Medidas protectoras frente a la isquemia cerebral tras

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FORMACIÓN CONTINUADA
Formación
acreditada
Medidas protectoras frente a la isquemia cerebral
tras hemorragia subaracnoidea (I)
O. Romero Kräuchi1, A. M. Verger Bennasar1
Unidad de Reanimación. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
Protective measures against cerebral ischemia following subarachnoid
hemorrhage: Part 1
Abstract
Background and objectives: Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage contributes significantly to morbidity and mortality.
Many studies on the various treatments aimed at preventing cerebral vasospasm have been carried out, but evidence of efficacy is limited. Our aim was
to review the literature on the various therapies for which there is scientific evidence of protection against cerebral vasospasm following aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Methods: MEDLINE search (1950 to the october 2009) and review of articles found on the prevention of cerebral vasospasm
following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. The search was restricted to articles in English, French, and Spanish. The keywords were cerebral
vasospasm, subarachnoid hemorrhage, therapy, nimodipine, triple H, clazosentan, statins, and magnesium in addition to the word forms derived from
them. We also searched manually for references cited in the selected articles. A title was included if it was a randomized controlled trial, meta-analysis,
nonrandomized clinical trial, descriptive study, observational study with statistical analysis, opinion article, or expert review. Results: Part 1 analyzed
treatment with calcium antagonists and triple-H therapy (hypertension, hemodilution, and hypervolemia). Part 2 analyzed new therapies such as
clazosentan, magnesium, and statins. A total of 597 titles were located; 283 were initially selected. The 61 articles finally selected for review were of the
following types: 2 opinion articles, 21 randomized controlled trials, 22 expert review articles, 3 meta-analyses, 4 nonrandomized clinical trials, 1 descriptive
study, and 5 observational studies with statistical analysis. Three studies (2 meta-analyses and 1 randomized controlled trial) demonstrated that nimodipine
use confers benefits (reduced morbidity and mortality) for patients with aneurysmatic subarachnoid hemorrhage. Statistically significant clinical benefits
could not be demonstrated for the other drugs (clazosentan, statins, and magnesium). Conclusions: Insufficient evidence is available to support the use
of the triple-H therapy, clazosentan, statins, or magnesium sulfate for the prevention of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage.
Nimodipine is the only preventative treatment that can be recommended.
Keywords: Cerebral vasospasm. Subarachnoid hemorrhage. Triple-H therapy. Nimodipine. Clazosentan. Statins. Magnesium sulfate.
Resumen
Objetivos: La presencia de vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea aneurismática contribuye a la importante morbimortalidad de esta
entidad. Por ello, se han desarrollado múltiples estudios con diferentes tratamientos dirigidos a su prevención, aunque la evidencia sobre su eficacia es
limitada. Nuestro objetivo fue realizar una revisión bibliográfica de las diferentes terapias con evidencia científica para la prevención del vasoespasmo
cerebral posthemorragia subaracnoidea aneurismática. Métodos: Búsqueda en MEDLINE (desde 1950 hasta octubre 2009) y revisión bibliográfica de
las publicaciones halladas sobre prevención del vasoespasmo cerebral posthemorragia subaracnoidea aneurismática. Se restringió la búsqueda a artículos
en inglés, francés y español. Se emplearon las palabras clave [cerebral vasospasm, subarachnoid hemorrhage, therapy, nimodipine, triple h, clazosentan,
statins, magnesium] y sus combinaciones. Además se llevó a cabo una búsqueda manual en las referencias de los artículos seleccionados. Se incluyeron
artículos que reunieran las siguientes condiciones: estudios controlados aleatorizados, metaanálisis, estudios clínicos no aleatorizados, estudios
descriptivos, estudios analíticos observacionales, artículos de opinión y revisión. Resultados: La parte 1 analiza el tratamiento con calcioantagonistas y la
triple terapia (hipertensión, hemodilución e hipervolemia) y la parte 2 analiza nuevas terapias como son el clazosentán, el magnesio y las estatinas.
