I ~/.;L Av. Alírio Ugarte Pelayo M .C.C . Tipuro 1er Nivel Matunn - Monagas - Venezuela Tel (+68 291 ) 7729394/ (+58 291 ) 772 9778 Fax.(+ 1) 7729052 Ex!. 301 9 AVB SAlUO,C.A. AVAL POR Nombre /?~ A • • ..,....y) I ......, ASISTEN~~~5R1F.: J..309506OO.{¡ I () Paciente:~ .~ Nombre del Colaborador: _ _ FiCha: { o23 Taladro: 1J ....: U::..L-;...-_Q ,rnL _ IYJ'V .::....:...._v_ _ _ _ _ _ _ __ 5BZ ? Hora de llagada : ':t1Q)~t'\ ~ l ~\- .... Lugar de Procedencia:__·~-+---,,~ . ..:;=..:.." 'Vl.v---=I..,I')_ ---._ Fecha de entreija c'e aval: Lugar donde es atendido: Nombre del Médico 2S)0 ~ ­ 7L r. Tr.tante~fUC"rr~ EstudioS a Realizarse: A - ¡---~- ~YM. lCcl '- . el. Firma del Paciente: Firma y sello del Médico: C.I: Fecha y hora de la ftf ----_ CIJ. 5 );$ ([) consulta~ 1/L.112. ~(OO~t'\ NtSta: La fecha y hola indicada en la parte final debe ser llenada únicamente por el medico, el cual indicara el dia de asistencia a la consulta.