Trabajos originales 167 Enfermedad de Crohn perianal: a propósito de un caso Alejandra Abbiati1, Mercedes L Bertolotti2, Patricio Orsini3, Carlos Martín4 y María Alejandra Verea5 RESUMEN La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio, transmural, de carácter discontinuo que puede afectar a la totalidad del tracto gastrointestinal desde la boca al ano, pudiendo también comprometer la piel y las mucosas. En el 10%de los pacientes las lesiones cutáneas pueden preceder a la enfermedad digestiva, de allí la importancia de reconocerlas rápidamente por el dermatólogo. Describimos un caso de un paciente con lesiones perianales específicas de esta enfermedad sin compromiso gastrointestinal evidenciable y realizamos una revisión bibliográfica. Palabras clave: enfermedad de Crohn, úlcera perianal ABSTRACT Perianal Crohn disease: a case report Crohn’s disease is an inflammatory disorder, transmural and discontinuous affecting the entire gastrointestinal tract from mouth to anus, and can also involve skin and mucous membranes. Skin lesions may precede the digestive disease in 10% of the cases, hence the importance of dermatologist in recognize them. A case of a male patient with specific perianal lesions of this disease without evidential gastrointestinal commitment is reported and a literature review is performed. Key words: Crohn’s disease, perianal ulcer ► INTRODUCCIÓN La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria, de etiología desconocida, descripta en 1932 por Crohn y cols. Sufrió algunos cambios en su denominación, como enteritis regional o colitis granulomatosa, hasta que finalmente se la denominó enfermedad de Crohn1. Es una entidad de naturaleza granulomatosa, fistulizante y crónica del tracto gastrointestinal que afecta sobre todo a gente joven. Se manifiesta con diferentes lesiones cutáneomucosas, que se clasifican en específicas y no específicas, dependiendo de la presencia o ausencia histológica de granulomas, respectivamente. Dentro de las manifestaciones específicas se encuentran las lesiones perianales, que incluyen fístulas, fisuras, abscesos, tractos sinusales, acrocordones y la denominada enfermedad de Crohn metastásica2. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 30 años de edad quien presenta lesiones perianales específicas sin compromiso gastrointestinal evidenciable. Médica Residente de 4º año del Servicio de Dermatología Médica de planta del Servicio de Dermatología 3 Médico Especialista Universitario en Gastroenterología 4 Médico Consultor en Patología 5 Jefa de Servicio de Dermatología. Profesora adjunta de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Ciencias Médicas UNLP Servicio de Dermatología. HIEA y C San Juan de Dios. La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declarados Correo electrónico: alitaabbiati@hotmail.com 1 2 Recibido: 10-8-2015. Aceptado para publicación: 7-10-2015. Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 167-170 168 Trabajos originales ► Enfermedad de Crohn perianal: a propósito de un caso ► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 30 años de edad, sin antecedentes personales de relevancia, que consultó por úlcera en región perianal de 4 centímetros de diámetro, bordes irregulares y fondo granulomatoso, de 6 meses de evolución (Fig. 1), acompañada de 2 úlceras de menor tamaño con iguales características (Fig. 2). Una de ellas presentaba un repliegue epitelial semejante a “la oreja de elefante”. Refería intenso dolor. Estudio histopatológico (M1506/14): reveló sector cutáneo con epidermis acantótica irregular focalmente ulcerada. La dermis muestra densos infiltrados neutrofílicos superficiales así como linfocitos intersticiales y en relación a células gigantes multinucleadas tipo Langhans de ubicación subyacente. Asimismo se aprecian granulomas no necrotizantes con células multinucleadas en relación a gotas lipídicas con sebocitos periféricos (Figs. 3 y 4). Diagnóstico: Dermatitis granulomatosa parcialmente supurada con ulceración. Hallazgos relacionables a enfermedad de Crohn. Laboratorio completo: sin particularidades. VDRL y serologías: no reactivas. Citodiagnóstico de Tzanck: negativo. Videoendoscopía digestiva alta y baja: no se detectaron lesiones sugerentes de dicha enfermedad. Se instauró tratamiento sistémico con 40 mg de prednisona y 1500 mg de metronidazol diarios. Se descendió la prednisona gradualmente hasta los 10 mg diarios. A los 6 meses no se evidenció mejoría clínica repitiéndose la videoendoscopía