Mamografía en el cribado del cáncer de mama

Mamografía en el cribado del cáncer de mama (sobrediagnóstico y otros daños)
Francisca Garrido,residente de Medicina de MFyC, Granada
Juan Gérvas, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid
SIAP Satélite Granada 2015
1) Identificar el problema:
Desde hace más de veinte años se viene cuestionando la eficacia de los programas de
cribado con mamografía para la detección precoz del cáncer de mama.
Inicialmente se puso en entredicho su efectividad para reducir la mortalidad y la
fiabilidad de algunos de los ensayos clínicos en los que se basaba esta información. Más
adelante, han surgido publicaciones que estiman el sobrediagnóstico asociado al cribado
y ponen en cautela que el balance beneficio y riesgo, merezca la pena.
Por ello, cada vez son más las voces que se alzan cuestionando si ha llegado la hora de
parar el cribado de cáncer de mama mediante mamografía,
La presentación de resultados se centran en el balance entre la reducción de la
mortalidad, como beneficio clave y el sobrediagnóstico y sobretratamiento asociados al
cribado, como principal daño.
2) Analizar los hechos:
 Beneficios: Efectos del cribado sobre la mortalidad
El cribado mediante mamografía no debemos de entenderlo como un método diagnóstico
como tal, sino que sólo permite distinguir entre mamas aparentemente normales y mamas
con alguna anormalidad sospechosa de cáncer.
En cuanto a las características de la mamografía, destacamos:
- Sensibilidad: 85-95%
- Especificidad: mayor del 90%
- VPP: 5-10%: de cada 100 mujeres con mamografía positiva, solo entre 5 a 10 , son
después confirmadas como portadoras de cáncer de mama.
El impacto del cribado en la mortalidad total (por todas las causas) ha sido analizado en
las revisiones de la Colaboración Cochrane y la CTFPHC, no encontrándose diferenc ias
entre las mujeres cribadas y las no cribadas (RR cercanos a 1).
Sin embargo, sí es cierto que la mamografía disminuye la mortalidad por cáncer de
mama en el grupo de edad entre los 50 y 70 años, pero muy poco, una disminución del
0.5% al 0.4%. Se ha visto esta disminución de la mortalidad por cáncer de mama en
países antes de introducir el cribado con mamografía debido a las mejoras en el
tratamiento y seguimiento del cáncer de mama, no al cribado. Por tanto eso de que la
mamografía salva vidas es una leyenda; lo más acertado sería decir "alguna salva, si
acaso". No hay una actuación que sea a la vez tan poco beneficiosa y tan popular entre la
población y los profesionales como la mamografía.

Efectos adversos: Sobrediagnóstico, sobretratamiento y otros derivados del
cribado
Con el concepto de sobrediagnóstico entendemos la detección de tumores que son
caracterizados como malignos pero que nunca hubiesen dado la cara clínica mente, es
decir, aquellos que no progresarán nunca, por lo que en este caso, estamos ante un
diagnóstico precoz e inoportuno ya que no modifican la expectativa de vida de la
paciente.
El sobrediagnóstico es la responsable del actual aumento de la incidencia del cáncer de
mama y no se corresponde con una disminución proporcional de la mortalidad.
El sobrediagnóstico conlleva el inicio de la cascada diagnóstica para aclarar la sospecha
de anormalidad en la mama; así se puede llegar hasta una biopsia en una quinta parte del
total de las mujeres con mamografía considerada como positiva.
A su vez, conlleva sobretratamiento, con los daños derivados de la cirugía, quimio y
radioterapia y la angustia de vivir con la incertidumbre de que el cáncer extirpado pueda
volver a reproducirse en mujeres asintomáticas.
Existen diferencias en cuanto a la magnitud del sobrediagnóstico, algunas revisio nes
describen que estaría entre un 11% y 19%, la revisión Cochrane lo estimó en un 30%,
siendo en términos absolutos, entre 1 caso de sobrediagnóstico por cada 77 a 100 mujeres
invitadas al cribado durante 20 años.
En relación al sobretratamiento, se encuentra una mayor frecuencia de cirugía (RR de
1,31 para cualquier tipo de cirugía y 1,20 para mastectomía radical) y de radioterapia (RR
de 1,24) en las mujeres sometidas al cribado.
No podemos olvidar el consuelo falso por mamografía negativa que se produce en el 1015% de las mujeres con cáncer de mama que se manifestarán clínicamente dentro de un
año.
 Percepción de los protagonistas
Se ha recogido que el 71.55% de las mujeres dijeron que creían que la mamografía reduce
el riesgo de las muertes por cáncer de mama por lo menos en la mitad de los casos; 72.1%
pensaron que por lo menos 80 muertes serían evitadas por 1000 mujeres que fuesen
invitadas al cribado.
¿Y la opinión de los médicos de Atención Primaria? En una encuesta realizada entre
2006 y 2007 a médicos de Atención Primaria que ejercían en EEUU, afirmaban que entre
el 93 al 97% recomendarían mamografía y más del 70% recomendarían dicho examen
anualmente.
3) Deducir lecciones
Esta práctica a nivel poblacional, genera reducciones pequeñas en la mortalidad por
cáncer de mama, nada que ver con el 30% que se afirmaba hace algún tiempo para
justificar estas campañas; a la vez que aumentan falsos positivos y sobrediagnóstico.
La posibilidad de sobrediagnóstico, puede llegar al 50% en países con campañas de
cribado poblacional.
Se desaconseja el cribado rutinario en mujeres de 40 a 49 años mientras que el cribado en
mujeres entre 50-69 años cada dos o tres años, se basa en débiles evidencias científicas.
En la práctica clínica, encontramos que en muchas ocasiones los médicos prefieren
equivocarse por exceso que por defecto; "En caso de duda, diagnostica", este es el lema.
Quizá es hora de suministrar información pertinente a las mujeres que les permita tomar
decisiones autónomas.
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