Auto-Cuidados y Adherencia al Tratamiento en Pacientes con

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Auto-Cuidados y Adherencia al Tratamiento
en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
M. Lluïsa Garcia Garrido
Hospital Dr. Josep Trueta de Girona.
Girona, España.
Introducción
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un trastorno progresivo y letal a pesar de un tratamiento adecuado[1]. Además, se ha
convertido en una auténtica epidemia y es uno de los problemas asistenciales de mayor magnitud en los países
desarrollados [2] debido a tres razones: la primera, por su alta prevalencia e incidencia que se incrementará debido al
aumento de la esperanza de vida; la segunda, debido a la mejora del tratamiento de algunas enfermedades cardiacas
(hipertensión y infarto agudo de miocárdico) que provoca una mayor supervivencia de los pacientes; y la tercera, por las
frecuentes agudizaciones que presentan los pacientes con IC crónica, con comorbilidades añadidas como la isquemia
coronaria, la HTA, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia renal. Estas descompensaciones
generan habituales ingresos hospitalarios, convirtiéndose en la causa más frecuente entre los pacientes mayores de 65 años
y representando estos ingresos un elevado coste sanitario, una carga social importante y un cierto grado de discapacidad
[1,3,4,5,6].
En los últimos años, las estrategias de actuación en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) han evolucionado
considerablemente, tanto en el tratamiento farmacológico como en el no farmacológico6, este último incluye entre otros
aspectos la educación terapéutica del paciente y su entorno familiar. Esta va dirigida a los pacientes que sufren una
enfermedad crónica, como la IC, que tiene como objetivo permitir al paciente la adquisición de competencias de autocuidado, con el fin de poder manejar de manera activa su enfermedad y sus cuidados, en colaboración con los diferentes
profesionales [8]. La educación terapéutica implica algo más que el mero intercambio de información, es decir, educar a un
paciente aquejado de una IC combina la información, la prescripción y el acompañamiento durante el proceso de la
enfermedad. Estos elementos son esenciales para ayudarlo, en primer lugar, a adquirir conocimientos; y en segundo lugar,
a adoptar una conducta a seguir sobre el régimen terapéutico.
Adherencia Terapéutica
La adherencia terapéutica es un tema primordial para la salud de la población desde la perspectiva de la calidad de vida y de
la economía [9]. Así pues, una adherencia al régimen terapéutico disminuye la morbimortalidad y mejora el bienestar del
paciente con IC. Sin embargo, sólo un 20-60 % de los pacientes con IC cumplen el tratamiento farmacológico y no
farmacológico que se le ha prescrito [10].
Desde la visión de la práctica clínica de enfermera, no es difícil de entender esto, el paciente que sufre una IC necesita
adaptarse a diferentes tratamientos y estilos de vida durante un periodo extenso e indeterminado, en el que la IC puede
mantenerse estable o variar su curso alternando periodos de mejoría o de deterioro y de empeoramiento progresivo que
podría conducir, en el peor de los casos, a la muerte.[11,12] La complejidad que se origina por los simultáneos tratamientos
farmacológicos, dietéticos y la autovigilancia de los controles pueden desalentar al enfermo y sus cuidadores. La
investigación de Pattenden y colaboradores[13] explora como los pacientes que padecen de insuficiencia cardiaca se
enfrentan con la cotidianidad del día a día. Para muchos de los pacientes, la vida resulta extremadamente difícil debido a la
limitación funcional como consecuencia de los múltiples síntomas de la enfermedad y sus consecuencias imprevisibles, la
diversidad de medicamentos que toman y sus efectos secundarios y, finalmente, el afrontamiento doloroso y debilitante de
las comorbilidades.
La adherencia terapéutica es el grado de coincidencia en la conducta del paciente en relación a los medicamentos prescritos,
al seguimiento de una dieta, a los cambios en sus hábitos de vida, con las recomendaciones de los profesionales de la salud
que lo atienden [14]. Un abanico de conductas componen la adhesión, estas pueden ser: formar parte y continuar un
programa de tratamiento; mantener las horas de consulta y acudir a las revisiones; tomar de manera correcta la medicación
prescrita; mantener los cambios adecuados en los estilos de vida (alimentación, ejercicio, etc.); cumplir el régimen
terapéutico domiciliario[14]; etc.
