tipo de cálculos se precisaría esta confirmación diagnóstica?. Dr. Lázaro Castillo Fundamentalmente en las litiasis fosfáticas, infectivas, de cistina o en cálculos cuyo aspecto y cristalización no están claros. Y por supuesto en los cálculos procedentes de litotricia que llegan al laboratorio deteriorados. 470 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA Dr. Lancina Martín Si admitimos el gran valor diagnóstico de la EIR, en donde se pueden identificar componentes cristalinos, no cristalinos y amorfos de los cálculos, incluso aunque estén en pequeñas proporciones. En tu experiencia, Dr. Lázaro Castillo, ¿en qué porcentaje de casos indicas la realización de otra técnica una vez realizada la EIR para la confirmación diagnóstica?. Dr. Lancina Martín Dr. Lázaro Castillo, ¿la microscopía óptica puede ser suficiente para conocer esta información?. Dr. Lázaro Castillo En mi experiencia en un gran número de casos la microscopía cumple perfectamente esta misión. Para los casos en los que no sea útil habrá que recurrir a otras técnicas. Parece claro no obstante, el relevante papel que puede tener en este campo otra técnica microscópica como es la microscopía de barrido que a mi juicio representa el inconveniente del coste del aparataje y el adiestramiento en la técnica. Creo que podría ser muy útil establecer colaboraciones con Centros que dispongan de esta tecnología o mejor, recurrir para los casos especiales, raros, complejos, etc., a un laboratorio de referencia con amplia experiencia en litiasis al que los laboratorios que ya trabajamos con un cierto nivel en este campo pudiéramos remitir nuestros casos especiales. Dr. Lázaro Castillo Creo que la EIR es en general bastante concluyente. A lo largo de estos años he remitido algunos cálculos (1-2%) al Instituto de Óptica Daza Valdés del CESIC o al grupo del profesor Cifuentes Delatte en Madrid. Dr. Lancina Martín Dr. Lázaro Castillo, ¿en qué tipo de cálculos se precisaría esta confirmación diagnóstica?. Dr. Lázaro Castillo En cálculos medicamentosos raros o en composiciones muy poco frecuentes. Dr. Lancina Martín En este momento quisiera preguntarle al Dr. Grases Freixedas, ¿cuál crees qué es el papel que puedan desempeñar otros métodos para el estudio del cálculo urinario?. Dr. Lancina Martín Para el conocimiento de la etiopatogenia del cálculo sería de gran ayuda conocer la composición por separado del núcleo y las capas periféricas del cálculo. Dr. Lázaro Castillo, ¿cuál crees que es la importancia actual de conocer la composición por separado del núcleo y de las capas periféricas y qué finalidad práctica puede tener?. Dr. Grases Freixedas Actualmente la microscopía electrónica de barrido (SEM), difractrometría de rayos X, termogravimetría y lámina delgada, son técnicas que no se utilizan rutinariamente en los laboratorios en los que se efectúan estudios de cálculos renales con fines clínicos prácticos, razón por la que pueden clasificarse como técnicas especiales y probablemente en el futuro seguirá siendo así, excepto en el caso de la microscopía electrónica de barrido, que por la importante e insustituible información etiológica que aporta, acabará siendo una herramienta indispensable en tales estudios6,19. Dr. Lázaro Castillo Es muy importante conocer la composición exacta del corazón del cálculo pues lógicamente supone el comienzo del mismo, siendo el resto del cálculo precipitaciones más o menos “oportunistas” de sales que están en estado metastable en la orina y que aprovechan el primer punto de nucleación para precipitar. Así es posible estudiar al paciente dirigiendo los exámenes preferentemente sobre el tipo de litiasis presente en el núcleo. Microscopía electrónica de barrido Tiene un amplio rango de aumentos, que van desde 10 ó 20 (dentro del rango de la lupa binocular) hasta llegar a 20.000 aumentos o más. Las imágenes obtenidas poseen relieve, lo que da una idea muy clara de la morfología de los cristales. Además, el instrumento permite el acoplamiento de técnicas auxiliares, siendo una de las más importantes el análisis por dispersión de rayos X (EDS, energy dispersive spectrometry). Este tipo de accesorio proporciona datos de la composición elemental del punto o zona que se analiza, pudiéndose así determinar la composición del mate- Dr. Lancina Martín Si muchas técnicas precisan de pulverizar el cálculo para su análisis (EIR, Difracción de RX), Dr. Lázaro Castillo, ¿hasta qué punto podemos estudiar por separado núcleo y periferia del cálculo?. Dr. Lázaro Castillo Creo que depende del tamaño del cálculo. Si es suficiente la microdisección y el análisis por separado será posible. En cualquier caso se deberán reservar para el final las técnicas que precisen la pulverización total del cálculo. 