INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Dirección postal: Marque si
Anuncio
Patient Label Página 1 de 6 Información sobre el paciente PG-1800SP rev. 01/16 INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Nombre: ___________________________________________________________________ FEC. DE NAC.: __________ Sexo: M F Apellido Nombre Inicial del 2.º nombre Dirección:________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Dirección postal: Código postal Marque si es similar a la anterior _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal Teléfono particular: ________________________________________ Celular:_____________________________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________ N.º de seg. soc.: ______________________ Estado civil: Soltero/a En pareja Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Se negó a responder Raza: Indoamericana o nativa de Alaska Asiática Negra o afroamericana Blanca o caucásica Nativa de Hawái u otra de las Islas del Pacífico Se negó a responder Religión: ______________________________________ Se negó a responder Etnia: ¿Usted se considera hispano o latino? Sí No Se negó a responder Idioma preferido: Inglés Otro (especificar):____________________________________________________________ ¿Prefiere hablar con su proveedor de atención médica a través de un traductor? Sí No PARIENTE DIRECTO Marque si se puede contactar Nombre: _______________________________________________________ Relación con el paciente: _________________________ Apellido Nombre Dirección:____________________________________________________________________________________________________ Teléfono particular: ________________________________________ Celular:_____________________________________________ PERSONA A NOTIFICAR Marque si es el mismo pariente directo Nombre: ________________________________________________________ Relación con el paciente: ________________________ Apellido Nombre Dirección:____________________________________________________________________________________________________ Teléfono particular: ________________________________________ Celular:_____________________________________________ PARTE RESPONSABLE DEL PAGO Marque si es el mismo paciente Nombre: ___________________________________________________________________________ FEC. DE NAC.: ____________ Apellido Nombre mm/dd/aa Dirección:____________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal Teléfono particular: ________________________________________ Celular:_____________________________________________ N.º de seg. soc.: _____________________________________________ Relación con el paciente:_____________________________ Empleador: ________________________________ Teléfono del empleador: ______________________ Ocupación:______________ Estado: Tiempo parcial Tiempo completo Empleado autónomo Jubilado Militar en actividad Discapacitado Estudiante Desempleado Se desconoce EQUIPO DE ATENCIÓN Médico de atención primaria:______________________________________________ Número de teléfono:______________________ Nombre del especialista: __________________________ Especialidad:____________ Número de teléfono:______________________ Nombre del especialista: __________________________ Especialidad:____________ Número de teléfono:______________________ ¿Cómo supo de nuestro consultorio? Médico que deriva Amigo/Familiar: Nombre: _________________________________ Evento: Nombre: _______________ En línea/Sitio web del consultorio Seguro Periódico Correo directo Televisión Anuncio luminoso Firma: ___________________________________________________________ Fecha: _________________ Hora:_______________ (Paciente o representante autorizado) Patient Label Página 2 de 6 Información sobre el paciente PG-1800SP rev. 01/16 Autorización para dejar información por teléfono El grupo de médicos de Centura Health se compromete a garantizar la privacidad y la confidencialidad de su información médica/personal. Nosotros cumplimos con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996. Para ayudarnos a proteger su privacidad, complete la siguiente información: Mejor número para contactarle: __________________________________ ¿Podemos dejarle información clínica si no responde? Sí Casa Celular Trabajo No ¿Podemos dejarle información a otra persona que no sea usted respecto de su atención médica (cambios en la medicación, resultados de laboratorio, cuestiones relacionadas con la facturación, citas, etc.)