Hallamos 597 referencias de las cuales 283 fueron seleccionadas. Se incluyeron finalmente 61, las cuales se distribuyeron en 2 artículos de opinión, 21
estudios controlados aleatorizados, 22 artículos de revisión, 3 metaanálisis, 4 estudios clínicos no aleatorizados, 1 estudio descriptivo y 5 estudios
analíticos observacionales. Tres estudios (2 metaanálisis y un estudio controlado aleatorizado) demostraron un beneficio en términos de morbimortalidad
del uso del nimodipino en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Por el contrario en el análisis del resto de fármacos (clazosentán,
estatinas y magnesio) no se objetivó un beneficio clínico estadísticamente significativo. Conclusiones: En la actualidad no hay suficiente evidencia para
apoyar la utilización de triple terapia, clazosentán, estatinas y sulfato de magnesio para la prevención del vasoespasmo cerebral posthemorragia
subaracnoidea aneurismática. El único tratamiento preventivo recomendado es el nimodipino.
Palabras clave: Vasoespasmo cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Triple H. Nimodipino. Clazosentán. Estatinas. Sulfato de magnesio.
1. Introducción
2. Calcioantagonistas
Médico Adjunto.
1
3. Triple H
4. Conclusiones
Aceptado para su publicación en marzo de 2011.
Correspondencia: O. Romero Kräuchi. Corb Marí, 17, 1º. 07015 Palma de Mallorca. E-mail: oliva.romero@ssib.es
230
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Medidas protectoras frente a la isquemia cerebral tras hemorragia subaracnoidea (I)
La hemorragia subaracnoidea (HSA) tiene una incidencia de entre 2-22/100.000 habitantes/año según las diferentes series, presentándose en un 60% de casos alrededor de los 40-60 años con una proporción mujeres/
hombres de 3:2.
Tiene tasas de mortalidad cercanas al 45% y gran morbilidad entre los supervivientes, pues solamente un tercio
de los pacientes presentará buenos resultados funcionales1.
Entre las complicaciones de la HSA aneurismática figuran el resangrado, la hidrocefalia, el vasoespasmo como
responsable del deterioro neurológico tardío y la aparición
de diversas complicaciones médicas como fiebre, anemia,
alteraciones electrolíticas, complicaciones pulmonares y
cardiacas e infecciones2.
El pronóstico de la HSA vendrá determinado por la presencia de diversos factores como la presencia de infarto
cerebral, el estado neurológico al ingreso, edad, presencia
de fiebre el octavo día tras HSA, la cantidad de sangre en
la tomografía axial computarizada (TAC) inicial y la presencia de vasoespasmo cerebral3.
Del conjunto de estos factores determinantes sobre el
pronóstico, uno de los más importantes es la aparición de
un déficit neurológico isquémico tardío secundario a la disminución de la perfusión regional cerebral.
Definimos vasoespasmo según los siguientes criterios
clínicos4: aparición o empeoramiento de un déficit neurológico entre los 4-14 días tras HSA; ausencia de otras causas identificables del empeoramiento neurológico, objetivado por TAC (hidrocefalia o hemorragia) o de otra causa
(crisis comiciales o alteraciones metabólicas); vasoespasmo
en la angiografía, doppler transcraneal (DTC), angio-TAC o
angio-resonancia magnética.
La presencia de vasoespasmo se ha relacionado con un
incremento de la mortalidad de 1,5 a 3 veces a las dos
semanas de una HSA, aunque se haya conseguido un tratamiento seguro quirúrgico o endovascular del aneurisma.
Como anteriormente hemos mencionado, aparece en un
periodo comprendido entre el cuarto y duodécimo día (con
máximo en el séptimo u octavo día), aunque pueden aparecer manifestaciones clínicas previas o posteriores5.
El vasoespasmo angiográfico está presente en dos tercios de los pacientes con HSA, aunque solamente un 30%
desarrollarán sintomatología clínica o vasoespasmo sintomático.
La fisiopatología del vasoespasmo es compleja. A nivel
histológico aparece una alteración estructural tanto en el
endotelio como en la célula muscular de la pared arterial,
con la presencia necesaria de la oxihemoglobina en el
espacio subaracnoideo. In vitro la oxihemoglobina estimula
la secreción de endotelina (ET-1), un vasoconstrictor que
inhibe el óxido nítrico y produce radicales libres que juegan
un papel importante en los cambios estructurales de la
pared arterial. En resumen, parece ser el resultado de la
liberación desde el coágulo de factores espasmogénicos
que alteran el equilibrio de los mediadores de la vasodilatación y vasoconstricción a nivel de los vasos cerebrales6.