471 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN – En el caso de los cálculos de COM: a) Conocer su origen (sedimentario o papilar). b) Localizar nucleantes heterogéneos: fosfatos, materia orgánica o ácido úrico. – En los cálculos fosfáticos no infecciosos: a) Conocer si el corazón está constituido por brushita o hidroxiapatita. b) Tipo de cavidad en la que se ha formado. – En los cálculos de ácido úrico: a) Determinar si su origen es papilar o sedimentario (tipo de cavidad). b) La presencia de ácido úrico dihidrato es indicio de hiperuricosuria y pH urinario muy bajo. c) La presencia de ácido úrico anhidro implica una formación en condiciones de normouricosuria y pH urinario moderadamente ácido. Desgraciadamente, cada vez es más frecuente disponer de cálculos fragmentados que, por tanto, no permiten efectuar un estudio sistemático y detallado de los mismos. Sin embargo, con una experiencia previa suficientemente amplia de la estructura de los cálculos renales, es posible, utilizando un microscopio estereoscópico, seleccionar una serie de fragmentos representativos, tales que permitan averiguar, utilizando microscopía electrónica de barrido con microanálisis por energía dispersiva de rayos X, todos aquellos aspectos que son fundamentales para permitir un conocimiento suficiente acerca de su etiología. rial observado. Hay que indicar que no es posible detectar los 8 primeros elementos, es decir, del H al O; por tanto, habrá componentes de cálculos urinarios que no contendrán ningún elemento detectable, como es el caso del ácido úrico (sólo contiene H, C, N, O) o el urato amónico. Estos compuestos se podrán identificar por exclusión y considerando su morfología cristalina (Tabla IV). El estudio de cálculos mediante SEM sin disponer de EDS puede conducir a confusiones, ya que hay distintos compuestos que presentan formas cristalinas parecidas (esferulitos de fosfato cálcico o urato amónico; cristales de COM o ácido úrico anhidro,...). En los casos problemáticos, la difracción de rayos X o la espectrometría infrarroja podrán indicar cuál es su composición. El estudio de la microestructura del cálculo mediante microscopía electrónica de barrido con microanálisis por energía dispersiva de rayos X puede aportar una importante información sobre la etiología del mismo. Así, mediante este estudio es posible identificar el punto o puntos de inicio de su formación (o la zona o zonas). La localización de estas zonas es de gran interés ya que en ellas se localizan los responsables de su origen. El estudio de estas zonas, una vez localizadas e identificadas, permitirá: TABLA IV ELEMENTOS DETECTABLES MEDIANTE ANÁLISIS POR ENERGÍA DISPERSIVA DE RAYOS X (EDS) EN LOS DISTINTOS COMPONENTES DE LOS CÁLCULOS Compuesto Oxalato cálcico (monohidrato o dihidrato) Elementos detectables por EDS Relación mola Ca Brushita Ca, P Ca/p = 1 Hidroxiapatita Ca, P 4/3 < Ca/P < 5/3 Carbonato apatita Ca, P 5/3 < Ca/P < 8/3 Estruvita Mg, P Mg/P = 1 Ácido úrico (anhidro o dihidrato) Difractometría de rayos X La difractometría de rayos X identifica los constituyentes de un cálculo a partir de su patrón de difracción o “huella dactilar” producida por un bombardeo sobre el material cristalino con un haz monocromático de rayos X. Cuando los rayos X penetran distancias intramoleculares en sólidos cristalinos sufren difracciones o reflexiones siguiendo patrones característicos relacionados con la estructura del cristal. Los rayos X reflejados se pueden utilizar para producir un difractograma compuesto por los picos o máximos que se generan a medida que la muestra gira a través de una sucesión de ángulos. Esto permite la identificación definitiva de una sustancia cristalina desconocida. La principal ventaja de la difracción de rayos X es su fiabilidad en la identificación de materiales cristalinos y mezclas de materiales cristalinos. Cuando hay una mezcla de sustancias amorfas y cristalinas, hay casos en que otros métodos pueden confundir ambos tipos de sustancias (tal como ocurre en el caso de cálculos fosfáticos); la difracción de rayos X identifica selectivamente los componentes cristalinos. – Urato sódico Na Urato potásico K Urato amónico – Urato cálcico Ca Cistina S 472 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA Conclusión La microscopía electrónica de barrido con microanálisis por dispersión de rayos X constituye