Who Is There For You?

Who Is There For You?
A Social Support Questionnaire
Whenever a person needs help or assistance, he or she generally can depend upon certain persons or groups more than others. Listed
below are different individuals, groups, and agencies that you might ask for help or assistance. When you think about the last six months,
for each source listed, please tell us how much you feel that you could depend on each person or group if you needed any type of help.
How much can you depend on any of these people or agencies for help when you need it:
(circle your answer)
Not At
All
Some of
the Time
Most of
the Time
All of the
Time
Not
Applicable
1. My husband / boyfriend / partner
1
2
3
4
NA
2. My parents
1
2
3
4
NA
3. My partner’s or spouse’s parents
1
2
3
4
NA
4. My sisters / brothers
1
2
3
4
NA
5. My partner’s or spouse’s sisters / brothers
1
2
3
4
NA
6. My other relatives
1
2
3
4
NA
7. My friends
1
2
3
4
NA
8. My neighbors
1
2
3
4
NA
9. My church members
1
2
3
4
NA
10. My pastor, priest, or religious leader
1
2
3
4
NA
11. My co-workers
1
2
3
4
NA
12. My teacher or school counselor
1
2
3
4
NA
13. My child’s day care
1
2
3
4
NA
14. My home visiting services
1
2
3
4
NA
15. My doula services
1
2
3
4
NA
16. My parent groups
1
2
3
4
NA
17. My child’s or family’s doctors
1
2
3
4
NA
18. My hospital or clinic
1
2
3
4
NA
19. Other agencies in the community
1
2
3
4
NA
20. ___________________________
1
2
3
4
NA
21. ___________________________
1
2
3
4
NA
Adapted from Dunst, Trivette, and Deal, 1988
______________________________
Participant’s Name / Signature
_________________
Participant’s ID
_______________________________
Program Site
______________________
Date Completed
Ounce of Prevention Fund · Parents Too Soon
Quién Está Allí Para Tí?
Cuestionario Sobre el Apoyo Social
Cuando una persona necesita ayuda o asistencia, él o ella generalmente puede depender de ciertas personas o grupos más que a
otros. Abajo hay una lista de personas, grupos, o agencies a las que usted puede pedir ayuda o asistencia. Durante los últimos seis
meses, por favor díganos qué tanto cree que pudo depender de cada una de las personas o grupos en la lista, si necesitaba cualquier
tipo de ayuda.
Qué tanto puede depender en cualquiera de estas personas o agencias para ayuda cuando lo necesita:
(Marque la respuesta correcta)
Nunca
A Veces
Siempre
2
La Mayoría
del Tiempo
3
4
No
Aplica
NA
1. Mi esposo / novio / pareja
1
2. Mis padres
1
2
3
4
NA
3. Los padres de mi pareja o esposo
1
2
3
4
NA
4. Mis hermano/as
1
2
3
4
NA
5. Los hermanos/as de mi parejo o esposo
1
2
3
4
NA
6. Mis otros parientes
1
2
3
4
NA
7. Mis amigos
1
2
3
4
NA
8. Mis vecinos
1
2
3
4
NA
9. Miembros de mi iglesia
1
2
3
4
NA
10. Mi pastor, sacedorte, o líder religioso
1
2
3
4
NA
11. Mis compañeros de trabajo
1
2
3
4
NA
12. Mi maestro/a o consejero/a de escuela
1
2
3
4
NA
13. La guardería de mi hijo/a
1
2
3
4
NA
14. Mis servicios de visita al hogar
1
2
3
4
NA
15. Mis servicios de Doula
1
2
3
4
NA
16. Mi grupo de padres
1
2
3
4
NA
17. El doctor de mi hijo/a o familia
1
2
3
4
NA
18. Mi hospital o clínica
1
2
3
4
NA
19. Otras agencies de la comunidad
1
2
3
4
NA
20. ___________________________
1
2
3
4
NA
21. ___________________________
1
2
3
4
NA
Adaptado de Dunst, Trivette, y Deal, 1988
______________________________
Nombre / Firma de la participante
_________________
# de Identificación
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Localidad del Programa
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Fecha
Ounce of Prevention Fund · Parents Too Soon