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INTRODUCCIÓN
0 min
60 min
2-12 h
24-48 h
Posible contribucción al
deterioro neurológico
tardío
Probabilidad alta
Probabilidad considerable
Probabilidad moderada
Probabilidad baja
Ninguna
3-7 días
7-9 días
10-14 días
2-4 semanas
4-8 semanas
Figura 1. Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea. Momento de
aparición y su posible contribución al deterioro neurológico tardío. Publicado con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Nature Clinical Practice
Neurology 2007;3:256-263. Cerebral vasospasm after subarachnoid
hemorrhage: the emerging revolution. Macdonald RL, Pluta RM, Zhang
JH. Copyright 2007.
Entre los distintos mediadores de la vasoconstricción
están presentes entre otros7, la endotelina, tromboxano A2,
neuropéptido Y, prostaglandinas E1, oxihemoglobina, vasopresina y epinefrina/norepinefrina. En el grupo de los
mediadores de la vasodilatación podríamos destacar el óxido nítrico, la acetilcolina, adenosina, magnesio, serotonina,
dopamina, histamina, prostaciclina o el péptido intestinal
vasoactivo. La alteración de este equilibrio contribuirá a la
aparición de la isquemia.
Respecto a las causas del déficit neurológico isquémico
tardío, actualmente y sobre todo tras analizar los resultados sobre el clazosentán en el estudio Conscious-13 se
especula que existen distintas vías que interactúan y que
podrían causar el deterioro neurológico tardío tras HSA, y
éstas, en combinación con el vasoespasmo angiográfico,
conducirían a los malos resultados.
Entre estas vías encontraríamos una disfunción en la
microcirculación, daño cerebral agudo, depresión cortical
difusa y la presencia de tromboembolismo8.
En la Figura 13, podemos ver la probabilidad de contribuir al deterioro neurológico tardío de cada una de estas
diferentes vías en función del tiempo.
A pesar de los avances tanto médicos como quirúrgicos
en pacientes con HSA aneurismática, el vasoespasmo
cerebral continúa siendo una complicación muy grave que
contribuye tanto a la mortalidad como morbilidad, de ahí la
importancia de un tratamiento preventivo.
Se han realizado numerosos estudios con diversos fármacos como tirilazad, enoxaparina, antiagregantes plaquetarios y medidas como la hipotermia etc., con la intención
de avalar su uso para la prevención de la isquemia cerebral,
la mayoría con poco éxito.
En esta primera parte de la revisión haremos referencia
a los calcio-antagonistas y a la denominada triple-H (hipertensión, hemodilución y hipervolemia).
231
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O. Romero Kräuchi et al
CALCIOANTAGONISTAS
Ante la teoría de que el vasoespasmo podría estar causado por un aumento del calcio en la célula del músculo
liso vascular, se iniciaron estudios clínicos con la administración de calcioantagonistas, ya que al disminuir el paso
del calcio a la célula mediante el bloqueo de los canales de
calcio, se pensó que podrían disminuir el vasoespasmo
cerebral. Tras su introducción en la práctica clínica se ha
sugerido que también poseen ciertas propiedades neuroprotectoras. Se han realizado numerosos estudios sobre su
efecto, que han mostrado una reducción de la isquemia
cerebral en pacientes tratados con nimodipino y una reducción en los malos resultados.
Entre los calcioantagonistas, el más ampliamente estudiado es el nimodipino6. Es una dihidropiridina que bloquea
los canales de calcio a través de los canales tipo L9. Su
mecanismo de acción exacto en la prevención del vasoespasmo no está claro: descenso de niveles calcio intracelular, la relajación selectiva del músculo liso arterial cerebral o
la apertura de pequeños vasos colaterales, que podrían
explicar su eficacia en la prevención del vasoespasmo.