una herramienta fundamental en el estudio del cálculo renal, capaz de aportar suficiente información de interés clínico al urólogo práctico como para justificar su uso rutinario, junto con la espectrometría infrarroja y el microscopio estereoscópico20. Los componentes cristalinos comunes de los cálculos urinarios son todos ellos fácil y potencialmente medibles mediante este método. Se pueden identificar las apatitas cristalinas, pero generalmente dan lugar a patrones de difracción pobres debido a que se encuentran en un estado microcristalino y dan bandas de difracción anchas y débiles. De hecho, esta técnica es idónea en la litiasis fosfática para distinguir entre el estruvita y la brushita o para confirmar su ausencia, y en la litiasis úrica para diferenciar el ácido úrico anhidro del ácido úrico dihidrato. La principal desventaja de la difracción de rayos X es su baja capacidad para identificar algunos metabolitos o materiales amorfos y constituyentes presentes en cantidades minoritarias o en trazas. Es una técnica interesante con fines de investigación, aunque difícilmente justificable con objetivos exclusivamente prácticos. Dr. Lancina Martín Teniendo en cuenta las dificultades que para el diagnóstico existe entre los distintos tipos de fosfato cálcico, debido fundamentalmente a su bajo grado de cristalinidad. En tu experiencia, Dr. Grases Freixedas, ¿cuál es el mejor método para poderlos diferenciar, especialmente si la microscopía óptica y la EIR no son capaces de resolver este problema?. Dr. Grases Freixedas Considerando que en muchas ocasiones es muy importante identificarlos cuando se encuentran en pequeñas cantidades, y que fundamentalmente con fines prácticos interesa distinguir la brushita (asociada a normomagnesiuria, déficit de inhibidores de la cristalización y pH urinario próximo a 6.0) de la hidroxiapatita (asociada a hipomagnesiuria, hipercalciuria y pH urinario superior a 6.0), el mejor método para diferenciarlos es indudablemente la microscopía electrónica de barrido con microanálisis por energía dispersiva de rayos X. Termogravimetría El análisis termogravimétrico consiste en la medida de la pérdida de peso de una muestra seca en función de la temperatura a medida que ésta aumenta durante un proceso continuo de calefacción. La pérdida de masa de la muestra puede ser debida a la descomposición térmica de la misma o a la pérdida de aguas de cristalización de sus redes cristalinas. Precisamente por este motivo resulta especialmente útil para distinguir los diferentes hidratos de una misma sustancia, y en el caso de los cálculos renales puede ser de interés para distinguir entre los oxalatos cálcicos monohidrato y dihidrato o mezclas de ambos, fundamentalmente cuando existan dudas sobre la composición de una muestra. Por el mismo motivo también es una técnica de utilidad para distinguir entre el ácido úrico anhidro y el dihidrato, y sus mezclas. Al igual que en el caso anterior, su uso con fines exclusivamente prácticos es de difícil justificación. Dr. Lancina Martín Si consideramos que actualmente no existen métodos complemente fidedignos para cuantificar los distintos componentes de los cálculos y de que este objetivo se ve muchas veces mermado, al no disponer de la masa total del cálculo ya que la mayoría de loas muestras que llegan al laboratorio en la actualidad son fragmentos de pacientes tratados con litotricia extracorpórea: Dr. Grases Freixedas, ¿qué importancia le concedes a la realización de técnicas de cuantificación de los distintos componentes del cálculo?. ¿Qué métodos usas, en qué casos y qué resultados obtienes con los mismos?. Lámina delgada Permite identificar diferentes fases cristalinas y sus orientaciones respectivas en la sección estudiada y da una imagen de conjunto que puede permitir establecer las zonas donde se ha originado el cálculo, cuando se dispone de la muestra sin fraccionar (cada vez menos frecuente). No permite identificar componentes muy minoritarios. La técnica fue en su día de gran interés para establecer los patrones estructurales de los cálculos, con fines de investigación científica, aunque actualmente aporta pocos datos adicionales de interés al urólogo práctico que no se puedan obtener con técnicas más simples tales como la espectroscopía infrarroja. Dr. Grases Freixedas Si se tiene en cuenta que la finalidad fundamental del estudio del cálculo es aportar datos etiológicos al urólogo práctico, que complementen y/o confirmen los obtenidos en los estudios de orina, para poder orientar con eficacia el tratamiento, puede