II Curso Modular de Actualizaciones en Medicina Interna “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Santiago, 20 de mayo 2013 Dr. Jorge Sánchez Vega “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” DEFINICIONES Conducta Suicida (CS): constituye un problema de salud pública de primer orden, en la que están implicados factores psicológicos, biológicos y sociales, y es además una frecuente causa de utilización de los servicios de Urgencias hospitalarios. El suicidio constituye un grave problema de salud pública, y es en gran medida prevenible. Casi la mitad de todas las muertes violentas se deben al suicidio, con cerca de un millón de víctimas anuales en todo el mundo. La OMS estima que para el 2020 las muertes por suicidio podrían bordear unos 1,5 millones de personas. Se producen más muertes por suicidio que por la suma de homicidios y guerras. Ideas y deseos suicidas (ideación suicida): Las ideas suicidas pueden abarcar desde pensamientos de falta de valor de la vida a la planificación de un acto letal, pasando por deseos más o menos intensos de muerte o fantasías de suicidio. Conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos suicidas): Las conductas de autolesión pueden abarcar desde gestos comunicativos sin intención definida de muerte hasta tentativas tan severas (“intentos abortados”) que constituyen verdaderos suicidios frustrados; estos se asocian más a pacientes psiquiátricos “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Suicidios en Chile Número de suicidos 1990 - 2005 2000 1735 1669 1800 1625 1599 1654 1473 1600 1400 1031 1041 1200 930 918 910 1000 743 787 740 801 658 800 600 400 200 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Tasas de suicidio por 100 mil habitantes. Chile 1990 - 2005 12 9,56 10 10,43 10,23 10,5 10,89 10,37 8 6,87 6,85 6,46 6,28 6,15 5,63 5,86 5,66 5,32 6 4,81 4 2 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Comparación de las tasas por rango etáreo. Chile 1990 - 2005 Tasa de 5 a 14 Tasa de 15 a 24 14 12,26 12 7,51 7,27 6,34 5,04 6 5,91 8,15 7,93 7,63 6,31 11,66 10,99 10,75 10,58 10 8 12,98 6,9 4 2 0,48 0,47 0,34 0,45 0,22 0,5 0,41 0,35 0,28 0,14 0,47 0,75 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 0,76 0,83 0,7 2002 2003 2004 1,42 0 1990 2005 “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Tasa General Tasa de 5 a 14 Tasa de 15 a 24 14 12 10 8 6 4 2 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” El intento suicida es parte de un síndrome, generalmente asociado a un trastorno psiquiátrico. Recomendaciones Generales. Actitud del Médico Privacidad No evitar el tema del suicidio “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Objetivo de la Entrevista Establecer una buena relaciñón médico paciente Precisar características del Intento de Suicidio Método Utilizado Impulsivo o Planeado ¿Qué esperaba? “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Factores de riesgo suicida Los factores de riesgo suicida más relevantes para el clínico son la existencia de antecedentes de conducta suicida previa o actual y la presencia de alguna patología psiquiátrica que confiera vulnerabilidad suicidal. El intento suicida: El intento de suicidio previo es uno de los más fuertes predictores de suicido. Quienes lo han efectuado presentan una probabilidad de autoeliminación que alcanza al 1 a 2% al año siguiente al evento, riesgo 100 veces mayor que el de la población general. El mayor riesgo de suicidio consumado lo tienen intentadores varones, mayores de 45 años, con trastornos del ánimo y por uso de sustancias, trastorno crónico del sueño, deterioro social y de salud. Las ideas suicidas: La ideación suicida es una expresión temprana de vulnerabilidad y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida hasta propósitos autodestructivos más definidos como planes suicidas. En Chile se ha observado una alta frecuencia de ideas suicidas. En estudiantes de medicina ha llegado hasta el 55% como prevalencia de vida. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Factores de riesgo suicida: A) Relacionados a la persona 1. Sexo masculino. 2. Edad mayor de 45 años 3. Desempleo o conflicto laboral. 4. Aislamiento social (falta se soporte familiar, escasa red social). 5. Separación reciente, divorcio o viudez. 6. Fechas significativas (Navidad, Ano Nuevo, aniversarios y otros) 7. Experiencia de estrés vital reciente. 8. Relación familiar conflictiva. 9. Historia de intentos suicidas previos (suicidalidad). 10. Historia de suicidio o trastornos del ánimo en la familia. 11. Presencia de psicopatología (depresión, culpa, desesperanza, psicosis, delirio, esquizofrenia, “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” 12. Personalidad impulsiva, agresividad, 13. Abuso o dependencia de alcohol y/o drogas). 