Comentario a una noticia sobre trasplantes

MEDICINA Y PERSONA
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 26-28
Pardo A
Comentario a una noticia sobre trasplantes
A. Pardo
Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra
Correspondencia:
Antonio Pardo
Departamento de Humanidades Biomédicas
Universidad de Navarra
31008 Pamplona
(apardo@unav.es)
La difusión de la realización de trasplantes hizo plantearse
en su día un protocolo médico para el diagnóstico de la muerte del
donante, distinto a la aparición de signos claros de corrupción del
cadáver. Aunque este último medio de diagnóstico de muerte fuera
clásico y eficaz, suponía una demora de tiempo inadmisible si se
quería que los órganos del donante estuvieran en condiciones útiles
para la realización del trasplante que éste deseaba otorgar.
Por este motivo, se introdujeron a finales de los años 60
los criterios neurológicos de muerte. La idea de fondo de dicho
criterio consiste en que el fallo irreversible de la funcionalidad de
todo el encéfalo es signo indicativo de la muerte del donante1.
Con este criterio, se puede afinar mucho más el momento exacto
de la muerte, de modo que no se deterioren los órganos del
donante por un diagnóstico tardío realizado con otros criterios.
Necesidad crónica de órganos
El empleo de los criterios mencionados permitió el desarrollo que hemos presenciado en la práctica de trasplantes.
Normalmente, los donantes se habían visto afectados por un
accidente, con lesiones neurológicas graves, que le llevaban
a la muerte; ésta se podía diagnosticar pronto siguiendo los
criterios implantados, mientras se mantenía artificialmente su
respiración en la UCI. Así se podían obtener órganos impares
para trasplantes, cuestión inviable entonces de otro modo.
Sin embargo, el problema principal de los trasplantes, antes
y ahora, es la escasez de donantes, en comparación con el número
de pacientes que precisan un órgano para sobrevivir. Los sistemas
de coordinación de trasplantes hacen maravillas para conseguir que
los pacientes más críticos puedan recibir a tiempo el órgano que
esperan. En este sentido, la Organización Nacional de Trasplantes
española desarrolla un trabajo modélico, que ha conseguido ganarse
la confianza de los pacientes, y ha logrado que nuestro país tenga
el mayor índice de donantes por habitante del mundo.
Protocolos de donantes a corazón parado
La mera coordinación, por muy bien planteada que esté, no
puede conseguir paliar la escasez de órganos para trasplante. Por
1
A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205(6):337-40.
26 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 26-28
este motivo, en Estados Unidos, se inició ya desde comienzos
de los años 90 un planteamiento alternativo. También fallecen
pacientes con lesiones que no son principalmente neurológicas,
en los que no serían aplicables los criterios neurológicos de
muerte habitualmente empleados en los casos de trasplante. Si
estos pacientes se encuentran hospitalizados, cuando sucede su
muerte por parada cardiorespiratoria (y que fuera fútil intentar
revertir), podrían emplearse sus órganos para trasplante si no se
espera demasiado y los órganos no se deterioran en exceso.
Como consecuencia de este razonamiento, se planteó
realizar trasplantes también con donantes que cumplieran, no
los criterios neurológicos de muerte, sino los criterios “clásicos”:
apnea y asistolia prolongadas. Esta idea marcó el comienzo del
Protocolo de Pittsburgh2, una de las variantes de lo que se conoce
ahora como “protocolos con donantes a corazón parado”.
Evidentemente, la puesta en marcha de este tipo de protocolos tiene limitaciones: como hemos mencionado, sólo se puede
llevar a cabo en pacientes ingresados, pues no daría tiempo a
aplicarlos cuando el fallecimiento sucede fuera del hospital; y
tiene siempre a sus espaldas la dificultad del deterioro de los
órganos si el tiempo de asistolia y apnea se prolonga demasiado.
Esta última dificultad llevaba a intentar acortar todo lo posible
dicho periodo. Por este motivo, el Protocolo de Pittsburgh ha
sido duramente criticado pues, probablemente, los dos minutos
de espera que preconizaba dicho protocolo original no garantizaban la muerte; el paciente seguramente podría ser reanimado
al cabo de ese lapso, lo que demostraría que estaba realmente
vivo todavía.
Aunque haremos un comentario en el último apartado de
este artículo, la solución a este problema ha consistido en prolongar el periodo de apnea y asistolia, tal como hace el protocolo
de Pensilvania y otros, pudiendo alargarse el tiempo, con técnicas
especiales, incluso a media hora o más3. Pero esta praxis no hace
desaparecer la tensión por acortar el tiempo de asistolia.