afirmarse rotundamente que la cuantificación de los distintos componentes de un cálculo en la actualidad es totalmente innecesaria. Deben tenerse en cuenta que en el pasado se utilizaba este procedimiento para 473 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN poder identificar distintos compuestos químicos, al permitir establecer las relaciones estequiométricas entre sus elementos; sin embargo, en la actualidad esta identificación puede conseguirse con métodos mucho más simples, rápidos y a la vez fiables, como la espectrometría infrarroja. Por otra parte, la etiología del cálculo normalmente puede deducirse de la disposición estructural de sus componentes y, en muchas ocasiones, aquellos a los que hay que atribuir una mayor importancia y protagonismo en la génesis del cálculo son compuestos minoritarios, que incluso en un análisis cuantitativo global podría pasar desapercibidos. Dr. Grases Freixedas El informe que el analista debe mandar al clínico, aunque debe hacer constar todos los hallazgos observados respecto de la morfología, estructura y composición del cálculo, es fundamental que incluya una clara descripción etiopatogénica dirigida al clínico práctico, de tal manera que al complementar la información que éste posee, le oriente en el establecimiento del correspondiente tratamiento. Dr. Lancina Martín Finalmente quisiera ahora dirigirme al Dr. Arrabal Martín para preguntarle si considera que existe alguna relación entre la composición y estructura de los cálculos con el factor etiopatogénico responsable de su formación. Dr. Lancina Martín Posiblemente sería necesario que el clínico aportase al analista una suficiente información médica acompañando a la petición del análisis del cálculo. Pero según tu criterio, Dr. Grases Freixedas, ¿qué datos clínicos mínimamente indispensables deberían ser incluidos en el protocolo de petición del análisis del cálculo?. Dr. Arrabal Martín En la década de 1980, las ondas de choque marcan el inicio de una nueva etapa, no sólo en el tratamiento del cálculo sino también en el análisis de su estructura y composición. La cirugía abierta, nos permitió observar el tamaño y forma del cálculo, aspecto de su capa externa, rugosidad, impresión papilar, color (Fig. 14), consistencia y aspecto interno al corte. Las laminas finas observadas al microscopio petrográfico, detectan la presencia o no de un núcleo real, su estructura y composición así como la de las capas intermedias y externa (Fig. 15), la alternancia de las capas, con distintas estructuras o elementos cristalinos, reflejan los continuos cambios físicoquímicos de la orina, por diversas causas. La litotricia extracorpórea o endoscópica, nos ofrece parte de los fragmentos del cálculo, el aspecto macroscópico de estas “arenillas” aporta datos sobre su composición (Fig. 16). El análisis microscópico de estas “arenillas” puede ser incompleto, por defecto en la recogida de las muestras, es posible perder información sobre el núcleo, disposición y estructura de las capas y porcentaje de sus componentes (Fig. 17). Del estudio radiológico previo a la litotricia, se puede obtener información sobre el tamaño, radiodensidad, morfología y localización del cálculo, en una vía excretora normal, adherido al urotelio a la papila o flotando en una cavidad patológica (Fig. 18). A partir de estos informes radiológicos y mineralógicos del cálculo, realizamos un estudio de relación sobre la composición del cálculo y sus factores litogénicos físicoquímicos, con el objetivo de relacionar la composición del cálculo con los factores litogénicos detectados en el estudio metabólico urinario (EMU) y posteriormente definir a partir de la composición del cálculo la prioridad de los parámetros a determinar en el EMU. Dr. Grases Freixedas El cálculo renal aporta por si mismo una amplia información sobre las causas que lo han generado. Precisamente, la labor del Analista especialista en este tema debe consistir en establecer estas causas para cada cálculo renal que se le suministre y es esta información la que debe ser transferida al clínico para que, al disponer del resto de información (análisis de orina, estudio de cálculos previos, edad, sexo, etc.), efectúe el correspondiente diagnóstico y plantee como consecuencia el tratamiento más adecuado. Por tanto, al Analista le es suficiente el cálculo renal con su identificación correspondiente. Una cuestión diferente sería establecer las estrategias de diagnóstico y tratamiento de la litiasis renal de manera integrada, de tal manera que existieran auténticas