14. Presencia de enfermedad medica (crónica, terminal, dolor crónico, incapacidad). B) Relacionados al intento: 1. La repetición de intentos. 2. La intencionalidad 3. La letalidad del método (real o percibida). 4. Planeamiento detallado (notas suicidas implican premeditación). 5. Ideación suicida persistente. 6. Decepción por no haber muerto y/o falta de arrepentimiento. Factores protectores de suicidio: 1. Vivir con hijos. 2. Embarazo 3. Ser responsable de otros. 4. Espiritualidad y tener un credo religioso. 5. Satisfacción vital 6. Capacidad para afrontar y resolver problemas. 7. Percepción de apoyo social. 8. Alianza terapéutica con el médico o profesional de ayuda. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Los trastornos psiquiátricos como factores de riesgo La existencia de una enfermedad psiquiátrica es uno de los más sensibles predictores de suicidio. Las enfermedades más frecuentemente diagnosticadas en los suicidas son esencialmente tres: trastornos del ánimo, esquizofrenia, y alcoholismo, pero también los trastornos de personalidad “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” En cuanto a las características sociodemográficas de los pacientes destaca que un 70% sexo femenino y un 30% masculino. Según edad, el mayor porcentaje se observa dentro del rango de 15 a 20 años con un 28% y un 23% para los rangos entre 31 a 40 años. El método de intento suicida más utilizado fue a través de sobredosis de medicamentos con un 38% y un 23% a través de heridas autoinfligidas. Se revela que del total de los pacientes estudiados un 34% presenta antecedente familiar de patología mental. En cuanto a los antecedentes familiares de suicidio y de intento de suicidio, se obtuvo un 4% de antecedentes. Entre las patologías prevalentes destaca la depresión con un 43%, los trastornos de personalidad en un 37%, seguido por el consumo de alcohol y/o drogas que se presenta en un total de 11%. Datos relacionados con el proceso de hospitalización destacan que un 38% persiste con ideaciones suicidas durante el tratamiento y un 45% erradica esta conducta. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Trastornos del ánimo :Se ha encontrado trastorno del ánimo en el 60% de los suicidados. Inversamente, una importante proporción de las muertes en depresivos es autoinflingida (10-15% aproximadamente). Las Tasas de Mortalidad son 30 a 40 veces mayores que para la población general. La ausencia o insuficiencia de tratamiento es un riesgo agregado, así como la presencia de síntomas psicóticos o gran cantidad de síntomas. Esquizofrenia: La ideación y conducta suicida es frecuente entre los esquizofrénicos, fluctuando entre un 18 y el 55,1%. Alrededor del 10% de los esquizofrénicos consuma suicidio, mayoritariamente sujetos jóvenes. La muerte autoprovocada es temprana, se produce antes de los diez años de evolución de la enfermedad y de los 45 años de edad. Con frecuencia ocurre a los pocos meses después del alta. Trastorno por uso de sustancias: El riesgo vital de muerte por suicidio es 60-120 veces mayor en pacientes con abuso/dependencia al alcohol que en la población general, llegando a un 7% en estudios de seguimiento “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Otros trastornos: Existe una elevada prevalencia (sobre el 20%) de intentos suicidas entre sujetos de la población general en que se diagnosticó trastorno de pánico, sobre todo si además muestran rasgos de personalidad limítrofe y otras patologías, como depresión. Las tasas son mayores si se asocia con consumo de alcohol. También hay riesgo suicida en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, mayor para la anorexia y con comorbilidad o historia de abuso sexual en la infancia. Trastornos de la personalidad :La presencia de un trastorno grave de la personalidad es un potente factor de riesgo suicida. Se encuentra trastorno de la personalidad en el 30 - 50% de los suicidas consumados. La presencia de TP aumenta seis veces el riesgo suicida. La mayor frecuencia la tendrían los subtipos limítrofe y antisocial. En pacientes con múltiples intentos presencia de Trastorno de Personalidad es casi de regla.Se ha sugerido que es la impulsividad el rasgo más directamente vinculado con suicidalidad a lo largo de la vida, pero también la elevada y sostenida desesperanza. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” 1. Estabilizar al paciente (salvar la vida). 