Además, análisis retrospectivos10 comparando el coste
del tratamiento versus incremento en la expectativa de vida
han mostrado que el nimodipino presenta un magnífico
índice coste/efectividad.
Recientemente se ha publicado una revisión en la Cochrane11 para evaluar los estudios disponibles sobre calcioantagonistas en los pacientes con HSA aneurismática,
incluyendo el sulfato de magnesio.
Los objetivos de esta revisión fueron evaluar si los calcio-antagonistas mejoraban los resultados en pacientes con
HSA aneurismática, si reducían la tasa de isquemia secundaria, los efectos de los calcioantagonistas sobre las nuevas hemorragias después de una HSA por aneurisma, la
eficacia sobre el resultado de cada calcioantagonista por
separado, la aparición de isquemia secundaria y de nuevas
hemorragias. También el efecto de los diversos regímenes
de administración de nimodipino sobre la isquemia secundaria y resultados tras HSA aneurismática y si el sulfato de
magnesio, además del nimodipino, mejoraba el resultado,
reducía la tasa de isquemia secundaria y afectaba la tasa
de nuevas hemorragias.
El metaanálisis incluyó 16 estudios con un total de
3.361 pacientes (1.665 grupo tratamiento y 1.696 en grupo control). En estos estudios el tratamiento se realizó con
cualquier calcioantagonista, incluido el sulfato de magnesio,
frente a un control, o bien con magnesio frente a control
junto con un calcioantagonista.
No se incluyeron los ensayos en los que el tratamiento
comenzó tras el inicio de los síntomas del vasoespasmo.
Entre los estudios incluidos encontramos el efectuado
por Pickard12 en 1989 en cuatro unidades neuroquirúrgicas
del Reino Unido. Se trata de un estudio randomizado, a
doble ciego, placebo controlado cuyo objetivo fue determinar la eficacia del nimodipino oral para reducir los malos
resultados y la aparición de déficits isquémicos neurológicos tras HSA. Se realizaron dos grupos a los cuales se les
administró, en las primeras 96 horas tras HSA, nimodipino
232
60 mg/4 h (276 pacientes) o bien placebo (278 pacientes)
durante tres semanas. Los resultados mostraron una incidencia menor de infarto cerebral (22% versus 33%) y una
reducción significativa de los malos resultados en el grupo
nimodipino.
La revisión de los estudios clínicos del metaanálisis con
calcioantagonistas sugiere una reducción de malos resultados (definido como muerte o dependencia del paciente en
sus actividades diaria) tras HSA, aunque la disminución de
la mortalidad por si sola no fue estadísticamente significativa y tampoco se objetivó una reducción significativa del
vasoespasmo angiográfico.
Asimismo se constató que se reducía la frecuencia en la
aparición de isquemia secundaria (siendo éste probablemente el factor a través del cual ejercerían su efecto beneficioso en los resultados).
La ausencia de vasoespasmo angiográfico sugiere13 que
el beneficio del nimodipino se asocia a sus propiedades
citoprotectoras más que a sus efectos vasodilatadores.
En conclusión, podemos decir que los resultados de la
revisión de la Cochrane11 indican que el nimodipino oral
mejora el resultado global, dato que concuerda con las
conclusiones de revisiones previas14-16. Pero en su contra
podemos añadir que tras excluir el ensayo más amplio con
nimodipino vía oral, el beneficio en cuanto a la reducción
del resultado desfavorable ya no es estadísticamente significativo, lo que implica que los beneficios del nimodipino no
son del todo seguros. Además hubo heterogeneidad estadística entre los estudios para nimodipino vía oral y el efecto beneficioso sobre el resultado desfavorable se basó principalmente en el estudio amplio de Pickard.
En ninguno de estos estudios los pacientes fueron tratados mediante embolización, de manera que estrictamente no existe información sobre el tratamiento con calcioantagonistas en los pacientes tratados con esta técnica.
Respecto a sus efectos negativos, en dos ensayos de
nimodipino con números reales de eventos adversos graves
se notificó hipotensión arterial en 2,1% de los pacientes
tratados con nimodipino y en 1,4% de controles y disfunción reversible del sistema hepático-biliar 1,4% pacientes
tratados con nimodipino y en 1,8% pacientes control.