En pacientes con IC, una adherencia baja puede ser debido a una gran variedad de razones: la depresión, el coste del
tratamiento, la actitud hacia la toma de la medicación, los efectos en la función sexual, la complejidad en el régimen
terapéutico, la incomprensión de las instrucciones, la incertidumbre de su utilidad, la inquietud por los efectos adversos, la
falta de cohesión en el sistema de ofrecer el tratamiento, falta de apoyo social, etc.[15,16] . Muchos de estos pacientes
presentan otras patologías asociadas a la IC que hace que su régimen terapéutico sea complejo, la cual cosa implica
múltiples conductas de adhesión. Por lo tanto, no es de extrañar que estos pacientes estén sometidos a sobrecargas
informativas y conductuales mayores. Según Meichenbaum y Turk[14], la explicación para entender las asociaciones entre
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complejidad y falta de adhesión se halla en que los regímenes complejos producen una sobrecarga excesiva de información
provocando la omisión (fracaso para procesar la información), el error (proceso incorrecto de la información), el retraso
(proponer para más tarde), el filtro (establecer un límite debido a las creencias), aproximación (tomar la medicación una vez
al día cuando la dosis es de más veces) y la evitación a la adhesión. En un estudio realizado en nuestra consulta de
enfermería con pacientes con IC, observamos un cumplimiento mayor para el tratamiento farmacológico que la adhesión a
la dieta hiposódica, la practica de ejercicio físico, etc. Evidentemente, estas conductas son muy diferentes y requieren
competencias distintas[14], así como otras estrategias de intervención educativas, por tanto, resulta interesante conocer otro
concepto que está relacionado con la adherencia al tratamiento, pero no es un sinónimo, se considera parte del autocuidado[17].
Auto-cuidados
Múltiples estudios demuestran la eficacia de las estrategias multidisciplinares para el seguimiento y control de los pacientes
con IC. Por su parte, McAlister et al. [18], llevan a cabo una revisión sistemática sobre estudios de intervención entre los
años 1966-2003 cuyo objetivo era determinar las estrategias multidisciplinares para la mejora de los resultados en los
pacientes con IC. Los resultados revelan una gran variedad de estrategias para reducir las hospitalizaciones de los pacientes
con IC, entre ellas está el control y seguimiento de los paciente, así como la educación del paciente para mejorar el autocuidado.
En enfermería, el concepto de auto-cuidado fue introducido por Dorothea E. Orem con su teoría general de enfermería
integrada por tres teorías: la teoría de auto-cuidados, la teoría del déficit de auto-cuidados y la teoría de sistemas de
enfermería. En su teoría del Déficit de auto-cuidado, define el auto-cuidado como la práctica de actividades que las personas
realizan a favor de sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar[19]. De acuerdo con la teoría, el auto-cuidado es
una conducta, un comportamiento aprendido por la persona en su contexto sociocultural y pueden ser reforzadas en actitud
y acción20. Además, esta conducta aparece en situaciones concretas de la vida, y la persona dirige hacia sí mismo o hacia el
entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad[19].
La teoría de sistemas de enfermería trata de una serie de intervenciones que realiza la enfermera a fin de satisfacer las
exigencias de auto-cuidados terapéuticos del paciente para que éste pueda encontrar sus capacidades de auto-cuidado. Las
capacidades de auto-cuidado están consideradas como la agencia de auto-cuidados que son habilidades para cuidarse de
uno mismo o de otros. Para la valoración, se describen las necesidades o requisitos de auto-cuidado que representan las
razones para realizar las acciones que constituyen el auto-cuidado. Por tanto, la persona posee capacidades, habilidades y
actitudes para comprender su estado de salud y tomar decisiones con el compromiso de llevar a cabo sus auto-cuidados
según tres tipos diferentes de necesidades:
1. Auto-cuidados universales, comunes a todas las personas, que comprenden el aire, el agua, los alimentos, la eliminación,
la actividad, el reposo, la soledad y la interacción social, la prevención de riesgos, la salud, el bienestar, etc.
2. Auto-cuidados asociados al proceso de crecimiento y desarrollo humano. Condiciones que afectan el desarrollo de la
persona, aislamiento social, la fase terminal de la enfermedad, los problemas de adaptación social, etc.
3. Auto-cuidados relacionadas con la alteración de la salud que comprenden las necesidades de controlar los efectos nocivos
de la enfermedad o el tratamiento, la adaptación a la enfermedad, etc.
