PROCEDIMIENTO PARA LOS TRASLADOS EN REGIMEN

INSTRUCTIVO SSSYPSA- 02-2012
PARA:
ADMINISTRADORES DE
REGIMEN SUBSIDIADO.
DE:
GRUPO DE BASES DE DATOS DE REGIMEN SUBSIDIADO.
SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL DE
ANTIOQUIA.
ASUNTO:
BASE
DE
DATOS
MUNICIPALES
DE
TRASLADOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO.
Fecha de actualización: 01 de octubre de 2012
PROCEDIMIENTO PARA LOS TRASLADOS EN REGIMEN SUBSIDIADO
ENTRE EPS-S DEL MISMO MUNICIPIO
1. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado
deberá divulgar a los afiliados, las condiciones para efectuar el traslado
entre EPS-S (sin inducir a la población a efectuar traslados masivos).
2. El cabeza de familia que manifieste la voluntad de trasladarse a otra EPSS, deberá presentarse ante la Entidad Territorial, con el fin de que éste
verifique en la página web del Fosyga la fecha de afiliación en la EPS-S, sí
registra una fecha de afiliación inferior a un año, el Ente Territorial deberá
corroborar esta información en su base de datos, puesto que en algunas
ocasiones no coincide la fecha de cargue o registro en la Base de datos
Única de Afiliados (BDUA) con la fecha que realmente se encuentra
diligenciada en el formulario de afiliación.
3. De presentarse la situación descrita anteriormente, la Entidad Territorial
deberá entregar un certificado al cabeza de familia de que efectivamente
cumple con el requisito para trasladarse, el cual es el cumplimiento de una
año en la EPS-S de origen (el municipio determinará el método a aplicar,
cuyas alternativas pueden ser entregar un certificado o disponer a través de
la Web esta información a las EPS-S receptora), en ningún caso deberá
escribir el nombre de la EPS-S en este documento o redireccionar a los
usuarios a una determinada EPS-S.
4. El cabeza de familia se presentará ante la EPS-S de su elección, con
fotocopia de los documentos de identificación de él y de su núcleo familiar
para suscribir el formulario único de traslado; no obstante la EPS-S deberá
realizar el proceso de validación previo a la firma del formulario de traslado.
La EPS-S deberá entregar seguido a la suscripción del formulario al cabeza
de familia copia del formulario de afiliación que los acredita como afiliados
de la EPS-S.
5. La EPS-S receptora deberá informarle sus derechos y deberes, a través de
los contenidos de la “Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente”.
Destacando de manera particular: contenidos del plan de beneficios
correspondiente, el régimen de copagos, la red de prestación de servicios,
el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y los mecanismos
dispuestos con la Entidad Territorial responsable de la operación del
Régimen Subsidiado, para garantizar una atención integral en salud y de
calidad según las normas vigentes.
Así mismo, deberá enfatizar en los deberes, su obligación de reportar las
novedades del grupo familiar como nacimientos y muertes, las
modificaciones en su domicilio y actualización de sus documentos de
identificación, entre otras, así como las implicaciones de la suplantación.
6. La EPS-S receptora deberá enviar inmediatamente a la Entidad Territorial
responsable de la operación del Régimen Subsidiado el formulario único de
traslado, para que realice las respectivas validaciones según su
competencia y radique el formulario.
7. La Entidad Territorial, una vez reciba el formulario de traslado deberá
informar inmediatamente a través del correo electrónico a la EPS-S de
origen, el listado de la personas que hicieron uso de este derecho y asentar
las novedades de traslados en la base de datos de control, con el fin de
evitar las multiafiliaciones (traslados a varias EPS-S), vigilando
el
cumplimiento de la EPS-S en el reporte de la novedad a la BDUA, el tercer
día hábil del mes.
8. Las EPS-S receptoras procederán a realizar los respectivos archivos y
enviar al Fosyga conforme a los tiempos establecidos en la Resolución
1344 de 2012.
9. Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S
receptora deberá dar aviso a la Entidad Territorial de tal situación,
especificando el procedimiento para que éste adelante las aclaraciones
pertinentes con las EPS-S de origen e informar a la Superintendencia
Nacional de Salud el incumplimiento de aquellas EPS-S que se nieguen a
entregar los usuarios que cumplen con los requisitos para trasladarse.
Proceso de traslados en el Régimen Subsidiado en el mismo municipio.
Inicio
El usuario no se
puede trasladar
1. El Usuario se acerca a
la EPS receptora
No
2. EPS-S receptora
verifica estado de
afiliación en BDUA
Cumple con un año de
afiliación en la EPS-s de
origen.
No
Dirigir el
usuario al ET
para verificar
información
si
Cumple con un año de
afiliación en la EPS-s
de origen.
si
3.La EPS diligencia
formulario de
Traslado
Entrega al usuario
certificado que cumple
4. Al finalizar el día la EPS-S
receptora envía al ET email de los
traslados solicitados y
semanalmente la copia de los
formularios de traslados
6. La EPS-S receptora
envía archivo de traslados
(Formato s1) a la BDUA
semanalmente (semanas
R1344)
Fin
5. La ET valida
inmediatamente y enviar
archivo por Email a la EPS-S
de origen.
7. El SAYP envía a la EPS-S de
origen las solicitudes de traslados
por las EPS-S receptoras.
10. La EPS-S receptora y los
ET revisan el archivo de glosas
(traslados negados)
8. La EPS-S de origen revisa el
archivo y acepta o niega
traslados y envía respuesta al
SAYP.
9. El SAYP actualiza la BDUA con los
traslados aceptados y envía a las
EPS-S receptoras y ET los resultados
en el archivo (s5)
ENTRE EPS-S EN DIFERENTE MUNICIPIO
1. Si el afiliado se radica en un municipio donde opera la EPS-S que se
encuentra afiliado, el usuario deberá informar a ésta para que proceda a
reportar la novedad de cambio de municipio en la BDUA.
2. Si el afiliado se radica en un municipio donde NO opera la EPS-S en la
que se encuentra afiliado, el usuario deberá informar a ésta para que
proceda a autorizar el traslado a otra EPS-S cuando ésta EPS-S receptora
lo solicite en los proceso de la BDUA.
3. El usuario una vez notifique a la EPS-S de origen, deberá seleccionar una
EPS-S que haga presencia en su municipio para la afiliación de él y su
grupo familiar.
En los casos en que el usuario no se pueda desplazar a la EPS-S de
origen, éste podrá hacerlo a través de un documento escrito firmado por él
donde relacione las personas que se cambiaron de municipio de residencia
y enviarlo a través de fax o correo electrónico a la EPS-S de origen.
4. El usuario no deberá esperar respuesta de la EPS-S de origen, se acercará
directamente ante la EPS-S de su elección presentando la evidencia de la
notificación de traslado que hizo ante la EPS-S de origen.
5. La EPS-S receptora verificara la encuesta del Sisben versión 3 en el
municipio en cual el afiliado fijo su domicilio, para lo cual podrá hacerlo a
través de la consulta de la página Web del Departamento Nacional de
Planeación (DNP) (www.dnp.gov.co), para las EPS-S que operan en el
municipio
de
Medellín,
pueden
consultar
la
página
web
www.medellin.gov.co, tener en cuenta que también es valido presentar la
solicitud de encuesta que realiza el usuario en las oficinas municipales del
Sisben.
El proceso anterior se realiza con la intensión de evitar que los usuarios se
desplacen por los municipios solicitando cambio de EPS-S, dado que
cuando se solicitan los documentos de Sisben o de intención de
encuestarse es mas factible que se conozca cual será finalmente el lugar
de residencia del usuario.
6. La EPS-S receptora no debe solicitar ningún otro documento al usuario
para autorizar el traslado, ni deberá ponerle obstáculos para tal fin.
Cuando el Instructivo 001 del MPS describe que el afiliado se radica en un
determinado municipio, se entiende que es porque se le aplicó la encuesta
del Sisben versión III, independientemente del puntaje en el que haya
quedado el usuario, se le realizara el traslado de EPS-S.