En sus conclusiones, los autores recomiendan la administración oral de nimodipino 60 mg/4 h durante tres
semanas como tratamiento estándar en pacientes con HSA
aneurismática, por sus potenciales beneficios y bajo riesgo
asociado.
La administración endovenosa es más cara y potencialmente más peligrosa por sus efectos hipotensores, por lo
cual no se puede recomendar. El escaso número de pacientes estudiados con nimodipino endovenoso hasta la publicación de la revisión, podría influir en la falta de significación
estadística. En enero 2009, Kronvall et al.17 publican un
estudio randomizado sobre la administración intravenosa u
oral del nimodipino en la HSA, no encontrando diferencias
respecto a la incidencia de DIND, en la velocidad de flujo en
la arteria cerebral media por DTC, la necesidad de triple H
o estancia en la unidad de cuidados críticos. Tampoco hubo
diferencias respecto a los resultados clínicos o número de
nuevos infartos en un seguimiento de tres meses posterioRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:230-235
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Medidas protectoras frente a la isquemia cerebral tras hemorragia subaracnoidea (I)
res. A pesar de que se puede producir una variación en las
concentraciones plasmáticas según la vía de administración,
ésta no tendría relevancia clínica. Debido al aumento de
coste económico y al mayor riesgo de hipotensión inducida,
los autores de este estudio sugieren la administración del
nimodipino vía oral a no ser que se sospeche alteraciones
en la absorción digestiva o del metabolismo.
Respecto al nicardipino11, estudios prospectivos randomizados han demostrado que mientras que el nicardipino disminuye significativamente la incidencia de vasospasmo
angiográfico, no confiere beneficios en los resultados neurológicos. El tratamiento con nicardipino se asoció con
hipotensión arterial (34% frente a 5%), flebitis en el punto
de la inyección (22% frente a 5%) y edema pulmonar (6%
frente a 2%).
Así que no hay evidencia del nicardipino sobre un efecto en los resultados funcionales tras HSA aneurismática y
no puede recomendarse.
TRIPLE H
La combinación de hipertensión, hipervolemia y hemodilución (también conocida como triple H) ha sido ampliamente utilizada para prevenir el vasospasmo cerebral, pero
sin embargo su eficacia permanece incierta dado que se
han publicado resultados contradictorios.
Además, no hay que olvidar que la triple H se ha asociado13 a severas complicaciones médicas como edema
pulmonar, isquemia miocárdica, hiponatremia, complicaciones en la introducción de catéteres para monitorización
invasiva, sangrado de otros posibles aneurismas, infarto
hemorrágico y edema cerebral.
Treggiari et al.18 publicaron en 2003 una revisión sistemática de estudios clínicos comparativos de la triple H como
prevención del vasoespasmo tras HSA aneurismática.
Se incluyeron cuatro estudios prospectivos comparativos
con un total de 488 pacientes, aunque la mitad de estos
estudios presentaban limitaciones metodológicas, pues sólo
los dos primeros eran estudios randomizados controlados.
El estudio publicado por Lennihan19 en el año 2000 es
un estudio controlado randomizado del efecto de la terapia
hipervolémica sobre el flujo sanguíneo cerebral tras HSA
aneurismática.
Se incluyeron 82 pacientes tras clipaje quirúrgico, randomizados para hipervolemia o normovolemia hasta el 14º
día tras HSA. Se les administró 80 ml/h cristaloide isotónico más 250 ml de albúmina 5% cada 2 h para alcanzar en
el grupo normovolemia una presión venosa central (PVC)
de 5 mmHg o presión diastólica de la arteria pulmonar
(PADP) de 7 mmHg, o bien en el grupo hipervolemia una
PVC 8 o PADP 14 mmHg. Se midió el flujo sanguíneo
cerebral antes del inicio y cada 3 días.