? En ese caso, mencione el(los) nombre(s) en el(los) espacio(s) siguiente(s). Cuestiones relacionadas con la facturación: Sí No Cuestiones clínicas: Sí No Nombre: __________________________________ Teléfono: _______________ Relación con el paciente:____________ Nombre: __________________________________ Teléfono: _______________ Relación con el paciente:____________ Si el paciente es menor (menor de 18 años): Edad del menor: _________________ Nombre de la persona que completa el formulario:__________________________ Usar letra imprenta Si el padre/la madre o el tutor legal no está disponible para acompañar al menor a la cita, mencione al(a los) cuidador(es) autorizado(s): Nombre:__________________________________________________________________________________________ Usar letra imprenta Nombre:__________________________________________________________________________________________ Usar letra imprenta Comprendo que puedo revocar este permiso en cualquier momento. Firma del padre/de la madre o del tutor legal:_________________________________________ Fecha:____________ Nombre del paciente:____________________________________________________ FEC. DE NAC.:_____________ Usar letra imprenta Firma del paciente:______________________________________________________________ Fecha:____________ Página 3 de 6 Patient Label Información sobre el paciente PG-1800SP rev. 01/16 Nombre: _____________________________________________________________________ FEC. DE NAC.:__________________ Apellido Nombre Inicial del 2.º nombre mm/dd/aaaa ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES Marcar todos los diagnósticos que corresponden a usted y agregar notas si es necesario. Antecedentes generales Vascular Fatiga crónica Sí No Coágulos de sangre Sí No Dolor crónico Sí No ACV/Derrame cerebral Sí No Incapacidades:___________________________ Sí No Enfermedad arterial periférica Sí No Fibromialgia Sí No Otro antecedente vascular:____________________ Sí No Uso prolongado de esteroides Sí No Gastrointestinal Alergia Diverticulitis Sí No Medioambiente/Alimentos:__________________ Sí No ERGE (acidez) Sí No Estacional:______________________________ Sí No Sangrado gastrointestinal Sí No Otra:___________________________________ Sí No Síndrome del intestino irritable (SII) Sí No _______________________________________ Otra afección gastrointestinal:__________________ Sí No Ojos __________________________________________ Cataratas Sí No Renal Glaucoma Sí No Enfermedad renal crónica Sí No Degeneración macular Sí No Cálculos renales Sí No Otra afección de la vista:___________________ Sí No Diálisis (hemodiálisis o peritoneal) Sí No Fecha de último examen ocular:_____________ Otra afección renal:__________________________ Sí No Garganta, nariz, oídos Genitourinario Infección de oídos, recurrente Sí No Infección del tracto urinario (ITU) (infección de vejiga) Sí No Insuficiencia auditiva Sí No Trastornos musculoesqueléticos Sinusitis, recurrente Sí No Artritis Sí No Vértigo Sí No Pérdida ósea - Densitometría Fecha Sí No Otra afección de garganta, nariz, oído:________ Sí No Ciática Sí No _______________________________________ Escoliosis Sí No Último examen dental Otra afección musculoesquelética:______________ Sí No Fecha de último examen dental:_____________ Autoinmune Endocrino/Metabólico Trastorno del tejido conectivo Sí No Diabetes - Tipo:__________________________ Sí No Lupus Sí No Problemas de tiroides Sí No Artritis reumatoide Sí No Otra afección endocrina/metabólica:__________ Sí No Hematológico Anemia Sí No _______________________________________ Respiratorio Sí No Trastorno hemorrágico/Tendencia al sangrado Asma Sí No Cáncer Sí EPOC/Enfisema Sí No Tipo:______________________________________ No Neumonía Sí No Enfermedades infecciosas Uso de oxígeno Sí No VIH Sí No Otra afección respiratoria: __________________ Sí No SIDA Sí No _______________________________________ Hepatitis - Tipo:_____________________________ Sí No Sueño Tuberculosis Sí No Síndrome de piernas inquietas Sí No Neurológico Sí No Apnea del sueño Sí No Convulsiones Otra afección del sueño:____________________ Sí No Genético/Congénito Cardíaco Afección genética/congénita:___________________ Sí No Angina (dolor de corazón) Sí No Eventos Fibrilación atrial Sí No Transfusión sanguínea Sí No Insuficiencia cardíaca Sí No Herida de arma de fuego Sí No Hiperlipidemia (colesterol alto) Sí No Lesión/Contusión en la cabeza Sí No Hipertensión (presión arterial alta) Sí No Accidente por vehículo de motor Sí No Enfermedad cardíaca Sí No Otro(s) evento(s) médico(s) importante(s):________ Sí No IM (ataque cardíaco) - Fecha:_______________ Sí No __________________________________________ Arritmia/Palpitaciones Sí No Fecha de última colonoscopía:__________________________ Otra afección cardíaca:____________________ Sí No Médico: Sí No _______________________________________ Antecedentes de pólipos en colon Patient Label Página 4 de 6 Información sobre el paciente PG-1800SP rev. 01/16 Nombre: ____________________________________________________________________ FEC. DE NAC.:__________________ Apellido Nombre SOLO PARA PACIENTES MUJERES Papanicolaou anormal Otro antecedente ginecológico (indique abajo) Edad de primer período menstrual: _____ Inicial del 2.º nombre mm/dd/aaaa Forma de anticoncepción (si usa alguna): __________________________________ ¿Planea quedar embarazada? Sí No Última mamografía:________ Cantidad de embarazos:___________ Último Papanicolaou:_______ Cantidad de partos:_______________ Fecha de último período menstrual: _____ ¿Está embarazada actualmente? Sí No Cantidad de abortos por elección:____ Edad de la menopausia: _____ ¿Actualmente está amamantando? Sí No Cantidad de pérdidas:_____________ Antecedentes médicos personales adicionales ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Mencione las cirugías/los procedimientos y agregue notas si es necesario. Año Cirugía/Procedimiento Hospital/Lugar ¿Alguna vez ha tenido una reacción a la anestesia general? Sí ANTECEDENTES SOCIALES Complicaciones/Comentarios adicionales No ¿Cuenta con un cuidador? Sí No Nombre: ________________________________________________ Relación:____________________________________________ Dieta: Bien equilibrada Para diabético Vegetariana Comida chatarra/Grasas/Carbohidratos Productos para perder peso__________________________________ Nivel de ejercicio/actividad: Sedentario Fuerza/Pesas Veinte minutos/día de ejercicio ¿Con quién vive? Solo(a) Hijos Cónyuge/Pareja Entrenamiento Vitaminas Estiramiento/Equilibrio Ejercicio tres veces por semana Padres Hierbas Aeróbico/Cardio Vida asistida: ________________________________ Educación: GED Esc. secundaria No completó la esc. secundaria Colegio Título avanzado Técnico/Comercio Ocupación:___________________________________________________________________________________________________ Actividades de tiempo libre:______________________________________________________________________________________ Religión:_____________________________________________________________________________________________________ ¿Ha viajado a algún país extranjero recientemente? Sí No Mencione:____________________________________________ ¿Usted...? Usa cinturón de seguridad Usa casco Tiene armas en el hogar Tiene detector de humo en el hogar Actividad sexual: No activo Activo Cantidad de parejas sexuales en su vida _______ Hombres Mujeres Ambos Patient Label Página 5 de 6 Información sobre el paciente PG-1800SP rev. 01/16 Nombre: _____________________________________________________________________ FEC. DE NAC.:__________________ Apellido Nombre Inicial del 2.