Tener presente que en todos los casos el traslado se efectuara, sin que la
encuesta del Sisben versión 3 esté certificada por el DNP, el nivel que
aplicara en estos casos es de la encuesta del Sisben versión II del
municipio de origen, hasta tanto el Ministerio de la Protección Social surta el
proceso de transición de los afiliados al régimen subsidiado de la encuesta
del Sisben versión 2 a la 3.
7. La EPS-S deberá entregar seguido a la suscripción del formulario al cabeza
de familia, copia del formulario de afiliación que los acredita a él y a su
grupo familiar como afiliados de la EPS-S.
8. Las EPS-S que operan en el Departamento de Antioquia, deberán
consolidar los traslados solicitados durante el mes, y enviarlos por correo
electrónico a las EPS-S de origen que operan en el Territorio Nacional
(Opcional), la norma no establece la obligación de que la EPS-S receptora
envíe copia del formulario de traslado a la EPS-S de origen ya sea en
medio físico o escaneado.
9. Las EPS-S receptoras procederán a realizar los respectivos archivos y
enviar al Fosyga conforme a los tiempos establecidos en la Resolución
1344 de 2012.
10. Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S
receptora realizará las gestiones necesarias con las EPS-S
(Departamentales o Nacionales) que negaron el traslado.
11. Las EPS-S receptoras conformaran mensualmente una base de datos con
estas negaciones (estructura de glosas) y enviaran por correo electrónico al
respectivo Ente Territorial y a la Secretaria Seccional de Salud de Antioquia
(diana.lopez@antioquia.gov.co), con el fin de que éstas dependencias, de
acuerdo a las competencias asignadas por la ley 715 de 2001, 1122 de
2007 y 1438 de 2011 relacionadas con las acciones de inspección y
vigilancia al SGSSS, soliciten a la EPS-S que incumplan y documenten
estos casos ante la Superintendencia Nacional de Salud.
Proceso de traslados en el Régimen Subsidiado entre diferente Municipio.
Inicio
Usuario Notifica a la EPS-S de
origen cambio de municipio
Con la notificación
el usuario se dirige
a la EPS receptora.
La EPS receptora
diligencia formulario de
Traslado
La EPS-S receptora envía
archivo de traslado (s1) al
SAYP - BDUA
semanalmente (semanas
R1344)
Fin
El SAYP envía a la
EPS-S de origen las
solicitudes de
traslados por las
EPS-S receptoras.
La EPS-S receptora y los Entes
territoriales revisan el archivo
de glosas (traslados negados)
La EPS-S de origen acepta o
niega las solicitudes de
traslados y envía respuesta al
SAYP.
El SAYP actualiza la BDUA con los
traslados aceptados y envía a las
EPS-S receptoras los resultados en el
formato s5.
ENTRE REGIMENES
Cuando el usuario se encuentra en el régimen contributivo en la BDUA en
estado retirado
Las EPS-S y los Entes territoriales se deben articular y establecer actividades que
permitan realizar mensualmente cruces de las bases de datos para identificar que
usuarios en estado suspendido (SU) ya se encuentran retirados del régimen
contributivo (RE o DE) y se pueden activar nuevamente de forma masiva en el
régimen subsidiado, previa verificación por el municipio de los requisitos exigidos
por la ley.
Como apoyo a este proceso se recomienda que los Entes territoriales utilicen las
herramientas de consulta XML dispuestas en la página Web del Fosyga, los
archivos maestros de afiliados dispuestos en el FTP y las bases de datos locales
de cada municipio.
El resultado de los cruces debe remitirse a las EPS-S que operan en el municipio,
y coordinar con éstas el envío de las novedades de traslado el tercer día hábil del
mes, según la Resolución 2321 de 2011 y hacer seguimiento del cargue efectivo
en la BDUA.
En estos casos la fecha de afiliación que las EPS-S reportaran a la BDUA será la
notificada y radicada por la Entidad Territorial, así mismo se deberá reportar con
estas fecha de afiliación en las bases de datos que se disponen en la Red
Prestadora de Servicios de Salud.
