Exacerbación aguda de una lesión crónica

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Caso Clínico
ENDODONCIA • Volumen 28 • Número 3 • Julio-Septiembre 2010
Exacerbación aguda de una lesión crónica:
absceso fénix
R. Aponte-Rendón1, I. Teran2, M. Meza2, Y. Greco-Machado3
Profesor de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, Venezuela.
Director de EndoCentro. Centro Docente de Endodoncia Avanzada y Especializada.
2Profesor de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, Venezuela.
3Máster Endodoncia Universidad Internacional de Cataluña, Doctorado en Odontología
por la Universidad de Barcelona.
1
Correspondencia: Apartado Postal Nro. 2455. Maracay – Edo. Aragua. Venezuela. 2101-A. E-mail: raulaponte@endocentro.com;
raulaponter@hotmail.com
RESUMEN
El absceso fénix se produce cuando una periodontitis apical crónica ya existente es infectada secundariamente por bacterias. El comportamiento
es idéntico al absceso apical agudo, presentando las mismas características clínicas e histológicas, pero la radiografía revelará una radiolucidez
apical que indica la existencia de una lesión crónica. Los síntomas y los signos del absceso fénix incluyen tumefacción, dolor espontáneo e
intenso de carácter pulsátil, dolor a la percusión y palpación. En los casos más avanzados, el cuadro clínico puede completarse con fiebre,
malestar general y linfoadenopatía regional.
PALABRAS CLAVE
Absceso agudo; Absceso crónico; Agudización y reagudización.
ABSTRACT
The phoenix abscess occurs where an existing chronic apical periodontitis is secondarily infected by bacteria. The behavior is identical to acute apical abscess,
presenting the same clinical and histological characteristics, however X-rays reveal an apical radiolucency indicating the existence of a chronic injury. Symptoms
and signs of the phoenix abscess include swelling, pain and intense throbbing in nature, pain to percussion and palpation. In more advanced cases, the clinical
picture can be completed with fever, malaise, and regional lymphadenopathy.
KEY WORDS
Acute abscess; Chronic abscess; Worsening and acute exacerbation.
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INTRODUCCIÓN
PATOGENIA
El absceso apical crónico agudizado(1), también denominado absceso fénix(2,3), absceso recrudescente(4), absceso alveolar agudo secundario(5), o absceso alveolar subagudo(6) siempre esta precedido por una periodontitis apical crónica(3); y
fue descrito por Weine(4) y Grossman(6) como una exacerbación periapical, por bacterias procedentes del conducto radicular, de una lesión crónica preexistente. Ingle(7), denomina
“fénix” a este proceso, haciendo una analogía con el ave mitológica que renacía de sus propias cenizas.
La presencia de productos metabólicos terminales, bacterias más virulentas y sus toxinas en el tejido periapical procedentes del sistema de conductos radiculares, o bien una
disminución de las defensas orgánicas, son factores contribuyentes de ésta patología(13). Durante el paso de bacterias al
tejido periapical, la respuesta inflamatoria inespecífica se intensifica y existe un mayor componente celular. El factor quimiotáctico induce la marginación leucocitaria capilar y la diapédesis de los leucocitos polimorfonucleares al foco de infección. Otras células participan también en la inflamación crónica (monocitos, linfocitos, fibroblastos y células plasmáticas), aunque normalmente son incapaces de detener la invasión bacteriana. La contínua extrusión de microorganismos
más allá del agujero apical, mantiene la atracción de leucocitos polimorfonucleares que, a consecuencia de su capacidad
fagocítica sobre los microorganismos, forman un exudado
purulento cuando se destruyen liberando enzimas proteolíticas. El exudado purulento inicialmente se localiza debajo
del periostio, pero tarde o temprano termina por perforarlo
y produce una inflamación difusa(14). Con el tiempo éste es
destruido y se forma un absceso submucoso o subcutáneo,
que puede extenderse por los planos anatómicos ocasionando una celulitis o una fístula(6,13).
