1) Que (4) con NIF y domicilio en (5), figura abonado a nuestro

ESCRITO DE CERTIFICACIÓN
EMPRESA SUMINISTRADORA
NOMBRE Y APELLIDOS (1)
DNI
CARGO (2)
ENTIDAD SUMINISTRADORA (3)
MUNICIPIO ABASTECIDO
CERTIFICA
1) Que
(4) con NIF
y
domicilio en
(5), figura abonado a
nuestro servicio de abastecimiento domiciliario de agua, con el nº de abonado
2)
Que en relación con el suministro de agua del periodo desde
hasta
le han sido repercutidas al referido abonado, en concepto de Canon de
Saneamiento de la Generalitat Valenciana (Ley 2/1992, de 26 de marzo), las cantidades que a
continuación se detallan, cuyo cobro, mediante presentación del correspondiente recibo, ha sido
atendido en las fechas en las que, asimismo, se detalla:
CANON DE SANEAMIENTO (2)
Número de
recibo
Periodo
facturado (1)
Cuota de
Servicio
Cuota de
consumo
Total (3)
Fecha de
pago (4)
3) Que los importes consignados en el cuadro anterior han sido ingresados, a favor de la
Generalitat, por esta entidad suministradora a través de la correspondiente declaraciónliquidación, conforme al siguiente detalle:
DECLARACIÓN-LIQUIDACIÓN (2)
Número de
recibo (5)
Canon
repercutido
Municipio
,a
de
Ejercicio
Periodo
Fecha de
ingreso a la
Entidad de
Saneamiento
(4)
de
Firmado
C/ Álvaro de Bazán, 10, entresòl - 46010 València - Tel. (+34) 963 604 555 - Fax (+34) 963 603 469 - epsar@gva.es
www.epsar.gva.es - CIF Q-9650012-I
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL CERTIFICADO
1. CUMPLIMENTACIÓN DEL TEXTO.
(1) Nombre completo y dos apellidos del representante legal de la empresa
suministradora que expide la certificación.
(2) Cargo que ocupa el citado representante en dicha entidad suministradora.
(3) Denominación de la entidad suministradora.
(4) Nombre completo y dos apellidos o denominación social del abonado.
(5) Calle, plaza, avenida, etc., así como número, y, en su caso, piso, escalera y
puerta.
2. CUMPLIMENTACIÓN DE LOS CUADROS.
(1) Formato DD-MM-AAAA.
(2) Importe en €.
(3) Los importes consignados en esta columna serán los mismos que los de la
columna “Canon repercutido” del cuadro segundo.
(4) Formato DD-MM-AAAA.
(5) Se consignarán los de los recibos de la columna “Número de recibo” del cuadro
primero, por el mismo orden en que figuran en ella.