En los casos que el usuario lo solicite directamente a la EPS-S, ésta realizara el
proceso de validación y suscribirá el formulario de afiliación y se reportara a la
BDUA en el proceso de traslados conforme a la Resolución 2321 de 2011.
Cuando el usuario se encuentra en régimen contributivo en la BDUA en
estado activo y presenta ante la EPS –S la solicitud de reactivación con carta
de retiro de la EPS contributiva
Cuando un usuario se presente ante la EPS-S en estas condiciones, la EPS-S
deberá recibir por parte del usuario la solicitud de reactivación
La EPS-S solicitara a través del proceso de traslados en la BDUA, la autorización
de esta novedad a la EPS-C, así se encuentre el usuario en estado activo con la
EPS contributiva.
Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S receptora
notificara al usuario de la causa de negación por parte de la EPS para que éste
preceda a realizar las gestiones necesarias ante la EPS Contributiva.
Las EPS-S receptoras conformaran mensualmente una base de datos con estas
negaciones (estructura de glosas) y enviaran por correo electrónico a la Secretaria
Seccional de Salud de Antioquia (diana.lopez@antioquia.gov.co), con el fin de que
esta Secretaría, de acuerdo a las competencias asignadas por la ley 715 de 2001,
1122 de 2007 y 1438 de 2011 relacionadas con las acciones de inspección y
vigilancia al SGSSS, solicite a la EPS-S que incumpla y documente estos casos
ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Opcional).
ACLARACIONES EN EL PROCESO DE TRASLADOS:

No procederá los traslados entre EPS-S del mismo municipio con afiliación
inmediata, de aquellos usuarios cuyo motivo sea el incumplimiento de las
obligaciones de las EPS-S para con el afiliado, ante estos casos la Entidad
Territorial adelantara la investigación correspondiente en un tiempo no
mayor a 60 días calendario, a fin de establecer si hubo incumplimiento de la
EPS-S, una vez surtido el procedimiento anterior y en caso de comprobarse
el incumplimiento, el municipio notificará al afiliado, a la EPS-S a la cual
pertenece y a la Superintendencia Nacional de Salud con copia a la
Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia de esta
decisión (Art 36 del Acuerdo 415 de 2009).
En estos casos, una vez se realicen las notificaciones, el afiliado escogerá
nueva EPS-S y la garantía del acceso a los servicios de salud será a partir
del primer día del mes siguiente a la radicación del formulario de traslado.
La Entidad Territorial deberá conformar y alimentar una base de datos con
los registros de traslados que se realicen bajo estas circunstancias.

No procederá los traslados entre EPS-S en el mismo municipio y/o traslado
por cambio de residencia en aquellos casos en que se detecte que el
cabeza de familia está solicitando el traslado porque algún miembro de su
núcleo familiar se encuentra hospitalizado en cualquier institución de salud
del territorio Colombiano, éste deberá esperar a que se realice la
correspondiente facturación a la EPS-S que actualmente se encuentra
afiliado.

Para los traslados de afiliados que cumplan con un año de afiliación a la
EPS-S y no se encuentren cargados o están en estado retirado en BDUA
por causa injustificada, ante estos casos el traslado debe cursar el proceso
de traslado, previa verificación de derechos y de los requisitos por parte de
la Entidad Territorial y la EPS-S.

En todo caso, el acceso a los servicios de salud de los afiliados que se
trasladan se hará efectivo a partir de la fecha de afiliación a la EPS-S
receptora, conforme lo estipula en el Instructivo 001 del MPS de septiembre
de 2011.

La Entidad Territorial velara que la información de los usuarios que
manifiestan su voluntad de traslado a otra EPS-S, sea informada
oportunamente a las EPS-S de origen, con el fin de evitar las negaciones
de traslado por parte de éstas y que el usuario deja de tener cobertura en
salud con esta EPS-S y entra ser atendido con la EPS-S receptora,
igualmente se hará con los pagos retroactivos que las EPS-S receptoras
deberán recibir en los procesos de liquidación mensual de afiliados.