Unidades de Litiasis Renal en las que miembros del Laboratorio y Clínicos trabajaran en equipo, efectuando sesiones conjuntas. En este caso, sí que sería necesario considerar conjuntamente el resultado del estudio del cálculo, los estudios bioquímicos urinarios, recurrencia, estudios de cálculos previos, etc., junto con todos los datos clínicos disponibles. Dr. Lancina Martín Si bien estamos de acuerdo en que el analista debe mandar un detallado informe al clínico en que deben costar todos los hallazgos observados respecto a la morfología, estructura y composición del cálculo, Dr. Grases Freixedas, ¿en qué medida es deseable que también se incluya en este informe una breve descripción etiopatogénica para el clínico a la luz de los datos existentes?. 474 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA estudio metabólico urinario con el protocolo EMUSYS y estudio estadístico descriptivo e inferencial. (Estudio financiado por el FISss PI. 90/425). Figura 14, Litiasis de oxalato cálcico, aspecto macroscópico. Figura 15, Lámina fina observada al microscopio, capas concéntricas de fosfato cálcico básico, struvita y materia orgánica. Figura 16, Fragmentos de un cálculo renal de OCM y ácido úrico, eliminados tras aplicación de ondas de choque. Figura 17, Fragmentos de un cálculo observados al microscopio, OCM con estructura fibrosorradiada. Figura 18, Urograma, litiasis renal derecha. Material y métodos Analizamos una muestra de 450 enfermos de litiasis urinaria, los cálculos se obtienen tras realizar tratamiento del mismo con litotricia extracorpórea, cirugía abierta o endoscópica. La relación hombre/mujer es de 1,08; el 52% de los enfermos se encuentran en la 4ª5ª década de la vida, el 32% son mayores de 50 años y el 16% menores de 30 años. Presentan otras patologías asociadas, el 17% de los pacientes: HTA (35%), patología gastroduodenal (32%), diabetes (10%), enfermedades óseas (8,5%), enfermedades metabólicas (7%), infección urinaria (2%). El 35% han sido diagnosticados de litiasis única, el 37% de litiasis múltiple y el 28% de litiasis recidivante. En todos los casos se ha realizado, estudio clínicoradiológico, análisis macroscópico y microscópico del cálculo y espectrografía infrarroja interpretada con un protocolo informatizado; 475 Resultados El 40% de los enfermos presentan alguna alteración metabólica, el 42% presentan dos alteraciones y el 16% presentan tres o más factores litogénicos físicoquímicos asociados. En los pacientes con un solo factor litogénico, predominan los cálculos con uno o dos elementos minerales; el 47% presentan cálculos puros de un solo grupo de compuestos, en el 42% se asocian dos compuestos y en el 10% existen tres o más elementos minerales u orgánicos asociados. Observamos un claro predominio de cálculos con oxalato cálcico monohidratado (OCM) y mezcla de oxalato y fosfato cálcico, con mínima frecuencia de cálculos de cistina, fosfato cálcico ácido y urato monoamónico (Tabla V). En la Tabla VI, se recogen los resultados obtenidos en el estudio metabólico urinario. El 78% de los cálculos contienen oxalato cálcico. OCM, 47%; OCD, 14%; oxalato cálcico mixto (OCM + OCD), 17%. Contienen OCM, 288 cálculos, en el 43% de forma mayoritaria y en 57% asociado a OCD, fosfatos cálcicos básicos o ácido úrico (Tabla VII). El 50% de los cálculos puros de OCM se han producido en orinas levemente saturadas por un solo factor litogénico, hipercalciuria, hiperoxaluria o hiperuricosuria, en pocos casos se relacionan con oliguria ácida o hipocitraturia, generalmente se trata de cálculos papilares. En un segundo grupo se incluyen el resto de los cálculos puros de OCM y los asociados a fosfatos cálcicos básicos (33%), y observamos como se producen en orinas saturadas con los mismos factores litogénicos asociados entre sí e incremento significativo de oliguria ácida e hipocitraturia, hasta en el 40% de los casos. El oxalato cálcico dihidratado (OCD) se detecta en 140 cálculos, en el 57% de forma pura o asociados a OCM, en el resto de los casos se asocia a fosfatos cálcicos básicos. El OCD solo o asociado a OCM se produce en orinas hipersaturadas por calcio, oxalato o ambos; sin embargo los cálculos de OCD asociado a fosfatos cálcicos se producen en orinas alcalinas con el mismo tipo de alteraciones bioquímicas detectadas en el grupo de cálculos de OCM asociado a fosfatos cálcicos (Tabla VIII). El fosfato cálcico se detecta en 193 cálculos, el 16% (31 cálculos) son de fosfato cálcico básico y el 7,2% (14 cálculos) contienen fosfato cálcico ácido, en 4 casos como único compuesto y en 10 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN TABLA V SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS URINARIOS TABLA VIII SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS2 64% Oxalato cálcico monohidratado: 288 cálculos – Oxalato cálcico dihidratado . . . . . . . . . . . . . 