Low-Income Telephone and Electric Discount Program Enrollment

SECTION 1 – Applicant Information
The person whose name is on the Telephone and Electric bills MUST fill out this section. The person in whose name
the utility bills appear must live at the service address.
Name of Telephone Customer: _________________________________________________________
(please print)
As it appears on your utility bill
Name of Electric Customer:
If different from above
_________________________________________________________
(please print)
Address: ____________________________________________ City: _____________________ Zip Code: ____________
Telephone Number: ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
Social Security Number: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
Email Address: ____________________________________________________________
YOU MUST INCLUDE A COPY OF YOUR LATEST TELEPHONE AND ELECTRIC BILLS
The telephone listed above is my primary telephone number and service is provided by:
___________________________________________________________
Name of my telephone company
I understand that only one telephone number in my household is eligible for the Lite-up Texas discount and I authorize the discount to
be provided by the telephone company listed above.
X _____________________________________________________
Applicant’s Signature
Declaration (please read carefully and sign)
The person in whose name the utility service is billed must complete and sign this section.
By signing this form, I state that the information I have provided in this application is true and correct. I understand that the
information provided is subject to audit and investigation by the Public Utility Commission of Texas.
X _____________________________________________________
Applicant’s Signature
Date: ________________________
Before you Mail or Fax your Application
1.
2.
3.
4.
5.
Make sure your Name is printed in Section 1.
Make sure you write in the number of household members and complete the worksheets on page 2.
If qualifying by income: Make sure you list the income for ALL household members and provide ALL of
your income documentation.
If qualifying by program: Make sure you provide documentation to support participation in the qualifying
program.
Make sure you Sign the application.
Mail completed application and required documentation to:
LITE-UP Texas
1779 Wells Branch Parkway
Suite 110B #357
Austin, Texas 78728-7022
FAX: 1-877-215-8018
SECTION 2 – Income Enrollment Worksheet
HOUSEHOLD SIZE – Number of people living in your household: _____ (Include all adults and children residing at this address)
Your total household gross annual income from all sources cannot exceed these guidelines:
Number of persons in Household
Total Household annual income - Telephone
1
$16,245
2
$21,855
3
$27,465
4
$33,075
5
$38,685
6
$44,295
Total Household annual income - Electric
$13,538
$18,213
$22,888
$27,563
$32,238
$36,913
Type of Income
Wages from Employment as shown on pay stub or W-2 Form
Dollar Amount
7
$49,905
8
$55,515
$41,588 $46,263
Frequency
(Monthly, Weekly, etc.)
Social Security
Retirement Income
Alimony or Child Support
Unemployment or Worker's Compensation
All Other Earnings
IF YOU ARE QUALIFYING USING YOUR TOTAL HOUSEHOLD INCOME YOU MUST PROVIDE PROOF
OF HOUSEHOLD INCOME WITH THIS APPLICATION (provide all documents that apply)
•
•
•
•
•
•
•
Copy of most recent pay stub(s) from all employers covering the last two months (for all members of the household)
Your most recently filed tax return (must be signed) or W-2 form
A signed letter from each employer indicating the level of your wage
Documentation of social security income
Copy of an unemployment form with eligibility dates
Copies of the two most recent unemployment checks
Copy of the most recent bank statement showing direct deposit of income (for SSI, Social Security, annuity, pension)
SECTION 3 – Program Benefit Enrollment Worksheet
Telephone Discount
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




Enrollment by any member of your household
in any of the programs listed below
Food Stamps
Medicaid
Supplemental Security Income-SSI
Health Benefit Coverage under Child Health Plan (CHIP)
Low-Income Energy Assistance Program - LIHEAP
Federal Public Housing Assistance
Electric Discount
Enrollment by the applicant/electric customer
in either of the programs listed below
 Food Stamps (SNAP)
 Medicaid
IF YOU ARE QUALIFYING BECAUSE OF ELIGIBILITY IN A QUALIFIED PROGRAM YOU MUST
PROVIDE PROOF OF PROGRAM PARTICIPATION WITH THIS APPLICATION
Eligible Resident of Tribal Lands (indicate which tribe): __________________________________________
Provide documentation of tribe affiliation and participation in at least one of the following: Bureau of Indian Affairs General
Assistance, Tribally-Administered Temporary Assistance for Needy Families, Head Start (only those meeting its income qualifying
standard), or the National School Lunch Program’s free lunch program.
Benefit Recipient – Telephone Discount Only
Please provide the name of the person in your household who is receiving one of the eligible benefits listed above.
Note: you must provide proof that this person participates in one of the eligible programs.
Name of Benefit Recipient: _______________________________________________________________________
SECCION 1 – Información del solicitante
La persona cuyo nombre aparece en la factura de teléfono y electricidad DEBE completar esta sección y debe vivir
en la dirección de servicio.
Nombre del cliente de teléfono: _________________________________________________________
(favor de imprimir)
Como aparece en la factura
Nombre del cliente de electricidad:
Si es diferente del de arriba
_________________________________________________________
(favor de imprimir)
Dirección de servicio: __________________________________ Ciudad: ______________ Código postal: ____________
Número de teléfono: ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __ Número de Seguro Social: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
Dirección de correo electrónico: ____________________________________________________________
INCLUYA UNA COPIA DE SU ÚLTIMA FACTURA DE TELEFONO Y ELECTRICIDAD
El número de teléfono apuntado anteriormente es mi linea primaria de teléfono y mi servicio me lo da:
___________________________________________________________
Nombre de la compañía de teléfono
Yo entiendo que solamente un número de teléfono en toda mi casa recibirá el descuento de Lite-up Texas. Y yo autorizo a la
compañía, nombrada arriba, para que me conceda este descuento.