Por otra parte, Riegel y colaboradores[17] describen dos comportamientos de auto-cuidado específicos para los pacientes con
IC: de una parte, está el auto-cuidado de mantener la estabilidad de la IC con la adherencia terapéutica (toma del
tratamiento prescrito, mantener una dieta hiposódica, practicar una actividad física, participar en los comportamientos
preventivos) y la monitorización de los signos y síntomas; por otra parte, está el auto-cuidado de manejar la respuesta
cuando ocurren los síntomas. Concretamente, en los pacientes con IC incluye la toma de decisiones en respuesta a los
signos y síntomas, es decir, requiere que el paciente reconozca un cambio en su estado de salud, que sepa evaluar este
cambio y decida actuar poniendo en práctica una estrategia de tratamiento para posteriormente volver a evaluar la
respuesta al tratamiento aplicado[17] . Por ejemplo, en un incremento de los edemas y del peso, el paciente deberá detectar
el cambio en su estado de salud e incrementar la dosis de diurético y evaluar su efecto. Algunos de los pacientes que son
atendidos en las Unidades de Insuficiencia Cardiaca son instruidos para detectar un cambio en su estado de salud y
aumentar la dosis de diuréticos al reconocer el empeoramiento de su enfermedad, es decir, los signos de alarma que le
podrían suponer un ingreso hospitalario.
Para promover el auto-cuidado, Riegel et al[17] describe diferentes intervenciones como el desarrollo de habilidades, el
cambio de comportamiento, el soporte de la red social y el sistema de cuidado.
Desarrollo de habilidades
El auto-cuidado adecuado requiere comportamientos rutinarios. Las habilidades evolucionan con el tiempo y la práctica pero
la mayoría necesitan ayuda. Es necesario el desarrollo de habilidades para reconocer signos y síntomas, y tomar decisiones;
y evaluar cómo hacer y qué hacer cuándo[17].
El cambio de comportamiento
El auto-cuidado, al ser una conducta precisa de otras estrategias de intervención educativa que surgen de modelos
psicosociales. Para adoptar y modificar un comportamiento de salud debemos conocer los factores psicosociales que
determinan la decisión de las personas de actuar o no en una dirección dada[21]. Una de las teorías más conocidas es la
teoría social cognitiva de Bandura[22] orientada sobre el sentimiento de auto-eficacia[23] que se define como los juicios que
posee la persona sobre sus capacidades, en base a las cuales organizará y ejecutará una acción de manera que le permitirá
alcanzar un rendimiento deseado, es decir, es la percepción que tiene la persona sobre lo que es capaz de realizar o no.
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La auto-eficacia de un paciente ante un cambio de comportamiento se basa en cuatro fuentes de aprendizaje: las
experiencias de éxito, la experiencia vicaria, la persuasión verbal, los estados emocionales y fisiológicos [23]. La primera, las
experiencias de éxito, es la fuente de mayor influencia, son experiencias personales del paciente. Se trata de un indicador
respecto a la capacidad para obtener un cambio de comportamiento, es decir, la confianza que posee un paciente en su
capacidad para superar las dificultades siendo estas un refuerzo para lograr su eficacia, aún más, el éxito aumenta la autoeficacia, mientras que el fracaso la reduce. Sin embargo, algunas dificultades y los fracasos son una prueba positiva de que
el éxito es generalmente el resultado de un trabajo duro.
La segunda es la experiencia vicaria o el aprendizaje por observación y hace que el paciente piense que si otros han logrado
cambiar un comportamiento, también puede él hacerlo. Un ejemplo es el paciente experto, lo mejor es ver los pacientes que
sufren de la misma enfermedad que, gracias a un esfuerzo sostenido, han superado las mismas dificultades en el logro de
cambiar su estilo de vida.
La tercera hace referencia a la persuasión verbal de los familiares de los pacientes y profesionales de la salud que creen en
su capacidad para superar dificultades. Es una fuente débil de aprendizaje, pero puede ejercer un importante papel en el
desarrollo de las creencias de la persona.
Finalmente, ciertos estados emocionales y fisiológicos de la persona pueden ayudar a superar el miedo que experimenta a
la hora de cambiar su comportamiento. Por ejemplo, una cierta excitación o ansiedad promueven un nivel de activación
suficiente para emprender el cambio deseado.