alta y baja la cual reveló compromiso rectal. Se instauró tratamiento oral con 40 mg de prednisona y 100 mg de azatioprina diarios. Dos meses después, se observó una notable mejoría, comenzando entonces el descenso paulatino y posterior suspensión de los corticoides orales, continuando con azatioprina 100 mg día hasta la fecha. Fig. 1. Úlcera en región perianal con repliegue en “oreja de elefante”. Fig. 3. Imagen panorámica de la lesión, con hiperqueratosis y pustulización superficial en la epidermis relacionada a una estructura pilosa. Inflamación pan-dérmica y presencia de un granuloma en la dermis reticular profunda (H&E 40x). Fig. 2. Úlceras de menor tamaño asociadas. Fig. 4. Granuloma de células epitelioides con aislada célula gigante multinucleada y delgada corona linfocitaria periférica (H&E 200x). Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 167-170 Alejandra Abbiati y colaboradores ► COMENTARIO La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio transmural, de carácter discontinuo que puede afectar a la totalidad del tracto gastrointestinal, de la boca al ano. El intestino delgado se afecta en un 90% de los casos, siendo más frecuente la afectación de íleon terminal (70%)3. Esta entidad y la piel comparten mecanismos fisiopatogénicos comunes que, cuando se activan, generan manifestaciones cutáneas e intestinales de manera simultánea4. En el 10% de los pacientes la presentación cutánea puede preceder a la enfermedad intestinal, de allí la importancia de reconocerla rápidamente como dermatólogo1. Las manifestaciones cutáneas se pueden dividir en tres categorías: específicas, reactivas y aquellas asociadas al antígeno de histocompatibilidad5,6. Dentro de las manifestaciones específicas podemos encontrar lesiones perianales, vulvoperineales, genitales, orales y la EC metastásica. Las formas clínicas perianales se presentan en un tercio de los pacientes y están fuertemente asociadas al compromiso colónico de la enfermedad de base, pudiendo preceder al resto de las manifestaciones clínicas durante meses o años, de allí su importancia como marcador diagnóstico de dicha enfermedad2. Las fisuras, fístulas, abscesos, acrocordones y úlceras son las formas clínicas de las lesiones específicas del área perianal. Estas últimas pueden presentar una morfología en “oreja de elefante”2 asimilable a la que presentaba nuestro paciente. La infiltración granulomatosa de la piel vulvar y perineal es rara aunque puede preceder también a las manifestaciones gastrointestinales por meses o años. La primera que se observa es dolor vulvar o perineal, pudiendo desarrollar luego úlceras o fístulas. En general esta forma clínica se observa en pacientes jóvenes. En el área genital se pueden encontrar tumefacción secundaria a linfedema o lesiones de crecimiento exofítico que remedan condilomas acuminados7. Las manifestaciones orales específicas se presentan como ulceraciones lineales, lesiones induradas, mucosa con aspecto en empedrado y lesiones pseudopolipoides o nodulares. La EC oral es más frecuente en varones, lo que contrasta con la mayor incidencia de EC en mujeres. Puede preceder a la afectación intestinal; en este caso el diagnóstico es difícil y debe realizarse el diagnóstico diferencial con la queilitis de Miescher y el síndrome de Melkersson-Rosenthal. Con frecuencia los pacientes que presentan EC oral padecen también afectación anal y esofágica8. La EC metastásica cutánea reúne las lesiones cutáneas y subcutáneas, con una histología granulomatosa idéntica a la enfermedad de Crohn, que no se encuentran contiguas al tracto digestivo. Es la forma menos frecuente de manifestación cutánea de la EC. La morfología de estas lesiones es variada: úlceras, pápulas, placas o nódulos eritematosos o purpúricos, localizados sobre todo en extremidades inferiores, siguiendo en orden de frecuencia: vulva, pene, tronco, cara y áreas flexurales e intertriginosas. La EC metastásica suele presentarse en pacientes ya diagnosticados de enfermedad de Crohn (sobre todo con afectación colónica) pero se han descripto casos cuya presentación puede ser simultánea o incluso preceder a la presentación digestiva9. Dichas lesiones pueden ser particularmente frustrantes para el médico, dado que la corrección quirúrgica del área intestinal comprometida no siempre se correlaciona con la mejoría clínica de la EC metastásica cutánea5. Las manifestaciones cutáneas específicas antes citadas se caracterizan histopatológicamente por ser indistinguibles de aquellas que