31% – Fosfatos cálcicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43% OCM > 85% ............................22% – Oxalato cálcico monohidratado . . . . . . . . . . “asociado a OCM ....................35% – Fosfato amónico magnésico . . . . . . . . . . . . . 8,7% – Ácido úrico y uratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11,8% OCD solo o asociado a OCM: – Hipercalciuria, 30% – Hiperoxaluria, 20% – Hipersaturación, 50% – Cistina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,5% “Fosfatos básicos + OCM .....33%” TABLA VI SERIE DE 450 PACIENTES. FACTORES LITOGÉNICOS BIOQUÍMICOS “Fosfatos básicos.................26%” OCD asociado a Fosfato cálcico: pH alcalino y factores similares al grupo de OCM + Fosfatos Hipercalciuria, abst. excrt. resort . . . . . . . . . 50,0% Hiperoxaluria, abst. endog . . . . . . . . . . . . . . . 28,5% TABLA IX SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS3 Hiperuricosuria, entero-re. endog . . . . . . . . . 27,0% Alteración pH urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20,5% - Acidosis tubular renal . . . . . . . . . . . . . . 8,5% - Oliguria ácida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12,0% Fosfatos cálcicos: 193 cálculos Infección urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12,0% - Hipocitraturia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23,0% - Hipomagnesuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,7% – Fosfato ácido: 2 + 5,2 = 7,2% Fosfatos ácidos: - Hipercal. resortiva-HPT 72% – Fosfatos básicos 16% Fosfatos básicos: Déficit inhibidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,0% Cistinuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,5% - Acidosis tubular renal 28% TABLA VII SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS1 Oxalato cálcico monohidratado: 288 cálculos OCM > 85% ....................43% “Fosfatos básicos .........33%” “Asociado a OCD..............26%” “Ácido úrico ....................5,7%” 50% OCM: – Hipercalciuria, 41% – Hiperoxaluria, 21% – Hip. uricosuria, 20% – Hipocitraturia, 7% – Oliguria ácida, 7% – “Struvita 14,6%” - Hipercalciuria 50% – “Urato am 6,3%” - Hipocitraturia 45% – Asociado a Ox.Ca. - Infección urinaria 20% ......................... 68,5% - Hipomagnesuria 24% distinguen dos grupos de cálculos con fosfato cálcico básico, cálculos puros de fosfato básico o asociado a oxalato cálcico que se producen en orinas alcalinas con hipercalciuria y/o hipocitraturia, y cálculos de fosfato básico asociado a struvita y/o urato amónico que se producen en orinas alcalinas con hipomagnesuria. El fosfato amónico magnésico o struvita se detecta en 39 cálculos, en el 25% la struvita es mayoritaria, en el 71% se asocia a fosfato cálcico básico y en el 11% a urato amónico. La struvita predomina en orinas con infección urinaria por gérmenes ureasa positivos e hipocitraturia y el fosfato básico en orinas con infección, hipercalciuria e hipomagnesuria (Tabla X). En este medio urinario alcalino, saturado de amonio la uricuria facilita la precipitación de urato amónico. 50% OCM y asociaciones: – Los mismos factores asociados, con incremento de hipocitraturia y oliguria ácida al 40%. asociado a otros fosfatos y oxalato cálcico; en 148 cálculos el fosfato cálcico básico se asocia a oxalato cálcico, fosfato amónico magnésico (struvita) o urato amónico (Tabla IX). Los cálculos de fosfato cálcico ácido se relacionan con hipercalciurias resortivas, hiperparatiroidismo primario en el 72% de los casos. Se 476 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA El ácido úrico y/o uratos se detectan en 53 cálculos, en el 40% como único compuesto, en el 43% asociado a oxalato cálcico y el 17% son cálculos mixtos con urato amónico. El ácido úrico se ha producido en orinas ácidas con hiperuricosuria (Tabla XI). Las soluciones urinarias ácidas con calcio y oxalato son el medio ideal para la precipitación del OCM22; la inestabilidad aumenta al disminuir la concentración de citratos. En el 50% de los cálculos puros de OCM, generalmente papilares o nucleados, las alteraciones físicoquímicas de la orina son mínimas, podemos recomendar profilaxis empírica con dieta hídrica equilibrada; sin embargo cuando no identificamos un núcleo