º nombre mm/dd/aaaa Abuso Me siento seguro(a) en casa: Sí No ¿Le tiene temor a alguien? Sí No ¿Tiene antecedentes de abuso? Sí No Uso de tabaco: Ninguno Fecha en que dejó: ______________ Pipa/Cigarro Cigarrillos Paquetes/día: ______ Cantidad de años que fumó:_______ Tabaco sin humo Cigarrillo electrónico Exposición al humo de segunda mano Consumo de alcohol Ninguno Diario Ocasional Intenta consumir menos En recuperación Cantidad por semana ____ Consumo de drogas Ninguno Consumo pasado Actual Marihuana Anfetaminas Cocaína De diseño/En clubes Vía: Fuma Inyectable Ingesta Tópica ¿Cuántas veces ha usado drogas recreativas o medicamentos recetados sin motivos médicos el año pasado? Ninguna Una o más Directiva anticipada ¿Tiene un testamento vital/Orden de no reanimar (DNR)? Sí No ¿Tiene un poder permanente para la atención médica? Sí No Si es "Sí":_________________________________________________________________________________________________ Escribir el nombre con letra imprenta Número de teléfono VACUNACIONES Proporcionar cualquier fecha conocida o registro(s) de vacunación completo(s). Tétanos o Tétanos/Tos convulsa _______________ Influenza: ______________ Herpes: ______________ Meningitis:___________ mm/dd/aa Hepatitis A: ___________/___________ mm/dd/aa mm/dd/aa mm/dd/aa VPH: ___________/___________/___________ mm/dd/aa mm/dd/aa mm/dd/aa mm/dd/aa mm/dd/aa Hepatitis B: ___________/___________/_______________________________ mm/dd/aa mm/dd/aa Prevnar 13 (neumocócica): ___________ Otra: __________________________ mm/dd/aa mm/dd/aa ALERGIAS Se desconoce alergia a fármacos Medicamento: ___________________________________________________ Reacción:___________________________________ Medicamento: ___________________________________________________ Reacción:___________________________________ Otra (látex, adhesivo, alimento, medioambiente):____________________________________________________________________ MEDICAMENTOS Ninguno Enumere cualquier medicamento que esté tomando (incluso aspirina, vitaminas, suplementos o cualquier otro medicamento de venta libre). Nombre del medicamento Farmacia Local:________________________ Alternativa:____________________ Pedido por correo: ______________ Dosis Frecuencia de toma Dirección/Cruce de calles _________________________________ _________________________________ _________________________________ Motivo para tomar el medicamento Número de teléfono __________________ __________________ __________________ Preferida USAR ESTE ESPACIO PARA CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Página 1 de 1 Patient Label Complementaria OB/GIN PG-1802SP rev. 01/16 Nombre: ______________________________________________________________ FEC. DE NAC.: _______/_______/_________ Queja principal (Motivo de esta visita):____________________________________________________________________________ Método de control de natalidad (si corresponde):__________________________________________________________________________________ Períodos menstruales Primer día de último período menstrual: __________ N/C Motivo:_____________________________ ¿Tiene períodos regulares? Sí No Duración del ciclo (días entre períodos): _________ Duración del sangrado:__________ días El sangrado es: Leve Moderado Abundante ¿Tiene sangrado entre períodos? Sí No El dolor en el período es (0 a 10): ___ Antecedentes de embarazo: __ Total de embarazos __ Nacimiento a término __ Nacimiento pretérmino __ Pérdidas __ Múltiples __ Ectópico __ Abortos __ Hijos vivos N.º Mes/Día/Año Sexo Peso Complicaciones/Notas Semanas Tipo de Anestesia embarazada parto 1 2 3 4 5 6 Papanicolaou Fecha último Papanicolaou: _________________ ¿Dio normal? Sí No ¿Alguna vez tuvo un resultado de Papanicolaou anormal? Sí Fecha: _____________________ No Si es "Sí", ¿cuál fue el tratamiento? Colposcopía Biopsia en cono Observación Procedimiento de excisión Criocirugía electroquirúrgica con asa (PEEA) Síntomas de menopausia Sofocones Irritabilidad Sequedad vaginal Otro: ___________________________________ ¿Ha tenido sangrado vaginal desde la menopausia? Sí No ¿Actualmente está bajo una terapia de reemplazo hormonal? Sí No ¿Ha estado bajo terapia de reemplazo hormonal previamente? Sí No Salud de los senos Fecha de la última mamografía:_________ Nunca Otras pruebas mediante imágenes de seno:____________ ¿Con qué frecuencia se realiza el autoexamen de seno? Nunca Mensualmente Menos de un mes Otro:__________________ ¿Tiene antecedentes de problemas de seno? Sí No Actualmente: ¿Tiene masas/bultos, dolor, cambios en la piel/enrojecimiento? Sí No Salud del colon: Fecha de última colonoscopía: ______________________ Historial ¿Actualmente es sexualmente activa? Sí