2
DeVita MA, Snyder JV. Development of the University of Pittsburgh Medical Center
policy for the care of terminally ill patients who may become organ donors after
death following the removal of life support. Kennedy Institute of Ethics Journal
1993 Jun;3(2):131-43.
3
Véase, por ejemplo, Kato M, Mizutani K, Hoshinaga K, et al. In situ renal
cooling for kidney transplantation from non–heart-beating donors, Transplant Proc
2000;32:1608-10. O, para algún trasplante especial, Nagata H, Matsumoto S,
Okitsu T, Iwanaga Y, Noguchi H, Yonekawa Y, Tanaka K. In situ cooling of pancreata
from non-heart-beating donors prior to procurement for islet transplantation. Transplant Proc. 2005;37:3393-5.
131
Comentario a una noticia sobre trasplantes
La pendiente deslizante
Esta tensión por obtener órganos, y la dificultad objetiva de
conseguir un trasplante con éxito con un protocolo de donante a
corazón parado si el tiempo de asistolia ha sido muy largo, supone una presión sobre los médicos para acortar dichos periodos.
En este sentido, desde hace tiempo corren rumores de que los
médicos, en los protocolos de donantes a corazón parado, están
apresurando la toma de órganos de los pacientes, acelerando así
su muerte para realizar los trasplantes. Nunca ha habido pruebas
fehacientes de esta acusación en nuestro medio, aunque sí se
han referido de otros lugares, como algunos del lejano oriente,
donde los criterios éticos habituales en Occidente sobre el respeto
a la vida del paciente tienen una vigencia muy escasa.
Sin embargo, recientemente se ha publicado un artículo en
el New England Journal of Medicine4 en que se describe cómo se
ha procedido a practicar trasplantes a partir de niños donantes
tras sólo 75 segundos de asistolia. El argumento empleado fue
que, tras 60 segundos, no hay recuperación espontánea del latir
del corazón5. Como es evidente, si con maniobras de reanimación se puede recuperar a estos pacientes una vez pasado ese
minuto, los 60 segundos son una mera excusa utilitarista para
recolectar los órganos cuanto antes. Lo alarmante no es tanto
este deslizarse hacia reblandecimientos del criterio ético, sino
los comentarios, bastante acríticos, aparecidos en el mismo
número de la revista6: aunque se levantaron voces en contra,
el artículo editorial deja la cuestión abierta a futuros debates, y
sólo el profesor Veatch se mostró en claro desacuerdo. Básicamente, se arguye que, como se trataba de niños que no iban a
ser reanimados (en su caso se hubiera tratado de una maniobra
fútil), bastaba con esperar muy poco más del periodo en que la
asistolia puede recuperarse espontáneamente.
Criterios irrenunciables
Pienso que, ante esta laxitud en la interpretación de los
criterios para la toma de órganos en un protocolo con donante a
corazón parado, es necesario subrayar tres elementos irrenunciables, dos de tipo filosófico-antropológico y otro de tipo ético.
En primer lugar, desde el punto de vista antropológico, hay
que admitir, siempre, que el hombre es un ser vivo orgánico que
es persona. No se puede separar el carácter de persona, y la
dignidad que lleva aneja, de la vida corporal. La personalidad
no es algo meramente funcional. El simple hecho de la cesación
de manifestaciones racionales o personales (que, por otra parte,
pueden no haber existido nunca en algunos individuos) no implica la desaparición de la persona; ser persona es algo entitativo
4
Mark M. Boucek MM, Mashburn C, Dunn SM, Frizell R, Edwards L, Pietra B,
Campbell D. Pediatric Heart Transplantation after Declaration of Cardiocirculatory
Death. N Engl J Med 2008;359:709-14. Agradezco al Dr. Herranz haberme
desvelado esta cita.
5
Bernat JL. The Boundaries of Organ Donation after Circulatory Death. N Engl J
Med 2008;359:669-71.
6
Gregory D. Curfman GD, Morrissey S, and Jeffrey M. Drazen, M.D. Cardiac
Transplantation in Infants (Editorial). N Engl J Med 2008;359:749-50. Veatch
RM. Donating Hearts after Cardiac Death — Reversing the Irreversible. N Engl J
Med 2008;359:672-3.
132
del hombre, no es meramente un aspecto manifestativo que
pueda aparecer o desaparecer. Esto hace que, mientras exista
vida humana corporal, esa vida debe ser respetada como un
valor máximo, por ser una vida personal7.
En segundo lugar, la vida biológica es un todo. Un ser
vivo es un ser orgánico viviente. En esta definición, “un” está
indicando la unidad del todo, no que se trate de un ejemplar
cuantitativamente uno. No cabe una “muerte parcial”. La muerte
es la muerte del organismo como un todo. Por tanto, para que
haya muerte, es absolutamente necesario que haya una desintegración irreversible de las diversas partes del organismo8.
Aplicando esta noción a los “donantes a corazón parado”, es
claro que sólo existe falta de integración de las partes del organismo cuando ésta ni se observa ni se puede recuperar con
maniobras de reanimación adecuadas9. Puede haber situaciones
transitorias, graves, en que dicha integración está en peligro, y
que pueden exigen maniobras de reanimación urgentes. Pero no
se puede afirmar que no hay un cuerpo integrado mientras que
la situación sea reversible. Por este motivo, no son admisibles
los protocolos de donantes a corazón parado que esperan un
tiempo mínimo, insuficiente a todas luces para establecer un
diagnóstico clínico de muerte.