2. Evaluar el estado psiquiátrico general: • Nivel de conciencia • Antecedentes psiquiátricos • Estado mental actual • Situación social y eventos vitales estresantes • Uso de OH y drogas 3. Evaluar el riesgo suicida inmediato: • Gravedad del intento (real o percibida por el paciente) • Estado psiquiátrico • Desencadenantes de la conducta suicida y posibilidad de resolución • Soporte social • Factores de riesgo epidemiológico • Evaluar si persiste el deseo de morir. • Confeccionar un plan individualizado de manejo que incluye cuidado estricto, hospitalización, solicitud de evaluación psiquiátrica, información a la familia, al paciente y al personal involucrado. Posteriormente 1. Realizar un diagnostico psiquiátrico. 2. Evaluar el riesgo de suicidio actual y futuro. 3. Iniciar tratamiento psiquiátrico y psicológico. 4. Elaborar un plan personalizado de manejo para el paciente que incluye hospitalización en un centro especializado, derivación a un programa de tratamiento e intervención en crisis. 5. Informar a la familia y al paciente de sus conclusiones y proposiciones de manejo. 6. Conocer e informar de aspectos medico legales (hospitalización forzada, responsabilidad “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Conducta a seguir Evaluación médica inicial De forma general, los pasos a seguir ante un paciente que ha presentado una conducta suicida son: Evaluar la situación orgánica del paciente . En función del tipo y la gravedad de las lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la estabilización, monitorización y observación de 12 a 24 horas en previsión de posibles complicaciones. Cumplida la etapa de diagnóstico y estabilización orgánica y estando el paciente ya consciente, desde el punto de vista psicopatológico, se puede responder de múltiples formas de acuerdo a la gravedad , las variables relacionadas al individuo, el autoinforme y el contexto “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Evaluación psicopatológica del riesgo suicida Todos los pacientes que han acudido a un servicio asistencial por un intento de suicidio o que en el ejercicio del rol asistencial se ha determinado la ocurrencia reciente de un evento de este tipo, deben ser evaluados antes de ser enviados a su domicilio. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Trastornos psicóticos agudos y transitorios El método utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnóstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a características claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el siguiente: a) Comienzo agudo (menos de dos semanas), como característica que define al grupo en general. b) Presencia de síndromes típicos. c) Presencia de estrés agudo. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” El comienzo agudo se define como un cambio desde un estado sin características psicóticas a otro claramente anormal y psicótico en un período de dos semanas o menos. Hay evidencia de que el comienzo agudo es signo de buen pronóstico y es posible que cuanto más súbito sea el inicio, mejor será el desenlace. Los síndromes típicos seleccionados son, primero, el estado rápidamente cambiante y variable, llamado aquí "polimorfo", el cual ha sido descrito en los trastornos psicóticos agudos en varios países y, en segundo lugar, la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” La presencia de estrés agudo puede también especificarse con un quinto carácter, teniendo en cuenta su relación tradicional con la psicosis aguda. El estrés agudo asociado significa que los primeros síntomas psicóticos se presentaron no más allá de dos semanas después de uno o más acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la mayoría de personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural. Acontecimientos típicos de esta clase son los duelos, las pérdidas inesperadas de compañeros o de trabajo, el contraer matrimonio, o el trauma psicológico del combate, el terrorismo y la tortura. Las dificultades o problemas crónicos no deben ser considerados en este contexto como fuente de estrés. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” La recuperación completa tiene lugar generalmente dentro del plazo de dos o tres meses, a menudo en pocas semanas e incluso días, y sólo una pequeña proporción de enfermos con estos trastornos desarrollan estados persistentes e invalidantes “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Pautas para el diagnóstico Ninguno de los trastornos de este grupo satisface las pautas de un episodio maníaco (F30.-) o depresivo (F32.