X _____________________________________________________
Firma del solicitante
Declaracion (por favor lea cuidadosamente y firme )
La persona nombrada en la factura del servicio debe completer y debe firmar esta sección.
Firmando esta forma, yo indico que la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo
que la información proporcionada es susceptible a ser auditada y una investigación sera realizada por la Comisión de
Servicios Públicos de Texas.
X _____________________________________________________
Firma del solicitante
Fecha : ________________________
Envíe este formulario y la documentacíon requerida por correo a:
LITE-UP Texas
1779 Wells Branch Parkway
Suite 110B #357
Austin, Texas 78728-7022
FAX: 1-877-215-8018
Antes de que usted Envíe su Aplicación por correo o fax
1.
Asegúrese que su nombre es imprimido en la sección 1.
2.
Asegúrese que el número de miembros de casa esta escrito en la sección 2.
3.
Si usted califica por ingresos, asegúrese que incluido estan los ingreso para todos los miembros de casa y
tambien proporciona toda su documentación de calificación.
4.
Si usted califica por programa, asegúrese que usted proporciana la documentación para apoyar la
participación en el programa de calificación.
5.
Asegúrese que su firma esta puesta en la aplicación.
SECCION 2 – Matriculación por Ingresos Formato
TAMAÑO DE LA FAMILIA – Número de personas que viven en su casa: _____ (Incluya todos los adultos y niños que residen en
esta dirección)
Su ingreso anual total no puede exceder estas pautas de ingresos:
Número de personas en el domicilio
Ingreso anual total del domicilio – Teléfono
1
$16,245
2
$21,855
3
$27,465
4
$33,075
5
$38,685
6
$44,295
Ingreso anual total del domicilio - Electricidad
$13,538
$18,213
$22,888
$27,563
$32,238
$36,913
Tipo de Ingreso
Sueldos de Empleo como se muestran en el cheque de pago o forma W-2
Seguro Social
Ingreso de Retiro
Cantidad en Dólares
7
$49,905
8
$55,515
$41,588 $46,263
Frecuencia
(Mensual, semanal , etc.)
Pensión por divorcio o Apoyo de niño(s)
Compensación de Trabajadores o Desempleo
Otras ganancias o Ingresos
SI USTED ESTA CALIFICANDO USANDO EL INGRESO TOTAL DE SU DOMICILIO DEBE PROPORCIONAR
PRUEBA DE LOS INGRESOS DEL DOMICILIO CON ESTA SOLICITUD (proporcione todos los documentos que aplican)
• Copia de los cheques de pago mas recientes de todos los empleadores cubriendo los últimos dos meses (para todos los miembros
•
•
•
•
•
•
del domicilio)
Copia de su última declaración de impuestos (debe estar firmada) o forma W-2
Carta firmada de cada empleador indicando el nivel de su sueldo
Documentación de ingresos por seguro social
Copia de una forma de desempleo que incluye las fechas de elegibilidad
Copias de los dos cheques de desempleo más recientes
Copia del más reciente estado de cuenta bancario que muestra el depósito directo de ingresos (por desabilidad, Seguro Social, renta
vitalicia, pensión)
Sección 3 – La Matriculacíon para el program Formato
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
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
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Descuento telefonico
La matriculacíon en cualquiera de los programas listó abajo le
calificará para el descuento telefónico
Estampillas para comida/ Food Stamps
Medicaid
Seguro de Ingresos Suplementarios/ SSI
Cobertura de salud bajo de Plan de Salud de Niño (CHIP)
El Programa de Asistencia de Energia para Hogares de Bajos Ingresos
- LIHEAP
Asistencia Federal de Viviendas Públicas
Descuento eléctrico
La matriculacíon en cualquiera de los programs
listó abajo le calificará para el descuento elétrico
 Estampillas para comida/ Food Stamps (SNAP)
 Medicaid
Si Usted Califica Por Que Usted Esta Elegible En Uno De Los Programas De Calificación Usted Necesita Dar Prueba De
Participación En El Programa Con Esta Aplicación
Residentes de las Tierrras de las Tribus que son elegibles (Indique cual tribu): _________________________________
Presentar documentos de afiliacion a la tribu y participacion en por lo menos uno de los siguientes programas:
Assistencia General de la Secretaria de los Asuntos Indios, Assistencia temporal (administrada por las tribus) para las familias
en necesidad, ‘Head Start’ (solamente los que cumplen con los requisitos monetarios de sus reglas de ayuda), El Programa de
almuerzo gratis del ‘Programa Colegio Nacional almuerzo gratis’.
Recipiente del Beneficio – el Descuento de Teléfono únicamente
Por favor provea el nombre de la persona en su domicilio que recibe los beneficios listados arriba.
Por favor esté consciente que usted debe proporcionar pruebas que la person participa en una de los programas elegibles.
El Nombre de Recipiente del Beneficio: __________________________________