7
Es una cuestión subyacente a toda la posición profesional establecida en este terreno: Matesanz R, ed. Documento de consenso español sobre extracción de órganos de
donantes en asistolia. Nefrología 1996;16(sup. 2):48-53. http://www.revistanefrologia.com/mostrarfile.asp?ID=695 Accedido el 24 de noviembre de 2008. También
es patente en instancias éticas profesionales: véase el Código de Código de Ética y
Deontología Médica Español de 1999, Capítulo VIII. Y en declaraciones de la Iglesia,
referente moral obligado en la sociedad actual: véase Juan Pablo II. Carta Encíclica
Evangelium Vitae, n. 60, in fine. http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/encyclicals/documents/hf_jp-ii_enc_25031995_evangelium-vitae_sp.html Accedido
el 23 de noviembre de 2008. Por último, también es plenamente acorde con la
normativa legal española: véase el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre,
por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos
humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos
y tejidos. BOE de 4 de enero de 2000:179-90. Esta cuestión irrenunciable, al igual
que las otras dos que se mencionan a continuación, también puede ser demostrada
de modo inequívoco por medio de la reflexión filosófica, pero sería demasiado prolijo
en este contexto, dada la extensión de este trabajo.
8
Véanse Matesanz R, ed. Documento de consenso español…, cit., punto de consenso
1a. Código de Código de Ética y Deontología Médica Español de 1999, Artículo
28.2. Juan Pablo II, Discurso del Santo Padre Juan Pablo II con ocasión del XVIII
Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes. Martes, 29 de agosto de
2000, n. 4. http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/speeches/2000/julsep/documents/hf_jp-ii_spe_20000829_transplants_sp.html Accedido el 17 de
noviembre de 2008.
9
Véanse Matesanz R, ed. Documento de consenso español…, cit., ibídem. Real
Decreto 2070/1999, cit., Anexo I, parte 3 (Diagnóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria), 2º. En este terreno, la Iglesia ha afirmado repetidamente que no es su
misión expresar en un acto magisterial cuándo un hombre está muerto; esto es una
cuestión que queda para estudio científico. Véase Juan Pablo II, Discurso del Santo
Padre Juan Pablo II…, cit., n. 5. http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/
speeches/2000/jul-sep/documents/hf_jp-ii_spe_20000829_transplants_sp.html
Accedido el 17 de noviembre de 2008. Véase también Benedicto XVI. Discurso
del Papa Benedicto XVI a los participantes en un Congreso Internacional sobre la
Donación de Órganos organizado por la Academia Pontificia para la Vida, viernes
7 de noviembre de 2008. http://www.vatican.va/holy_father/benedict_xvi/speeches/2008/november/documents/hf_ben-xvi_spe_20081107_acdlife_sp.html
Accedido el 24 de noviembre de 2008. Esta afirmación se encuentra ya en discursos
del Papa Pío XII.
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 26-28
27
Pardo A
Por último, desde el punto de vista ético, no se puede
efectuar un trasplante a costa de dañar al donante10. Esto se
traduce, en el caso de donación de cadáver, en la denominada
“regla del donante muerto”11.
Si la Medicina continúa manteniendo estas tres ideas madre
intactas, podrá seguir practicando los trasplantes sin transgredir
su principio básico: el respeto al paciente12.
10
12
Es el espíritu tanto del Documento de consenso español sobre extracción de órganos de donantes en asistolia (cit.) como del Real Decreto 2070/1999 (cit.). Véanse
también el Código de Código de Ética y Deontología Médica Español de 1999, Artículo
4.4; el Catecismo de la Iglesia Católica, n. 2296. http://www.vatican.va/archive/
ESL0022/__P81.HTM Accedido el 17 de noviembre de 2008; y el Compendio del
Catecismo de la Iglesia Católica, n. 476. http://www.vatican.va/archive/compendium_ccc/documents/archive_2005_compendium-ccc_sp.html Accedido el 17 de
noviembre de 2008. Las citas en este sentido podrían multiplicarse.
11
Véase el Código de Código de Ética y Deontología Médica Español de 1999, Artículo
28.2. Véanse también los textos de la nota anterior. Véase también Benedicto XVI.
Discurso del Papa Benedicto XVI a los participantes…, cit. y Juan Pablo II, Discurso
del Santo Padre Juan Pablo II con ocasión del XVIII Congreso…, cit.
Herranz G. El respeto, actitud ética fundamental en la Medicina. Lección inaugural
del curso 1985–86 en la Universidad de Navarra. Pamplona: Universidad de Navarra;
1985. Se puede acceder al texto completo en http://www.unav.es/cdb/dhbghrespeto.
html Accedido el 23 de noviembre de 2008.