-), aunque los cambios emocionales y los síntomas afectivos individuales puedan estar de vez en cuando en primer plano. Ausencia de una causa orgánica, tal como de conmoción cerebral, delirium o demencia. A menudo se observa perplejidad, preocupación o falta de atención hacia la conversación inmediata pero si estos síntomas son tan marcados o persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgánica, el diagnóstico debe ser pospuesto hasta que las exploración o la evolución hayan aclarado este punto “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Las pautas temporales (tanto en lo que se refiere a las dos semanas como a las 48 horas) no se refieren al tiempo de máxima gravedad y perturbación, sino a plazos en los cuales los síntomas psicóticos han llegado a ser obvios y desorganizadores de, al menos, algunos aspectos de la vida diaria y del trabajo. El apogeo del trastorno puede tener lugar en ambos casos más tarde. Los síntomas y las alteraciones deben de ser obvios sólo en los plazos citados, en el sentido de que normalmente habrán llevado al individuo a buscar algún tipo de ayuda o de intervención médica “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Trastorno psicótico agudo polimorfo (sin síntomas de esquizofrenia) Trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las alteraciones de la percepción son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de angustia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante, polimorfo e inestable es característico y aunque a veces destacan síntomas individuales de tipo afectivo o psicótico, no se satisfacen las pautas para episodio maníaco (F30.-), episodio depresivo (F32.) o esquizofrenia (F20.-). Este trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 horas) y una rápida resolución de los síntomas. En un elevado número de casos no existe un claro estrés precipitante. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Pautas para el diagnóstico a) El comienzo sea agudo (pasar desde un estado no psicótico a un estado claramente psicótico en el plazo de dos semanas o menos). b) Estén presentes varios tipos de alucinaciones o ideas delirantes, variando de tipo e intensidad de un día para otro o dentro del mismo día. c) Exista un estado emocional cambiante de forma similar. d) A pesar de la variedad de los síntomas, ninguno esté presente con la suficiente consistencia como para satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20.-) o de un episodio maníaco o depresivo (F30.- o F32.-). Incluye: "Bouffée delirante" sin síntomas de esquizofrenia o no especificada. Psicosis cicloide sin síntomas de esquizofrenia o no especificada. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia Trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0) y en el que están presentes de forma consistente síntomas típicos de la esquizofrenia. Pautas para el diagnóstico Deben cumplirse las pautas a), b) y c) del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0). Que además hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20.-) durante la mayor parte del tiempo desde que el cuadro clínico psicótico se estableció de forma evidente. Si los síntomas esquizofrénicos persisten más de un mes, el diagnóstico debe ser cambiado por el de esquizofrenia (F20.-). Incluye: "Bouffée delirante" con síntomas de esquizofrenia. Psicosis cicloide con síntomas de esquizofrenia. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico Trastorno psicótico agudo en el cual los síntomas psicóticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20.-) pero cuya duración ha sido inferior a un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional, pero no con la extensión descrita en el trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0). Pautas para el diagnóstico a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos semanas o menos). b) Hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20.-) durante la mayor parte del tiempo desde que el cuadro clínico psicótico se estableció de forma evidente. c) No se satisfacen las pautas del trastorno psicótico agudo polimorfo. Si los síntomas esquizofrénicos duran más de un mes, este diagnóstico deberá sustituirse por el de esquizofrenia (F20.-). Incluye: Esquizofrenia aguda (indiferenciada). Esquizofrenia aguda. Trastorno o psicosis esquizofreniforme breve. Oneirofrenia. Reacción esquizofrénica. Excluye: Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico (F06.2). Trastorno esquizofreniforme sin especificación (F20.8). “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes Trastornos psicóticos agudos en los cuales la característica principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20.-). Las ideas delirantes de persecución o de referencia son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente al enfermo). Pautas para el diagnóstico a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos semanas o menos). b) Las ideas delirantes o alucinaciones hayan estado presentes durante la mayoría del tiempo desde que el cuadro clínico comenzó a manifestarse. c) No se satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20.