Otro modelo muy utilizado es el transteórico de Proschaka y Diclemente, reconocido como el modelo de etapas de cambio[24]
utilizado en sus inicios para el abandono de tabaquismo[25], pero actualmente muchos profesionales manejan este modelo
para cambiar otros comportamientos. El modelo nos establece la etapa de cambio donde se sitúa el paciente para planificar
la intervención educativa según la etapa de cambio en la cual se encuentra. La tabla 1 describe las etapas de cambio del
modelo transteórico, sus características y la intervención educativa que debe realizar la enfermera.
Etapas del cambio
Pre-contemplación
(la persona no es
consciente del
1
problema, no está
preparada para
cambiar).
Contemplación
(la persona considera
2
la posibilidad de hacer
un cambio).
Preparación
(tiene la intención de
3
cambiar en los
próximos 30 días).
Acción
(inicia el cambio).
4
Mantenimiento
(la persona ha
cambiado y quiere
mantenerlo)
5
Característica
Intervención
- No ve ningún
problema en sus
- Comprender/ escuchar.
hábitos de vida.
- Volver a hablar de las
- No entiende las
costumbres que tiene ahora.
ventajas de hacer
un cambio
- Reconoce los
- Aceptar la actitud.
beneficios pero no
- Apoyo en el sentimiento de
pretende cambiar
confianza en sí mismo
- Actitud ambivalente
- Animarlo a fijarse unos
- Abierto a los
objetivos.
consejos.
- Darle pequeñas cosas a
- Estudia estrategias.
escoger.
- Modifica sus
- Ayudarlo ante las posibles
hábitos.
tentaciones.
- Tiene que hacer
- Aconsejarlo y reforzar los
esfuerzos constantes
cambios.
para conservarlos.
- Continua motivado,
trabaja para
- Animarlo, felicitarlo
conservar sus
hábitos.
Tabla 1. Descripción de las etapas del modelo transteórico de Proschaka y
Diclemente.
La entrevista motivacional es otra estrategia de intervención educativa, la persona motivada desarrolla un potencial de
crecimiento y de automanejo positivo para controlar la enfermedad y conseguir un cambio de comportamiento. La
enfermera en la entrevista se centra en el paciente para colaborar con él y guiarle con el objetivo de obtener y fortalecer la
motivación y conseguir el cambio[26]. Pero, antes de todo ha de existir un compromiso por parte del propio paciente. Por
tanto, la entrevista motivacional se define como un método de consejería centrada en la persona para aumentar la
motivación intrínseca al cambio, explorando y resolviendo la ambivalencia[27]. Con una orientación humanista, la entrevista
va más allá de compartir características como el desarrollo de la empatía o el no juzgar la escucha, se centra más en el
enfoque del cambio de comportamiento y la meta dirigida (hacia la exploración y la resolución de ambivalencia) que el
asesoramiento no directivo. Según estos autores, la indecisión puede ser la principal barrera para el cambio, por eso, se
hace hincapié en el hecho de explorar y resolver las ambivalencias para ayudar a la persona hacer el cambio de
comportamiento.
La clave de para ayudar a la paciente a realizar un cambio de comportamiento de salud a través de la entrevista
motivacional se posa en las habilidades de comunicación. Miller y Rollnick[27], identifican cuatro habilidades:
1) utilizar preguntas abiertas para sonsacar información ("¿Cuál podría ser un buen momento para cambiar?” o "¿Cuáles
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serían los principales beneficios para usted si usted se decidió a ser más activo?”)
2) hacer afirmaciones episódicas, precisas y honestas sobre las fortalezas del paciente y sus capacidades a fin de ayudarlo a
construir su confianza y compromiso para el cambio
3) la escucha reflexiva donde la enfermera escucha lo que el paciente está diciendo y lo comunica al reflejar parte de lo que
ha dicho, animando así a seguir hablando por sentirse al mismo tiempo comprendido
4) finalmente, utilizando resúmenes de lo que ha dicho.
Red de soporte social
Los autores Bozzini y Tessier describen el concepto de red de soporte social como: “El repertorio de relaciones en torno a la
persona, susceptibles de proporcionarle diversas formas de ayuda, es decir, una variedad de recursos utilizables para hacer
frente a las dificultades de la vida” [traducción libre] Bozzini y Tessier [28], (1985, p. 908).