ETIOLOGÍA
La salida permanente de irritantes del sistema del conducto radicular hacia los tejidos perirradiculares; o mientras los macrófagos (que son células del sistema inmunológico capaces de eliminar mediante la fagocitosis a bacterias,
hongos, virus, cuerpos extraños, proteínas tóxicas y otros
desechos producidos por lesiones del propio organismo)
no actúen(8), se presentarán en forma simultánea procesos
destructivos y reparativos en las lesiones perirradiculares
crónicas.
La extensión de la lesión depende de la potencia de los
irritantes dentro del sistema de conductos radiculares, y del
nivel de actividad de los factores de defensa en esta zona.
Si se conserva el equilibrio entre estas dos fuerzas, la lesión
continuará en un estado crónico por tiempo indefinido. No
obstante, si los factores causales vencen a los elementos de
defensa (9), los microorganismos pueden avanzar hacia el
periápice y la lesión se puede convertir “espontáneamente”
en aguda, superponiéndose una lesión perirradicular aguda
a la crónica(3).
Durante la preparación del sistema de conductos radiculares, la sobreinstrumentación puede provocar la extrusión de tejido necrótico y detritos(1,6) que pueden interactuar con las células del huésped e iniciar distintas reacciones inmunológicas en los tejidos periapicales(10). Por lo
tanto, el absceso fénix también se puede presentar como
producto de una manipulación endodóncica del diente afectado(11).
La exacerbación es un fenómeno complejo, aún no bien
comprendido, que indudablemente involucra numerosos
aspectos referidos a cambios tisulares locales, factores microbianos y fenómenos inmunológicos(12).
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CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Esta entidad se comporta como un absceso apical agudo,
presentando las mismas características histológicas(11). Se puede
observar una zona central de necrosis por licuefacción, con
neutrófilos en desintegración y otros restos celulares rodeados por macrófagos vivos y en ocasiones linfocitos y células
plasmáticas(6). En cuanto a la presencia o no de bacterias, algunos estudios han identificado microorganismos vivos y muertos; pero no siempre son hallados(15).
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Los síntomas incluyen dolor espontáneo, intenso, de carácter pulsátil, dolor a la palpación, tumefacción y fluctuación;
durante las pruebas de percusión el paciente presenta dolor
agudo. El diente puede estar móvil o no; en algunas ocasiones el paciente refiere "sentir el diente ligeramente fuera de
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Figura 1. Inflamación intensa en el tercio inferior de la cara.
su alveolo". En las pruebas de vitalidad pulpar, el diente afectado responde negativamente. El paciente puede presentar
fiebre, malestar general y linfoadenopatía regional(13,16). Dependiendo de la dirección del exudado purulento, el cuadro clínico se puede acompañar de trismos e impotencia funcional
de los movimientos mandibulares de apertura bucal, lo que
dificulta el diagnóstico de la etiología(13) (Fig. 1).
La literatura refiere que en la mayoría de los casos la
inflamación es localizada; pero en los casos de inflamaciones difusas, éstas reflejan la cantidad y naturaleza del irritante que sale del sistema de conductos, la virulencia, el
período de incubación de las bacterias implicadas y la resistencia del huesped(9). Grossman(6), refiere que este tipo de
lesión no sigue la evolución rápida y grave del absceso apical agudo, ni tampoco la lenta y asintomática de los abscesos crónicos, pero que presenta síntomas con las características de ambos.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
Debido a que constituye una exacerbación aguda de un
proceso crónico, radiográficamente observaremos una imagen apical en el diente afectado(15). Una característica principal es la presencia de una zona radiolúcida, circunscripta o
difusa, que depende del proceso inflamatorio crónico ya existente(1) (Fig. 2).
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Figura 2. Imagen radiolúcida periapiapical a nivel del 4.2.
DIAGNÓSTICO
A diferencia del absceso periapical agudo, que en su fase
inicial sólo muestra un ligero ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal o ningún signo radiográfico(17), el absceso fénix revela la existencia de una radiolucidez periapical(14).