-) ni del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0). Si las ideas delirantes persisten más de tres meses, el diagnóstico debe cambiarse por el de trastornos de ideas delirantes persistentes (F22.-). Si son sólo las alucinaciones las que persisten más de tres meses, el diagnóstico debe cambiarse por el de otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28). Incluye: Reacción paranoide. Psicosis psicógena paranoide. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios Trastornos psicóticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como cuadros psicóticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitación no diferenciados deben ser también codificados aquí cuando no se disponga de más información acerca del estado mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgánica que justifique los síntomas. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Síndromes que se caracterizan por la ruptura con la realidad del entorno y suponen la aparición de alteraciones de conducta. Tres aspectos fundamentales: -Conceptos semiológicos. -Cuadros clínicos más frecuentes. -Criterios de ingreso y pautas de tratamiento. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Delirios. Alucinaciones y otras alteraciones sensoperceptivas. Catatonía y otras alteraciones de la psicomotricidad “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Características semiológicas del delirio Idea falsa, irrebatible a un argumento lógico. No derivada directamente de otras manifestaciones psicopatológicas (concepto de idea deliroide). Establecida por vía patológica: a diferencia de creencias ancestrales, mágicas y religiosas. “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Errores en la valoración semiológica de una ideación delirante No valorar el papel de lo emocional (catatimia). No tener en cuenta el contexto sociocultural del sujeto. Tomar por delirantes ideas sobrevaloradas de tipo religioso o ideológico “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” No valorar elementos catatímicos, determinantes a la hora de comprender el síntoma. Atribuir cualquier alteración de la percepción a un trastorno exclusivamente psiquiátrico. Confundir con alucinaciones las ilusiones visuales que pueden presentar personas muy sugestionables “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Cuadros clínicos más frecuentes. Esquizofrenia. Psicosis esquizoafectiva. Episodio maníaco con síntomas psicóticos. Psicosis facticia y simulación. Psicosis delirante crónica. Psicosis orgánicas. Psicosis en retraso mental “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Diferenciar: -Primer episodio -Reagudizaciones: incumplimiento terapéutico, estresores sociofamiliares “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Alteraciones de la forma y del contenido del pensamiento. -Delirios: pueden ser difíciles de identificar en primeros brotes. Valorar conducta, expresión no verbal e información de los familiares. -Percepciones e interpretaciones delirantes. -Bloqueos y robo/difusión del pensamiento: intercepción del flujo de las ideas por influencias ajenas a la voluntad. -Discurso simple, circunstancial, dificultades para la abstracción, neologismos, metonimias, pérdida de asociaciones lógicas “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Alteraciones sensoperceptivas. -Alucinaciones auditivas: suelen ser voces, que se dirigen al paciente en forma directa o hablándole en tercera persona. -Cenestopatías: percepciones aberrantes de sensaciones somáticas (táctiles, viscerales, algésicas). -Alucinaciones visuales: orientan a enfermedad orgánica o consumo de tóxicos “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Sintomatología afectiva. -Depresión psicótica: ánimo bajo, apatía, anhedonia, inhibición psicomotriz, alteración de los ritmos biológicos. Riesgo importante de suicidio. -Angustia psicótica: inquietud, sensación subjetiva de que “algo está a punto de suceder”. Suele aparecer en primeros brotes o al inicio de una reagudización “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Intentos o ideas de suicidio. -Considerar alto riesgo, aún con fin manipulador Episodio maníaco con síntomas psicóticos “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Ánimo hipertímico, disfórico o lábil. Verborrea, habla difícil de interrumpir, rimas por asonancia, pérdida de idea directriz. Querulante, soez, reivindicativo. Conducta desinhibida. Disminución de las horas habituales de sueño. Desorientación leve, inatención. Ideación delirante congruente con el estado de ánimo. No usar el contenido de los síntomas psicóticos, para diferenciar de la esquizofrenia. En caso graves, cuadro de estupor maníaco “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Psicosis