Dr. Fernández Rivera

Caso clínico
Paciente de 24 años de edad que ingresa en el
hospital por hemoptisis, anemia e insuficiencia renal. Una biopsia renal
realizada al ingreso demostró la presencia de una glomerulonefritis
necrotizante con más del 80 % de glomérulos afectados sin depósitos
inmunes. El título de ANCAS fue positivo 1/1280 con patrón citoplasmático.
Se inició tratamiento con ciclofosfamida en bolus y esteroides con mejoría
inicial que permitió posponer el inicio de diálisis, y se realizó una fístula
arteriovenosa el 14º día de ingreso. Tras 21 días de ingreso es dada de alta.
Acude de nuevo al hospital ocho días después del alta para nuevo bolus de
ciclofosfamida, presentando con astenia, anorexia, náuseas, vómitos,
calambres, prurito y deterioro de función renal, por lo que se decide inicio de
diálisis a través de un catéter no tunelizado en vena yugular interna derecha.
Ante la imposibilidad de canalizar la vena yugular y tras punción de arteria
carótida se intenta en vena subclavia derecha. No se consigue tampoco su
canalización y tras punción de arteria subclavia se canaliza vena femoral
derecha con catéter no tunelizado, iniciando diálisis. Durante la sesión la
paciente sufre hipotensión, taquicardia que remonta tras fluidoterapia. Un
hematocrito demuestra una caída de 10 puntos con respecto al previo (de
30% a 20%) y se evidencia un gran hematoma en región anterior del tórax
derecho. Se realiza una arteriografía (Fig 1) donde se aprecia sangrado a
través de orificio de punción en arteria subclavia. Ante un nuevo episodio de
inestabilidad hemodinámica se embolizó inicialmente (Fig2) y posteriormente
se reparó quirúrgicamente. La paciente fue dada de alta dos semanas
después
e incorporándose a programa de diálisis a través de fístula
arteriovenosa izquierda. Recibió un injerto renal de donante cadáver un año
más tarde.
Fig 1.- Sangrado arteria subclavia
Fig 2.- Embolización con coils.
PREGUNTAS
1ª Pregunta:
En el caso clínico que se presenta la paciente necesitó inicio de diálisis por
clínica urémica. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la
cateterización de las venas centrales para hemodiálisis es falsa?
a) Carencia de fístula arteriovenosa.
b) Imposibilidad de diálisis peritoneal.
c) Espera de un trasplante.
d) Como acceso preferente de diálisis
e) Malignidad o estado cardiovascular que contraindique la realización de
una fístula.
2º Pregunta.
Nuestra paciente necesitó la colocación de un catéter puesto que la fístula
tenía solo 14 días de maduración y no se consideró idóneo la punción de la
misma. En caso de que un paciente necesite diálisis y no dispone de una
fístula lo suficientemente desarrollada, qué debe tener en cuenta a la hora de
decidir el catéter a emplear.
a) Un catéter tunelizado si la duración estimada de permanencia será
mayor de tres semanas.
b) Elegiré la vena yugular interna como primera opción si las
condiciones de la paciente lo permiten.
c) Si el paciente presenta insuficiencia cardíaca
se canalizará
inicialmente la vena femoral y se comenzará diálisis de manera
inmediata.
d) No deberá insertarse el catéter en el brazo ipsilateral a la de la
fístula arteriovenosa.
e) Todas son ciertas.
3ª Pregunta
En nuestro caso clínico la vía inicial era la vena yugular interna, pero ¿Cuál es
el tiempo mayor de permanencia de un catéter no tunelizado en la vía
femoral?
a) Diez días
b) Cinco días.
c) Tres días.
d) Un mes.
e) Todas son falsas.
4ª Pregunta
La paciente sufrió una complicación aguda potencialmente mortal. Respecto a
las complicaciones agudas tras la cateterización de venas centrales.
a) La incidencia es menor cuando se utiliza control ecográfico .
b) La incidencia es más elevada cuanto mas inexperto sea el
facultativo.
c) La longitud y el material del catéter deberán adecuarse a la vena a
canalizar.
d) Cuando se canaliza la vena yugular o subclavia es necesario un
control con radiografía de tórax PA y lateral a menos que el catéter
sea colocado mediante control fluoroscópico.
e) Todas las repuestas son verdaderas.
5ª Pregunta.
En este caso no fue necesaria la utilización de un catéter tunelizado, ya
que se pudo puncionar la fístula al cabo de un mes de su realización.
La disfunción de dichos catéteres es una causa frecuente de retirada
de los mismos. En caso de disfunción de un catéter tunelizado.
a) Sucede cuando el flujo es menor de 400 ml/m.
b) Las causas más frecuentes de disfunción son acodamiento, trombo
intraluminal, trombo mural,
vaina de fibrina pericatéter y
malposición de la punta.
c) La administración de urokinasa es segura y resuelve siempre la
disfunción del catéter.
d) Lo primero que se debe de hacer ante una disfunción del catéter es
el “ordeño” mediante una guía lazo.
e) La administración de factor activador del plasminógeno no es una
buena opción de tratamiento para la disfunción.