real o el OCM se asocia a fosfato cálcico la inestabilidad urinaria tiene un origen multifactorial23, que puede estabilizarse aumentando la concentración urinaria de sustancias inhibidoras de la precipitación cristalina. El oxalato cálcico dihidratado (OCD) precipita y crece en orinas hipersaturadas de calcio y/u oxalato, los cálculos de oxalato mixto (OCD + OCM) se relacionan con factores litogénicos similares, en estos casos el OCM se forma por deshidratación del OCD. Los cálculos de OCD asociado a fosfatos cálcicos básicos y/o OCM, se producen en orinas alcalinas con alteraciones bioquímicas similares a las del grupo de cálculos de OCM y fosfatos, aquí el OCM se forma a partir del OCD o por nucleación heterogénea a partir del fosfato cálcico y ácido úrico24. En todos los casos se trata de soluciones urinarias de gran actividad litógena con indicación de estudio y tratamiento específico. Los cálculos de fosfato cálcico básico se producen en orinas alcalinas estériles o con infección urinaria, en orina estéril la hipercalciuria e hipocitraturia en muchos casos relacionadas con una acidosis tubular renal (ATR) constituyen el medio ideal para la precipitación del fosfato cálcico; en presencia de infección urinaria y/o pH alcalino la hipomagnesuria potencia la precipitación del fosfato cálcico25 y desciende la precipitación de struvita. Ante un cálculo compuesto mayoritariamente por fosfato cálcico básico debe descartarse infección urinaria y/o ATR e hipercalciuria. Los cálculos puros de fosfato cálcico ácido se relacionan con hipercalciuria resortiva hiperfosfosfatúrica; el resto se asocian a oxalato cálcico y se relacionan con hipercalciuria, hiperoxaluria e hipocitraturia. El 87% de los enfermos con este tipo de cálculos (brushita o fosfato octacálcico) tienen historia clínica de enfermedad endocrino-metabólica con litiasis múltiple, y en el 72% se detecta un hiperparatiroidismo primario con indicación de tratamiento quirúrgico26. Los cálculos de struvita se relacionan con infección urinaria asociada o no a hipercalciuria (45%) e hipocitraturia (29%).La infección aumenta el pH urinario a cifras superiores a 6,7-7, con este pH urinario, la formación de struvita o fosfato cálcico depende de la relación calcio/magnesio; el magnesio da lugar a struvita (fosfato amónico magnésico) y el calcio a fosfato cálcico27. La struvita crece con mayor Discusión En este estudio sobre la composición del cálculo, se observa un claro predominio del oxalato cálcico en forma de OCM, OCD o mixto (78%), resultados similares refieren Berg y cols.21. La litiasis cálcica de oxalato y/o fosfato cálcico predomina en el sexo masculino, con una relación hombre/mujer igual a 2,08, y aún más los cálculos de ácido úrico, siendo la relación hombre/mujer igual a 3,86. La litiasis infectiva y la de cistina predominan en la mujer, con ratios H/M de 0,6 y 0,88 respectivamente3. TABLA X SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS4 Fosfato amónico magnésico: 39 cálculos Struvita o FAM..............25% ....................... ...................... Asociada a .... Fosf. básico ..71% .................... .................... “A Urato ....... amónico .......11%” ...................... Fosfato amónico magnésico: - Infección urinaria - Hipocitraturia Fosfato básico y urato amónico: - Infección urinaria - Hipercalciuria - Hipomagnesuria “La precipitación de struvita o fosfato cálcico depende de la relación magnesio/calcio y de la citraturia” TABLA XI SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS5 Ácido úrico y uratos: 53 cálculos Ácido úrico .............43% ................................ .............................. Ácido úrico: - Oliguria ácida - Hiperuricosuria Asociado a oxalato.. ..............................40% ................................ Ácido úrico + oxalato: - Hiperuricosuria + hipercalciuria “Urato amónico + fosfato Urato amónico + fosfato ..............................17%” - Infección + pH alcalino ................................ + uricuria “Precipita en orina ácida y potencia la precipitación del oxalato” 477 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.A. LANCINA MARTÍN Dr. Arrabal Martín Esta orientación litogénica a partir del análisis del cálculo puede ser útil para indicar algunas pautas de profilaxis en pacientes con baja actividad litogénica o en casos de infraestructura social y sanitaria que no permitan la confirmación específica de los factores litogénicos relacionados con la composición del cálculo mediante un estudio metabólico urinario (EMU-SYS)32. rapidez en las infecciones por gérmenes ureasa positivos (Proteus) que en las infecciones por gérmenes ureasa negativos (E. Coli)28. Se entiende pues, que en estas orinas infectadas, el citrato inhibe la precipitación de struvita y potencia la precipitación del fosfato básico, al bloquear el magnesio urinario. Algunos cálculos contienen urato amónico, siempre asociado a fosfato cálcico básico y a veces a struvita, son cálculos relacionados con infección urinaria e hiperuricosuria, el pH alcalino de estas orinas facilita la precipitación del urato amónico antes que la del ácido úrico. Los cálculos puros de ácido úrico se relacionan con hiperuricosuria y oliguria ácida, y los mixtos oxalo-úricos con los mismos factores, a los que se añade la hipercalciuria. La litiasis úrica predomina generalmente en varones de edad media y adultos de ambos sexos; en niños y jóvenes su frecuencia es muy baja, y debe contemplarse el diagnóstico diferencial con cálculos de xantina29, son enfermos que presentan sedimentos urinarios de color marrónnaranja. Los cálculos de 2-8-hidroxiadenina también pueden confundirse con la litiasis úrica radiotransparente30; son de origen congénito hereditario recesivo, por déficit de APRT. El 0,5% de los cálculos de nuestra serie eran de cistina, se trata de dos enfermos que pertenecen a dos familias con cistinuria tipo I de Harris31. Dr. Lancina Martín Después de todo lo aquí expresado por los distintos panelistas, se puede concluir diciendo que hoy por hoy resulta indispensable el estudio analítico del cálculo pues nos da una información muy precisa sobre su composición y estructura cristalina facilitando, junto a la historia clínica y a la evaluación metabólica, un mejor conocimiento de su etiopatogenia y patocronia como asimismo nos permite establecer estrategias terapéuticas más correctas para la eliminación del cálculo y poner en marcha programas de profilaxis médica contra la recidiva de forma más específica. De todos los métodos analíticos disponibles, se debe comenzar con el examen macroscópico y la microscopía óptica, que nunca deben faltar, y en caso de tener que recurrir a otra técnica se elegirá la espectrografía infrarroja por su gran rendimiento, relativo bajo coste y fácil manejo. Las demás técnicas deben reservarse para la investigación debido a su alto coste y difícil manejo. En el caso que la espectrografía infrarroja no aclare el diagnóstico se podrá recurrir a la microscopía electrónica de barrido en centros de referencia (Fig. 19). Dr. Lancina Martín Si bien en la formación de los cálculos pueden intervenir múltiples y a veces complejos factores, Dr. Arrabal Martín, ¿en qué medida con el conocimiento de la morfología, estructura cristalina y composición del cálculo podemos tener información sobre el mecanismo de formación del mismo?. CÁLCULO Dr. Arrabal Martín Podemos admitir que el estudio minucioso del cálculo, tal y como refieren Daudon y cols.19, a veces nos puede orientar sobre el origen de dicho cálculo, sabiendo la relación positiva o negativa que algunos compuestos tienen con determinados factores litogénicos; los factores orgánicos e hidrodinámicos deben ser estudiados previamente al análisis del cálculo. Exámen macroscópico / Microscopía óptica Análisis químico M.P. (Lámina delgada) Espectrografía infrarroja Dr. Lancina Martín En muchos casos, se ha podido ver una relación entre morfología, estructura cristalina y composición del cálculo con un determinado disturbio metabólico para cada paciente, Dr. Arrabal Martín, ¿hasta qué punto se podría omitir la realización del estudio metabólico mineral, una vez que se conoce la composición del cálculo?, ¿Se podría beneficiar algún enfermo?. En caso afirmativo, ¿En qué tipo de cálculos?. Difracción rayos X Termoanálisis Microscopía electrónica (SEM/ EDAX) Figura 19. Algoritmo para el análisis del cálculo. 478 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA REFERENCIAS 18. GOULD N et al.: Rapid computer-assisted infrared analysis of urinary calculi using photoacoustic detection. Urol Res 1995; 23: 63-69. 19. DAUDON M, BADER CA, JUNGERS P: Urinary calculi: Review of classification methods and correlations with etiology. Scanning Microscopy 1993; 7: 1.081-1.106 20. GRASES F, GARCÍA-FERRAGUT L, COSTA-BAUZÁ A: Analytical study of renal calculi. A new insight. Recent Res Devel Pure Appl Anal Chem 1998; 1: 187206. 21. BERG W, SCHANZ H, EISENWINTER B, SCHORCH P.: The incidence distribution and development of a trend of urinary stone substances. 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