facticia y simulación Sintomatología llamativa, atípica en su instauración, fluctuante. Frecuente en paciente con diagnóstico previo de trastorno de la personalidad. Identificar beneficio secundario y tener certeza del control voluntario de los síntomas “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Psicosis orgánicas Importante conocer los antecedentes personales y familiares del paciente. Conductas extravagantes: orinar en lugares inadecuados, desnudarse en público. Curso fluctuante, alteraciones del nivel de conciencia y la atención, evolución clínica atípica. Alucinaciones visuales, con nivel de conciencia y juicio de realidad conservado (Alucinosis). Alucinaciones táctiles y olfativas “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Causas orgánicas de psicosis aguda Inducidas por drogas: -Alucinógenos: LSD, psilocibina, mescalina y MDMA (3,4-metilenedioxietanfetamina, “éxtasis”. -Cocaína y anfetaminas. Cocaína de base libre o crack por vía IV. Consumo crónico=síndrome psicótico con suspicacia, irritabilidad, labilidad emocional, estereotipias y delirio de infestación cutánea. -Abstinencia de alcohol o hipnóticos-sedantes. -Consumo de marihuana, con reacción de angustia “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Fármacos y exposición a sustancias tóxicas -Anticolinérgicos (tricíclicos, antiparkinsonianos, plantas silvestres). -Glucocorticoides y ACTH. -Digoxina. -Levodopa y otros agonistas de la dopamina. -Isoniacida. -Monóxido de carbono, disulfuro de carbono disolventes orgánicos y metales pasados. -Más raro: alprazolam, indometacina, procainamida, captopril “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Alteraciones metabólicas. -Hipoglucemia. -Encefalopatía hepática y/o hipóxica. -Síndrome de Cushing (más raro Addison). -Hipo e hipercalcemia. -Hipo e hipertiroidismo. -Síndromes paraneoplásicos. -Porfiria aguda intermitente. -Déficits nutricionales: tiamina (Wernicke-Korsakoff), niacina (pelagra) y vitamina B12 “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Enfermedades neurológicas. -Encefalitis, meningitis y absceso cerebral. -Neurosífilis. -Lupus eritematoso sistémico. -Enfermedad de Wilson. -Enfermedad de Huntington. -Crisis epilépticas (parciales complejas). -Enfermedad vascular cerebral. -Enfermedad de Alzheimer. -Neoplasias del SNC “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Psicosis en retraso mental Difícil diferenciar en ocasiones de los síntomas de esquizofrenia. Alucinaciones expuestas abiertamente (pseudoalucinaciones auditivas). Temática delirante no sólida, cambiante y sin resonancia afectiva “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Psicosis histérica (T.Disociativo). Conductas extravagantes: teatralidad, sugestionabilidad. Existencia de factor estresante rasgos de personalidad previos (histrionismo). Aspecto llamativo (colores, adornos) y aseo descuidado. El paciente sugiere “estar en otro lado”. Atención focalizada en parte de la realidad, campo de la conciencia estrechado. Ideación delirante de contenido desiderativo e infantiloide. Aparecen de forma aguda. Alteraciones sensoperceptivas visuales y auditivas muy complejas. Indiferencia afectiva “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Exploraciones complementarias COSTANTES VITALES: TA, FC, Tª Hematimetría y bioquímica básica. Triage de tóxicos. TAC craneal. Gasometría arterial. Análisis de orina. EEG “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Valoración de hospitalización/tratamiento ambulatorio Falta de apoyo familiar adecuado. Comorbilidad con consumo de tóxicos. Riesgo elevado de auto o heteroagresividad. Respuesta adecuada a fármacos en episodios previos. Buena cumplimentación del tratamiento prescrito. Existencia de un dispositivo asistencial ambulatorio flexible “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Valoración de hospitalización/tratamiento ambulatorio En cuadros disociativos, instaurar tratamiento con benzodiacepinas y ver evolución. Cuidado con el uso de antidepresivos en enfermedad bipolar o esquizoafectiva: efecto acelerador sobre el ciclo de episodios maníacodepresivos. Ingreso involuntario urgente, lo más frecuente, salvo casos con aceptable conciencia de enfermedad “URGENCIAS PSIQUIATRICAS: INTENTO DE SUICIDO, PSICOSIS AGUDA” Tratamiento farmacológico Dosis aproximativa de antipsicóticos, en pacientes que no recibían previamente medicación: -Risperidona: 3-9 mg/día. -Olanzapina: 10-20 mg/día. -Haloperidol: 3-10 mg/día. -Quetiapina: 400-800 mg/día. -Amisulpiride: 400-800 mg/día -Ziprasidona: 80-160 mg/día. -Aripiprazol: 10-30 mg/día. -Paliperidona: 6 mg/día. • Introducir benzodiacepinas ante las exacerbaciones de cuadros crónicos o inicio de episodios agudos