ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE SÍFILIS

ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE SÍFILIS
DATOS PERSONALES
Código
Sexo V
M
Fecha de nacimiento
/
/
Edad
¿Está embarazada? Si
No
Semanas de gestación
¿Se ha realizado serología durante el embarazo? Si
No
Fecha
Centro de salud al que pertenece
Lugar de residencia
Provincia
Si es residente en la isla desde hace menos de un año:
 Procedencia:
Otra isla. ¿Cuál?
Provincia
Europa
Africa
América
Asia
Otra
 Fecha de llegada a España / /
Fecha de llegada a la isla
/
/
/
/
Si ha realizado algún viaje en el último año, en el que haya mantenido alguna relación sexual sin
protección:
 Lugar
Fechas: salida / /
llegada / /
 Lugar
Fechas: salida / /
llegada / /
DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de síntomas
Síntomas
/
/
Presentación en el centro:
Por su cuenta
Por ser contacto de caso
Remitido por médico de cabecera
Remitido por
DATOS DEL DIAGNÓSTICO
Fecha de diagnóstico clínico
Fecha de confirmación serológica
Diagnóstico definitivo:
/
/
/
/
Resultados: FTA
RPR
Sífilis primaria
Sífilis secundaria
Sífilis latente temprana
Sífilis latente tardía
Fecha de inicio de tratamiento / /
¿Se ha completado el tratamiento?
¿Hay algúna otra ETS concurrente?
SI
SI
Tipo de tratamiento
NO
En curso
NO ¿Cuál?
HISTORIA PREVIA DE ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL
¿El paciente ha tenido alguna otra ETS?
SI. ¿Cuál?
¿Cuándo?
NO
¿El paciente se ha hecho alguna vez un test de VIH?
SI . Resultado
NO
Si el resultado es positivo:
Fecha de diagnóstico / /
¿Está en tratamiento en la actualidad?
HISTORIA DE CONTACTOS

Orientación sexual:
Exclusivamente heterosexual
Exclusivamente homosexual
Bisexual

Situación de relación sexual:
Es prostituta/o.
Cliente de prostitución
Pareja estable
Promiscuidad sexual.
Relación esporádica.

Relaciona la aparición de síntomas con algún contacto:
SI.
¿Quién?
¿Este contacto conoce la situación?
¿Dónde fué el contacto sospechoso?
NO

Prácticas sexuales de riesgo

Nº de contactos sexuales:
-En los últimos tres meses:
hombre. Lugar
mujer. Lugar
no contesta.
-En el último año:
hombre. Lugar
mujer.
Lugar
no contesta.
¿Has informado a los contactos de tu ETS?
Encuesta realizada por
Centro
Fecha / /
SI
NO