La agudización endodóncica es la complicación que se presenta durante la realización de la terapia endodóncica de dientes no vitales asociados con imágenes radiolúcidas apicales,
que inicialmente pueden o no encontrarse asintomáticos, y
que una vez iniciado el tratamiento endodóncico, requieren
una consulta de emergencia a consecuencia de dolor severo(10) y/o edema(18). Aún cuando sus características clínicas,
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Figura 3. Incisión y drenaje para la tumefacción.
radiográficas e histológicas son muy similares(15), la diferencia básica entre una agudización endodóncica y un absceso
fénix radica en que, en la primera existe un antecedente de
intervención endodóncica en el diente afectado.
TRATAMIENTO
Es el mismo que para un absceso agudo. En presencia de
necrosis pulpar, y siempre que sea posible en la visita de urgencia, se debe realizar la apertura cameral del diente con la finalidad de crear una vía de drenaje para aliviar la sintomatología, se recomienda retirar en lo posible todo el tejido pulpar
necrótico del interior de los conductos y realizar una obturación temporal con hidróxido de calcio. Es aconsejable esperar la completa eliminación de la sintomatología para finalizar el tratamiento de endodoncia(4,13).
En dientes tratados endodóncicamente, la terapéutica variará de acuerdo a la evaluación realizada desde un punto de
vista radiográfico. Cantarini y cols.(19) sugieren considerar
diversos factores: el límite apical de la obturación, los materiales de obturación presumiblemente empleados, la homogeneidad del relleno del conducto y la restauración coronal.
La obturación de los conductos radiculares se considera adecuada cuando la radiopacidad ocupa totalmente los límites
del conducto, y deficiente cuando presenta espacios radiolúcidos en la masa de la obturación y/o entre la obturación y
las paredes del conducto(3).
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Figura 4. Evaluación después de 5 meses del tratamiento de endodoncia del
diente 4.2, sin signos de curación, progreso de la lesión con afectación del 4.1.
Por tanto, si el tratamiento endodóncico es adecuado desde el
punto de vista radiográfico, no se deben desobturar los conductos radiculares; el tratamiento consistirá en el alivio de la oclusión y la administración de analgésicos, sedantes, antiinflamatorios y/o antibióticos si fuesen indicados. Si el tratamiento endodóncico es inadecuado desde el punto de vista radiográfico, puede
ocurrir que el paciente presente dolor persistente con o sin tumefacción, y si la desobturación de los conductos es posible, se procede al retratamiento. Si el paciente presenta dolor persistente
con o sin tumefacción y por lo contrario no es posible la desobturación de los conductos, se recurre entonces a la cirugía apical.
En cualquier caso, en presencia de tumefacción, si el tejido inflamado en la mucosa oral fluctúa puede efectuarse una
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Figura 5. Tratamiento quirúrgico de la lesión apical.
Figura 6. Reevaluación después de 6 meses del tratamiento quirúrgico, se aprecian indicios de curación.
incisión bajo anestesia local y establecer un drenaje para liberar el exudado purulento(20) (Fig. 3). Cuando el absceso está
asociado a celulitis se requiere tratamiento médico con antibióticos, la amoxicilina con ácido clavulánico actúa sobre especies microbianas muy virulentas(21).
Generalmente, si en la visita de urgencia se realiza el abordaje adecuado, la sintomatología puede remitir en un corto
período de tiempo, y el pronóstico del absceso fénix sería favorable para el diente(6). En el caso clínico descrito en las imágenes, se realizó el tratamiento de endodoncia del diente 4.2.
Sin embargo, en los controles posteriores no se observó curación de los tejidos, observamos un aumento de tamaño de la
imagen periapical, e incluso afectación del diente 4.1 ya reen-
dodonciado (Fig. 4). La presencia de síntomas y radiolucidez
persistente tras el tratamiento no quirúrgico, determinaron
la necesidad de la intervención quirúrgica de la lesión (Fig.
5). Después de 6 meses de la cirugía apical, sí observamos
radiográficamente una respuesta de curación de los tejidos
afectados (Fig. 6), paciente con ausencia de síntomas y dientes funcionales.
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