No ¿Tiene infecciones vaginales recurrentes? Sí No ¿Alguna vez ha tenido...? Clamidia Gonorrea Hepatitis Herpes VIH Virus del Papiloma Humano (VPH) Sífilis ¿Le han colocado la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) (es decir, Gardasil)? ? Sí No ¿Tomó todo el curso? Sí No Incierto ¿Alguna vez usó medicamentos para la fertilidad? Sí No Enumerar cualquier cambio médico, quirúrgico, social o familiar desde su última visita:___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Firma: ___________________________________________________________ Fecha: _________________________ (Paciente o representante autorizado) Patient Label Página 6 de 6 Información sobre el paciente PG-1800SP rev. 01/16 Nombre: _____________________________________________________________________ FEC. DE NAC.:__________________ Apellido Nombre Inicial del 2.º nombre mm/dd/aaaa Antecedentes familiares ¿Qué enfermedades/afecciones/diagnósticos se dan en su familia? Fecha: Alcoholismo/ Abuso de sustancias Asma Coágulos de sangre Cáncer de seno Cáncer de colon Cáncer de próstata Otro tipo de cáncer Demencia Diabetes Enfermedad cardíaca Presión arterial alta Colesterol alto Enfermedad renal Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar Salud mental/ psiquiátrica Derrame cerebral Afección de tiroides Otro Otro familiar Otro familiar Abuelos(s) materno(s) Abuelo(s) paterno(s) Hijo(s) Hermanos(as) Madre Padre Documente la edad de inicio en la casilla para la enfermedad que corresponda y el familiar. Página 1 de 1 Patient Label Revisión de los sistemas PG-1801SP rev. 01/16 Marcar cualquiera de los síntomas que haya experimentado en las ÚLTIMAS UNA A DOS SEMANAS: General/ Constitucional Ojos Oídos, nariz y garganta Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Genitourinario Musculoesquelético Tegumentario/ Dérmico Neurológico Psiquiátrico Endocrino Cambio en el apetito Sudoración excesiva Fatiga Visión borrosa Usa lentes correctivas Visión doble Dolor de oídos Pérdida de audición Tinnitus/Zumbido Vértigo (mareos, problemas de equilibrio) Dolor facial Disnea de esfuerzo (problemas para respirar) Disnea nocturna (problemas para respirar)/Tos Tos Producción de flemas Tos con sangre Dolor abdominal Hinchazón Intolerancia a los alimentos Náuseas Vómitos Cambio en el flujo urinario Disuria (dolor al orinar) Hematuria (sangre en la orina) Incontinencia Dolor de espalda Inestabilidad articular Dolor articular Hinchazón articular Cambios en el cabello Lesiones/Cambios en lunares Masas en seno(s) Marcha/Caminar anormal Debilidad focal Dolor de cabeza Confusión Problemas de memoria Ansiedad Concentración reducida Irritabilidad Pensamientos suicidas Intolerancia al frío Intolerancia al calor Tendencia a hematomas Tendencia al sangrado Eccema Inmunocomprometido Fiebre Escalofríos Insomnio Ojo seco Irritación de ojos Dolor de ojos Drenaje nasal Congestión nasal Sangrado nasal Sudoración nocturna Aumento de peso Pérdida de peso Manchas en la visión Pérdida de visión Ninguno Dolor de dientes Llagas en la boca Ronquidos Dolor de garganta Ninguno Palpitaciones (latido irregular) Dolor de pecho Ninguno Tolerancia reducida al ejercicio Disnea de esfuerzo Drenaje posnasal Encías sangrantes Dificultad para respirar Ronquido Dolor en la inspiración (respiración profunda) Sibilancias Problemas para tragar Diarrea Acidez Heces negras Cambios en los hábitos intestinales Heces con sangre Estreñimiento Nocturia (necesidad de orinar en la noche) Frecuencia urinaria Retención urinaria Cambios/Problemas menstruales Rango de movimiento limitado Dolor de piernas nocturno Dolor de piernas en ejercicio Dolor de cuello Cambios de pigmentación Sarpullido Pruritis/Picazón persistente Entumecimiento Hormigueo Problemas de equilibrio Piernas inquietas Convulsiones Cambios de humor Ataques de pánico Insomnio Idea de dañar a otras personas Sed excesiva Hambre excesiva Inflamación glandular Infecciones recurrentes Erupciones cutáneas/Urticaria Alergias estacionales Ninguno Ninguno Ninguno Urgencia urinaria Disfunción sexual Secreción vaginal Ninguno Dolores musculares Calambres musculares Debilidad muscular Rigidez Soriasis Ninguno Ninguno Problemas del habla Ninguno Tirones/Espasmos