comprometen el tracto gastrointestinal, hallándose en ambas un infiltrado de tipo granulomatoso constituido por células epitelioides y células gigantes de tipo Langhans, sin caseificación central (reacción sarcoidal), rodeadas de un número variable de linfocitos y plasmocitos. Las manifestaciones reactivas y las asociadas se agrupan bajo la denominación de manifestaciones cutáneas inespecíficas ya que no existen tales alteraciones histopatológicas granulomatosas. En cuanto a las reactivas, se cree que existe un cruce de antígenos entre la piel y el tracto gastrointestinal y aquí se incluyen: eritema nodoso y aftas orales como las lesiones frecuentes y al pioderma gangrenoso, epidermólisis ampollar adquirida, eritema multiforme, vasculitis cutáneas, síndrome de Sweet, pioestomatitis vegetante y poliarteritis nodosa cutánea como menos frecuentes. Por último, las enfermedades asociadas son aquellas que ocurren concomitantemente con la EC y que no pueden atribuirse a ningún mecanismo fisiopatogénico conocido: pustulosis palmoplantar, vitíligo, eccema, alopecia areata, eritema palmar, hidroadenitis supurativa y psoriasis. Existiría un cuarto grupo de enfermedades cutáneomucosas relacionadas con la carencia nutricional sufrida por estos pacientes en el que se incluirían: glositis, acrodermatitis enteropática y estrías9,10 y aquellas producidas por la terapia sistémica como urticaria, hipersensibilidad a drogas, dermatosis neutrofílicas, síndrome de Lyell, entre otras9. Son muchos los diagnósticos diferenciales de la EC cutáneomucosa, por lo que se podrían agrupar topográficamente en6: •lesiones perianales genitales: enfermedades de transmisión sexual como herpes simple, sífilis y linfogranuloma venéreo, tuberculosis, síndrome de Behçet, micosis profundas, citomegalovirus, micobacterias atípicas, reacciones por cuerpo extraño y sarcoidosis. •lesiones vulvares: sarcoidosis, infecciones por micobacterias, linfogranuloma venéreo, micosis profundas, hidradenitis supurativa y la denominada “vulvitis granulomatosa idiopática”. •lesiones orales: sarcoidosis, infecciones micobacteriaArch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 167-170 169 170 Trabajos originales ► Enfermedad de Crohn perianal: a propósito de un caso nas, queilitis granulomatosa, ya sea sola (queilitis granulomatosa de Miescher) o asociada a parálisis facial y lengua fisurada (síndrome de Melkersson-Rosenthal), alergias, infecciones dentarias focales y cuerpo extraño. Los pilares diagnósticos de la EC son: •signo-sintomatología •serología •técnicas por imágenes •histopatología Dentro de la serología se incluyen los anticuerpos citoplasmáticos perinuclear de neutrófilos (ANCA), anticuerpos IgA e IgG contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA, IgA e IgG) y anticuerpo contra la membrana exterior de la Escherichia coli (anti-OmpC), que demuestran buena sensibilidad y excelente especificidad. Por último las técnicas por imágenes comprenden la endoscopía con o sin videocápsula y las técnicas con contraste y ultrasonografía1. En cuanto al tratamiento no existe un régimen específico ya que la respuesta a diferentes tratamientos tópicos o sistémicos ha sido irregular y en ocasiones insatisfactoria, llegando incluso en algún caso a precisar tratamiento quirúrgico sobre la lesión cutánea, con buen resultado. Se han empleado tratamientos tópicos con corticoides e inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus y pimecrolimus. Cuando la enfermedad lo amerite, se utilizará terapias sistémicas como glucocorticoides como droga de primera línea, solos o combinados con metronidazol, azatioprina, sulfasalazina, ciclosporina, micofenolato mofetil o terapia biológica (infliximab o adalimumab)1,6,10. Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 167-170 ► CONCLUSIÓN El reconocimiento de las manifestaciones cutáneas de la enfermedad de Crohn es de suma importancia para el dermatólogo, ya que puede establecer un diagnóstico temprano con tratamiento oportuno de la enfermedad de base, recordando que en muchos de los casos la manifestación cutánea puede ser el primer signo de esta enfermedad inflamatoria intestinal. ► BIBLIOGRAFÍA 1. Viglioglia, P.A.: Enfermedad de Crohn. Act Terap Dermatol 2005; 28: 86-96. 2. Diez Recio, E.; Alonso Pacheco, M.L.; Zambrano Centeno, B.; Cuevas Santos, J.; de Eusebio Murillo, E.: Enfermedad de Crohn cutánea, perianal y vulvar. Med Cutan Iber Lat Am 2007; 35: 145-148. 3. 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