SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Subsistema de información SIVIGILA Ficha de notificación Vigilancia en salud pública de las violencias de género código INS: 875 La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09 RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-053 V:02 AÑO 2015 A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación *RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID 5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA o 7. Explotación sexual comercial de niños niñas y adolescentes o 10. Trata de personas para explotación sexual o 1. Violencia física o 3. Negligencia y abandono o 5. Acoso sexual o 2. Violencia psicológica o 4. Abuso sexual o 6. Violación o 11. Violencia sexual en conflicto armado o 12. Actos sexuales violentos 6. DATOS DE LA VICTIMA Situación o condición de vulnerabilidad 6.1 Actividad o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí 6.2 Población LGTB 6.3 Consumo de SPA 6.4 Trabajo sex 6.5 Desmovilizado o 8. Reciclador (a) o 13. Líderes(as) civicos o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o15. Maestro (a) o16. Servidor (a) público o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí 6.6 Campesino (a) 6.7 Mujer cabeza de familia 6.8 Ama de casa 6.9 NNA SNBF o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o17. Fuerza pública o24. Estudiante o 26. Otro o 28 Trabajadora doméstica 6.10 Privad. libertad o 1. Sí o 2. No 6.11 Victima del conflicto armado o 1. Sí o 2. No 6.12 Otro o 1. Sí o 2. No 6.13 Reincidencia o 1. Sí o 2. No 6.14 Alcohol víctima o 1. Sí o 2. No 7. DATOS DEL AGRESOR 7.1 Edad 7.3 Parentesco con víctima 7.2 Sexo o 1. Hombre o 2. Mujer o 3. Sin información o 1. Esposo (a) o 2. Compañero (a) permanente o 3. Novio (a) o 4. Amante o 5. Ex - esposo (a) o 6. Ex - compañero (a) permanente o 7. Ex - novio (a) o 8. Ex amante o 9. Padre o 10. Madre o 11. Hijo o 12. Encargado (a) del NNA/Adulto mayor o 13. Hermano (a) o 14. Abuelo (a) o 15. Padrasto o 16. Madrasta o 17. Tío (a) o 18. Primo (a) o 19. Cuñado (a) o 20. Suegro (a) o 21. Otros 7.7 Agresor no familiar 7.6 Convive con el agresor (a) o 1. Profesor (a) o 11. Jefe o 4. Compañero (a) de estudio o 8. Conocido (a) sin ningún trato o 2. Amigo (a) o 12 Sacerdote / pastor o 6. Desconocido (a) o 9. Sin información o 1. Sí o 2. No o 3. Compañero (a) de trabajo o 13. Servidor (a) público o 7. Vecino (a) o 10. Otro o 10. Guerrillero (a) o 1. Ejército o 3. Armada o 5. Narcotráfico o 7. Pandillas 7.8. Grupo perpetuador de la violencia o 2. Fuerza Aérea o 4. Policía o 6. Bandas criminales o 9. Paramilitar o autodefensas o 11. No sabe 8. DATOS DEL HECHO 8.1 Mecanismo utlizado para la agresión o 4. Cortante / cortopunzante / Punzante o 11. Proyectil arma fuego o 12. Quemadura por fuego o llama o 1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocación o 2. Caídas o 3. Contundente / cortocondundente 8.2 Sitio anátomico comprometido con la quemadura o Cara o Cuello o Mano o Pliegues o Píes o Genitales 8.5 Fecha del hecho (dd/mm/aaaa) / 8.3 Grado oMiembro inferior o Tronco o Miembro superior 8.6 Escenario 8.5.1 Hora del hecho : / o 13. Quemadura por ácido, álcalis, o sustancias corrosivas o 14. Quemadura con líquido hirviente o Otros mecanismos HH:MM 8.4 ¿Hecho violento en el marco del conflicto armado? o 1. Sí 8.4 Extensión o 1. Primer grado o 3. Tercer grado o 1. Menor o igual al 5% o 2. Del 6% al 14% o 2 Segundo grado o 3. Mayor o igual al 15% o 1. Vía pública o 7. Otro o 2. Vivienda o 8. Establecimiento comercial (tienda, centro comercial, etc) o 3. Centro educativos o 9. Espacios terrrestres al aire libre (Bosque, potreros, etc) o 4. Oficina o edificio de oficinas o 10. Lugares de esparcimiento con expendido de alcohol o 2. No 9. ATENCIÓN EN SALUD Profilaxis VIH. o 1. Sí o 2. No Profilaxis Hep B. o 1. Sí o 2. No Otras profilaxis o 1. Sí o 2. No Anticoncepción de emergencia o 1. Sí o 2. No Orientación IVE o 1. Sí o 2. No Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com Salud Mental o 1. Sí o 2. No Remisión a protección o 1. Sí o 2. No Aviso / denuncia a policía judicíal (URI, CTI), fiscalía , policia nacional o 1. Sí o 2. No Recolección de evidencia médico legal o 1. Sí o 2. No INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS Violencias de género código INS 875 VARIABLE CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN OBLIG. * Se relaciona con el tipo de documento de A. Nombres y apellidos del paciente identidad que tiene el paciente que está siendo B. Tipo de ID notificados. Diligencie una sola opción en esta C. Número de identificación variable. * El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del paciente. * El tipo y número de documento debe coincidir con la información ingresada en la ficha de datos básicos. SI 5. Modalidad de la violencia Marque con una X la opción según corresponda. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. SI 6.1 Actividad Marque con una X la opción según corresponda. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. SI 6.2 a 6.14 Marque con una X según corresponda. Tenga en cuenta que las preguntas se relacionan Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá con el grupo poblacional al que pertenece la continuar con el ingreso de la información. víctima. SI 7.1 Edad aparente del agresor Ingrese la información solicitada sobre el agresor. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá De ser desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la información. SI 7.2 Sexo del agresor Ingrese la información solicitada sobre el agresor. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá De ser desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la información. SI 7.3 Parentesco con víctima Marque con una X la opción según corresponda. Indague si el agresor tiene algún vínculo con la Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá víctima bien sea por consanguinidad (padre, madre, continuar con el ingreso de la información. abuelos, etc.), afín cuñado, cuñada, etc.) o civil. SI 7.4 Convive con el agresor Marque con una X la opción según corresponda. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. SI 7.5 No familiar (agresor) Marque con una X la opción según corresponda. Tenga en cuenta que cuando el agresor es no Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá familiar, debe marcar la relación que tiene la víctima continuar con el ingreso de la información. con el agresor. SI 7.6 Grupo Marque con una X la opción según corresponda. Diligencie la vaciable, de lo contrario el sistema no permitirá Tenga en cuenta si el agresor pertenece a alguno continuar con el ingreso de la información. de los grupos que se mencionan en la lista. SI Marque con una X la opción según corresponda. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. SI 8.1 Armas y otros mecanismo Marque con una X la opción según corresponda. utilizados para la agresión Si se diligencian las opciones 12,13 o14 selección única se activa el 8.2 que es sitio anatómico comprometido por la quemadura 8.3 Clasificación grado 8.4 Extensión SI según Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única NO 8.3 Clasificación Grado Marque con una X la opción según corresponda. Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única sitio anatómico más comprometido. NO 8.3 Extensión Marque con una X la opción según corresponda. Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única sitio anatómico más comprometido. NO RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS 6. DATOS DE LA VÍCTIMA 7. DATOS DEL AGRESOR 7.7 ¿Presencia agresor? de alcohol en 8. DATOS DEL HECHO 8.2 Sitio anatómico comprometido Marque con correspondan. por la quemadura una X las opciones 8.5 Fecha del hecho. 8.5.1 Hora del Formato día-mes-año Hora en formato militar. hecho Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. SI 8.6 Escenario Marque con una X la opción según corresponda. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. SI 8.7 ¿Hecho violento en el marco del Marque con una X la opción según corresponda. conflicto armado? Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. SI Profilaxis VIH HEP B; Anticoncepción de emergencia; orientación IVE; Salud mental; Marque con una X la opción según corresponda en Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información. recomendación protección; cada una de las variables establecidas. protección; Informe autoridad; Justicia; Informe PAC. SI 9. ATENCIÓN EN SALUD