Temblor Sensibilidad reducida Otros problemas neurológicos Tristeza/Llanto Ninguno Depresión Sueño excesivo Alucinaciones Micción excesiva Ninguno Hematológico/ Ninguno Linfático Alergia/ Ninguno Inmunológico Cualquier otro síntoma:________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ _____________________________________________ ________________________ Nombre del paciente o tutor (letra de imprenta) Firma del paciente o tutor Fecha Página 1 de 2 Patient Label Consentimiento para tratamiento médico PGCT-001SP rev. 01/16 1 CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA Autorizo al(a los) médico(s), al(a los) terapeuta(s), a sus asistentes y/o designados a administrar cualquier tratamiento según se considere necesario o aconsejable en mi diagnóstico y tratamiento en los consultorios de Centura Health. Esta autorización incluye, entre otras cosas, servicios médicos, diagnósticos, procedimientos, terapia intravenosa, medicamentos, inyecciones, servicios de laboratorio y otros servicios o procedimientos, con mi médico o proveedor que considere necesario en persona o mediante telesalud. Mis proveedores de atención médica discutirán conmigo los riesgos, beneficios y alternativas a los tratamientos recomendados. Comprendo que los estudiantes, los internos o los residentes pueden brindar servicios de atención médica bajo supervisión. Entiendo que los consultorios de Centura Health pueden divulgar copias de mis registros médicos a otros médicos, profesionales y centros de atención médica para el tratamiento y otros fines, según lo permita la ley. Reconozco que no me hicieron promesas ni me dieron garantías respecto del tratamiento o los servicios que se prestan en el consultorio. 2 PROFESIONALES QUE NO PERTENECEN A CENTURA. Comprendo que puedo recibir los servicios de parte de profesionales que me brindan atención que no son empleados o agentes de un consultorio de Centura Health. Estos profesionales pueden incluir otros médicos que solicite mi médico para participar en mi atención, así como servicios de radiología, patología y laboratorio. Como resultado, entiendo que puedo recibir facturas por estos servicios que son independientes de las facturas que recibo de parte del consultorio de Centura Health. Entiendo que, en ciertos casos, estos profesionales o centros que no pertenecen a Centura pueden no ser proveedores participantes de mi plan del seguro. Comprendo que es mi responsabilidad verificar si los profesionales que me proporcionan atención son proveedores participantes de conformidad con mi seguro, y que puedo ser responsable de cualquier costo dentro de la red que incurra por recurrir a profesionales no participantes. 3 CERTIFICACIÓN DE MEDICARE y/o MEDICAID. Certifico que la información que se me brinda al postularme para el pago de conformidad con los programas Medicare y/o Medicaid es correcta y autorizo la divulgación de toda información que sea necesaria para actuar según esta solicitud. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice al consultorio en mi nombre por los cargos para los que dicho consultorio está autorizado a facturar en relación con estos servicios de atención médica. 4 CONVENIO FINANCIERO. Comprendo que no existe garantía de reembolso o pago de parte de ninguna compañía de seguro u otro responsable del pago. Reconozco la responsabilidad financiera total por, y acuerdo pagar, todos los cargos del consultorio y de los médicos que prestan servicios que, de otro modo, no se pagan a través de mi aseguradora u otro responsable del pago. La responsabilidad estimada del paciente vence al momento del servicio. Cualquier cargo restante vence y es pagadero al recibir la factura. Entiendo que el consultorio puede solicitar y usar los datos de terceros, como agencias de informe de crédito para verificar los datos demográficos o evaluar las opciones financieras. Si el pago no se efectúa dentro de los 90 días luego de recibida la factura, se agregará un cargo o interés por mora de una tasa máxima legal. Acepto pagar todos los gastos legales razonables que sean necesarios para el cobro de cualquier deuda. Reconozco y comprendo que cualquier reembolso que se me adeude, se aplicará a cualquier saldo