En los resultados no encontraron diferencia en el flujo
sanguíneo cerebral medio global durante el tratamiento
entre ambos grupos de pacientes. El vasoespasmo sintomático ocurrió en un 20% de cada grupo y se asoció con
una mínima reducción en los valores del flujo sanguíneo
cerebral regional. Respecto a las complicaciones, no
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:230-235
encontraron diferencias significativas en ninguna de las
complicaciones entre los dos grupos. Llegan a la conclusión de que la terapia hipervolémica produce un aumento
de presiones de llenado cardiaco y volemia, pero no un
aumento de flujo sanguíneo cerebral o de volumen sanguíneo comparado con la terapia normovolémica. Proponen un
cuidadoso manejo de líquidos para evitar la hipovolemia, ya
que la ausencia de hipovolemia sí podría reducir el riesgo
de isquemia cerebral tras HSA. Así pues, la terapia hipervolémica profiláctica es poco probable que confiera un
beneficio adicional.
Treggiari et al.18 debido a la escasa cantidad de estudios
encontrados y a las importantes limitaciones metodológicas
que éstos presentaban, llegan a la conclusión de que no
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de triple
H como tratamiento preventivo tras HSA.
Posteriormente, Rinkel et al.20 publican otra revisión para
determinar la efectividad de la hipervolemia. Incluyeron tres
estudios. Los objetivos de esta revisión fueron determinar
los efectos de la hipervolemia sobre resultados (definidos
como muerte o dependencia) en pacientes con HSA por
aneurisma, determinar los efectos de la hipervolemia sobre
la tasa de isquemia secundaria, los efectos sobre nuevas
hemorragias y estudiar las complicaciones del tratamiento.
El estudio de Egge et al.21 es un estudio clínico prospectivo, randomizado y controlado, cuyo objetivo fue investigar el rol de la terapia profiláctica hiperdinámica con volumen postoperatorio en la prevención de isquemia cerebral
tardía atribuible al vasoespasmo cerebral. En el grupo control se incluyeron 16 pacientes donde se mantuvo normovolemia. En el grupo estudio se incluyeron 16 pacientes,
cuyo objetivo era mantener la PVC entre 8-12 cmH2O,
hematocrito entre 30-35% y presión arterial media mayor
de 20 mmHg a la preoperatoria.
Para ello se les administró 2.000 ml de solución glucosada al 5% más 2.000 ml de suero fisiológico más albúmina 4% 500 ml más Reomacrodex 500-1.000 ml; y si
precisaban elevar la presión arterial se les administraba
dopamina. Todos recibieron asimismo nimodipino.
No observaron diferencias entre los dos grupos respecto al vasoespasmo cerebral (mediante observación clínica o
DTC).
Las complicaciones aparecieron mayoritariamente en el
grupo de la hipervolemia y se objetivaron dos casos de
hematoma extradural agudo (requiriendo uno de ellos evacuación quirúrgica), tres pacientes presentaron alteraciones
de la coagulación y un caso de insuficiencia cardiaca congestiva con edema agudo de pulmón y arritmias. Todo ello
asociado a un coste económico adicional. Por tanto, concluyen que la hipervolemia no previene la isquemia cerebral
tardía comparado con normovolemia en pacientes con HSA
aneurismática, ya que no encontraron diferencias significativas en la evidencia clínica o por DTC entre los dos grupos, ni diferencias respecto al flujo sanguíneo cerebral
regional y si que presentaron costes adicionales y mayores
complicaciones.
La conclusión de los autores de esta revisión de la
Cochrane20, similar a la conclusión de Treggiari18, es que los
efectos del tratamiento de expansión de volumen se han
233
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O. Romero Kräuchi et al
estudiado en pocos ensayos con un número pequeño de
participantes y que no existen pruebas para avalar su uso
como prevención del vasoespasmo cerebral tras HSA
aneurismática.
Muench et al.22 investigaron la influencia de los tres
componentes de la triple H sobre el flujo sanguíneo cerebral regional y la oxigenación del tejido cerebral.
Primero investigaron el efecto de los tres componentes
bajo condiciones fisiológicas en un modelo animal experimental para posteriormente aplicar el mismo protocolo en
pacientes con HSA aneurismática.
En los animales, ni la hipertensión ni la hipervolemia
tuvieron efecto sobre la presión intracraneal, oxigenación
del tejido cerebral o el flujo sanguíneo cerebral regional.