En los últimos años, se han interesado por el impacto que tiene el apoyo social en pacientes con IC. Numerosos autores han
analizado la relación entre el apoyo social y la calidad de vida de los pacientes con IC [29]; el apoyo social y la depresión [30];
y otros muchos más autores han estudiado el apoyo social y los reingresos hospitalarios [31]. En la misma óptica, el estudio
realizado en cuatro hospitales españoles demostró que los reingresos hospitalarios eran más frecuentes en aquellos
pacientes que tenían una red social moderada–baja [31]. Por su parte, el estudio de Chin y Goldman[32] expuso que el vivir
solo también es un factor de riesgo de rehospitalización en pacientes mayores con IC. Por su parte, Murberg y Bru[33]
demuestran que el aislamiento social es otro factor pronóstico significativo de mortalidad en estos pacientes seguidos
durante dos años. Vinson y colaboradores demostraron que la ausencia de soporte social era uno de los factores que
favorecían el reingreso del paciente anciano con IC. El estudio de Happ et al. [34] identificó los factores sociales y
conductuales, como la ausencia de soporte social o motivación, que influían en la poca adherencia al tratamiento y por lo
tanto contribuyen a la rehospitalización. Además, los pacientes que sufren de IC y se benefician de un apoyo social tienen
más éxito en el seguimiento de la dieta baja en sal, la restricción de líquidos, el tratamiento prescrito y el ejercicio físico[35].
El sistema de cuidado
El cuidado sistemático dirigido a los pacientes con enfermedades crónicas a lo largo de todo el proceso asistencial implica
identificación de los procesos de la población, valoración de necesidades globales, promoción pro-activa de salud, educación
y objetivos de salud centrados en el paciente, educación en auto-cuidado, informe y feed-back periódico, evaluación
continua de resultados, así como, el favorecer el continuum asistencial en la coordinación de los cuidados entre los niveles
asistenciales.
Factores que dificultan el auto-cuidado a los pacientes con IC:
- Co-morbilidades: poli-medicación, múltiples dietas, dificultad en reconocer los síntomas.
- Depresión y ansiedad.
- Edad (las personas mayores pueden creer que si abandonan de manera momentánea o total el régimen terapéutico no
pasa nada).
- Deterioro cognitivo.
- Trastornos del sueño.
- Educación y compresión deficiente de salud.
- Problemas con el sistema de salud.
Auto-cuidados y Adherencia
Tanto el concepto de adherencia terapéutica como el concepto de auto-cuidado son una conducta de salud. Además, en
aquellos pacientes que viven con una IC, el auto-cuidado hace insistencia a la adherencia terapéutica para emprender y
mantener una aptitud frente a la enfermedad, al tratamiento prescrito y a los cambios de hábitos. Para que el paciente
emprenda el auto-cuidado es preciso educarle pero no sólo con la simple transmisión de información, es decir, requiere que
tome decisiones ya que el conocimiento por sí sólo no es suficiente[17]. Por tanto, es necesario que el paciente tome una
decisión para llevar a cabo el auto-cuidado pero antes deberá tomar conciencia de su situación y de la necesidad de autocuidado así como comprensión y conocimiento para decidir qué hacer.
Por otra parte, el conocimiento en general no está relacionado con una mayor adhesión terapéutica, no obstante, existe un
tipo de conocimiento, como el grado de conocimiento que posee el paciente acerca de qué conductas requiere el tratamiento
que responde al cómo y cuándo deben llevarse a cabo y qué hacer si surgen problemas, que parece estar relacionado con la
adhesión terapéutica[14].
En pacientes con enfermedades crónicas como la IC, la implicación de la enfermera en la educación para el auto-cuidado es
necesaria para mejorar la adhesión terapéutica por parte del paciente empleando sus capacidades, la motivación y la
colaboración activa del paciente para regular sus problemas de salud y movilizar los recursos necesarios para lograr un
resultado terapéutico deseado.
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Curriculum de la Enf. M. Lluïsa Garcia Garrido
- Enfermera Clínica del programa de Prevención y soporte al alta al paciente crónico con Insuficiencia Cardiaca.
7mo. Congreso Virtual de Cardiología - 7th. Virtual Congress of Cardiology
- Estudiante de Doctorado por la Universidad de Alicante. Durante los años 2003-2006, curso en la Universidad de Montreal
el segundo ciclo en Ciencias de enfermera.
- Directora del Comité Científico de la Asociación española de enfermería en cardiología
Publicación: Octubre 2011
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