pendiente y el resto se enviará a la dirección que figura en archivo en el consultorio. Doy el consentimiento para que el consultorio o cualquier entidad a la que el consultorio ceda mi cuenta se comunique conmigo mediante correo postal o correo electrónico respecto de cualquier cuestión relacionada con mi cuenta. También doy consentimiento para que se use cualquier información actualizada o adicional de contacto que pueda proporcionar el consultorio o cualquier entidad a la que el consultorio ceda mi cuenta. Página 2 de 2 Patient Label Consentimiento para tratamiento médico PGCT-001SP rev. 01/16 5 CONSENTIMIENTO PARA COMUNICADOS. Al proporcionar mi(s) número(s) de celular u otro(s) teléfono(s), doy mi consentimiento expreso para recibir comunicados de parte del consultorio, sus agentes o asociados comerciales a cualquiera de los números que proporcione o que adquiera con posterioridad, para que los usen para comunicarse conmigo mediante un agente en persona, por mensaje de voz, por mensaje de texto, mediante marcación automática u otra tecnología asistida por computadora, mensaje pregrabado o por otra forma de comunicado electrónico para cualquier fin, incluso la programación, las notificaciones, las confirmaciones, los recordatorios, las indicaciones, la explicación, la facturación, la cesión de beneficios y/o los cobros. Comprendo que, dependiendo de mi plan telefónico, se me puede cobrar por estas llamadas o los mensajes de texto. Acepto proporcionar los números nuevos si cambio de número(s). Proporcionar estos números no es una condición para recibir los servicios de atención médica. 6 REQUISITOS PARA LA AUTORIZACIÓN PREVIA. Entiendo que es solo mi responsabilidad verificar todas las autorizaciones previas que se encuentran disponibles y para cumplir con todos los requisitos de cualquier plan de seguro en el que confío la cobertura de los cargos del consultorio y de los médicos. Asimismo entiendo que mi seguro puede solicitar una derivación de mi médico de atención primaria para una visita de consulta a un especialista. Es mi responsabilidad ponerme en contacto con mi médico de atención primaria y obtener la derivación necesaria previa para mi cita programada. Si no se obtiene una derivación previa para mi cita, puedo ser financieramente responsable de los cargos en que incurra durante su visita. 7 CESIÓN PARA EL PAGO DIRECTO. Autorizo y ordeno que se efectúe el pago directamente al consultorio o a mis médicos de cualquier beneficio de seguro o de salud por los servicios de atención médica o bienes recibidos que, por el contrario, me corresponden. Entiendo que soy financieramente responsable ante el consultorio o mis médicos de los cargos no cubiertos o pagados, de conformidad con esta autorización. 8 RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Reconozco que Centura Health me ha ofrecido una copia del Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad también se encuentra disponible en forma electrónica en el sitio web de Centura Health. Comprendo que este reconocimiento no afecta de ninguna manera la atención que recibiré. Al colocar las iniciales en las casillas de abajo, reconozco que: Se me ha ofrecido o he aceptado una copia del Aviso de prácticas de privacidad. Me rehusé a aceptar una copia del Aviso de prácticas de privacidad. Comentarios del representante del consultorio:____________________________________________________ RECONOZCO QUE HE LEÍDO ESTE FORMULARIO Y QUE COMPRENDO SU CONTENIDO Y QUE HE RECIBIDO UNA COPIA DE ÉSTE. ASIMISMO, RECONOZCO QUE SOY EL PACIENTE, O LA PERSONA DEBIDAMENTE AUTORIZADA, YA SEA POR EL PACIENTE O DE OTRO MODO, PARA FIRMAR ESTE CONVENIO, DAR EL CONSENTIMIENTO Y ACEPTAR SUS TÉRMINOS. ____________________________________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE O NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE AUTORIZADA (EN IMPRENTA) __________ ________ FECHA HORA ____________________________________________________________________________________________________________ RELACIÓN/MOTIVO POR EL QUE EL PACIENTE NO PUEDE FIRMAR ____________________________________________________________________________________________________________ DIRECCIÓN DEL PACIENTE