En los pacientes la hipertensión produjo un aumento del
flujo sanguíneo cerebral regional y un aumento de la oxigenación del tejido cerebral. En contraste, la
hipervolemia/hemodilución indujo sólo un suave aumento
del flujo sanguíneo cerebral mientras que la oxigenación no
mejoró.
La triple H falló para mejorar el flujo sanguíneo cerebral
más que únicamente la hipertensión y se caracterizó por el
inconveniente de que el componente hipervolemia/hemodilución revirtió el efecto de la hipertensión inducida en la oxigenación. Así que la conclusión de Muench es que en vista del beneficio cuestionable de la hipervolemia en el flujo
sanguíneo cerebral, de las consecuencias negativas en la
oxigenación tisular y del riesgo de complicaciones, la hipervolemia como parte de la triple H debería aplicarse con
mucha precaución.
La observación de que es especialmente difícil o casi
imposible mantener el volumen intravascular por encima de
la euvolemia, viene corroborado por un estudio23 sobre la
relación entre balance de líquidos y la medida del volumen
sanguíneo medido por pulse dye densitometry (PDD) que
pone de manifiesto que el cálculo del balance de fluidos no
nos aporta una información exacta del volumen sanguíneo
circulante medido por PDD.
Asimismo, hay que añadir que de los tres componentes
de la triple H, la hemodilución es el componente más controvertido. Dado que la viscosidad de la sangre es inversamente proporcional al hematocrito, la hemodilución podría
tener efectos reológicos beneficiosos sobre el flujo sanguíneo cerebral, pero estudios experimentales y en humanos
han mostrado una correlación inversa entre el flujo sanguíneo cerebral y el hematocrito, así que la reducción de la
hemoglobina inducida por la hipervolemia no sería deseable24. En el estudio publicado por Ehkelund 25 sobre los
efectos de la hemodilución hipervolémica e isovolémica en
el flujo cerebral sanguíneo y la entrega de oxígeno a los
tejidos en pacientes con vasoespasmo, sugiere que la
hemodilución con hematocrito bajo no es beneficiosa para
el paciente con vasospasmo cerebral.
Naidech et al.26 observaron que niveles altos de hemoglobina se asocian con mejores resultados tras HSA a los
14 días y a los tres meses del alta.
Kramer et al.27 confirmaron que la presencia tanto de
anemia como la transfusión de hematíes son predictores de
resultados adversos en HSA. Asimismo Leal-Noval et al.28
234
también concluyeron que tanto la anemia como la transfusión de hematíes se asocian a un aumento de riesgo de
mortalidad tras HSA.
En contraste, valores altos de hemoglobina, no obtenidos por transfusión, parecen tener un efecto protector, con
lo cual parece que la realización de estudios referentes a la
administración de eritropoyetina podrían presentar un futuro prometedor29.
CONCLUSIONES
La HSA aneurismática, además de los efectos directos
de la hemorragia inicial y de las complicaciones neurológicas secundarias, predispone a serias complicaciones médicas con un fuerte impacto en los resultados, por ello podríamos sugerir que evitar las alteraciones agudas de las variables fisiológicas contribuye a una mejor estrategia neuroprotectora. Se recomienda mantener el control de la temperatura, glicemia y optimización de la función cardiaca y
pulmonar30-32.
Según la Guía para el Manejo de la HSA Aneurismática
de la American Stroke Association (marzo 2009), las recomendaciones sobre la prevención del vasospasmo cerebral
incluirían la administración de nimodipino vía oral para reducir los resultados adversos tras HSA aneurismático (Clase
I, nivel de evidencia A); el valor de los otros calcioantagonistas permanecería incierto. Probablemente esté indicado
un mantenimiento de volumen sanguíneo circulante normal
y evitar la hipovolemia (Clase IIa, nivel evidencia B).
Hoy en día, la única intervención para la prevención del
vasospasmo, apoyada por la evidencia, es la administración
de nimodipino vía oral, en el marco de un paciente normovolémico, con ausencia de hipotensión y de otras alteraciones sistémicas como la hiperglicemia, acidosis, alteraciones
electrolíticas, hipoxia e hipertermia.
BIBLIOGRAFÍA
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