REMISION DE PACIENTES EN UNA UNIDAD REGIONAL DE

Bol OfSanit
Panam 99(l),
1985
REMISION DE PACIENTES
DE SALUD, COLOMBIA’
Rodrigo
Bustamante
EN UNA UNIDAD
REGIONAL
Alvarez*
Introducción
ponsabilidad
de personal profesional
a
personal técnico y auxiliar con la superviUna estrategia muy importante
en la sión y asesoría de los niveles superiores a
prestación de servicios de salud es la re- los inferiores.
gionalización,
que puede describirse como
l
Telecomunicaciones.
un sistema piramidal de amplia base que
l
Transporte
para pacientes y perabarca la periferia (zonas rurales) y cuyo
sonal.
vértice está representado por las ciudades
l
Educación,
tanto en formación
de
personal como en educación continua.
que tienen facultades de medicina. Consta
de varios niveles de prestación de servil
Investigación
en las áreas básicas,
cios, los cuales son elementales en la base clínicas y operacionales.
l
Evaluación en aspectos de eficiencia,
y complejos en el vértice; cada nivel tiene
calidad, rendimiento
y cobertura.
definidas sus actividades, personal y dotación. Es un sistema integrado,
que se
l
Otros aspectos administrativos
generales, tales como la centralización
de sucaracteriza por una relación coordinada
entre los distintos niveles (1). El funcionaministros y la limitación
del número de
miento del sistema depende de las si- marcas y equipos utilizados.
guientes tácticas (2):
La evaluación del sistema de regionaliRemisión de pacientes. Este procedimiento permite el envío de pacientes de
un nivel a otro dotado de mayores recursos para completar el diagnóstico o realizar el tratamiento y la devolución del paciente al nivel original con indicaciones
específicas sobre el diagnóstico, el tratamiento y otras medidas que deban adoptarse. Incluye la posibilidad de remisión
de un nivel superior a uno inferior cuando
resulte más económico y rápido para el
paciente.
l
Delegación,
o transferencia
de resl
1 Resumen de la tesis presentada a la Unwersidad del Valle,
Cali, Colombia, como requisito parcial para optar al título de Magister en Salud Pública
’ Instituto de Seguros Sociales de Colombia, Olicma Nacional
de Planeach e Informática. Dirección postal. Carrera ll Núm.
118-67, Apto. 104, Bogotá D.E., Colombia.
zación en el Valle del Cauca realizada en
1973 por el Programa de Investigación
y Desarrollo
de Sistemas de Salud
(PRIDES) para el período 1968-1972 (3),
demostró que la táctica de remisión de pacientes no funciona en forma adecuada
por las siguientes razones: no se han establecido normas para la remisión de pacientes o para la clasificación de pacientes
de acuerdo con la necesidad de atención
médica; el registro de pacientes remitidos
y recibidos interinstitucionalmente
es deficiente y no existen mecanismos para el
seguimiento de los pacientes no remitidos;
no se lleva un registro en cuanto a la
gravedad de los casos, que concuerde con
la complejidad
del diagnóstico,
el tratamiento, o ambos. A raíz de estos hallazgos, se planteó la necesidad de investigar
10
Bustamante Alvarez
REMISION
ll
DE PACIENTES
la formulación
de una metodología para
analizar el problema. Respondiendo a esa
necesidad, la presente investigación
tuvo
el propósito principal de evaluar el sistema
de regionalización,
en su aspecto de remisión de pacientes, en una unidad regional
de salud para posteriormente
elaborar las
normas que guíen al personal de las instituciones en el proceso de remitir
pacientes. Se intentó conseguir ese propósito
mediante el logro de los siguientes objetivos:
1. Medir la adecuación de las remisiones, en términos de necesidad, sitio y
oportunidad.
2. Medir el nivel de eficiencia de las remisiones, en términos de su recepción en
la institución destinataria.
3. Medir el nivel de eficacia de las remisiones, en términos de la adecuación
del tratamiento
recibido en la institución
receptora.
4. Medir
la continuidad
del tratamiento de los pacientes referidos, a su regreso a la institución de origen.
5. Proponer
mecanismos
concretos
para mejorar el sistema de remisión de las
unidades regionales.
Zona de estudio
Se decidió realizar la actividad en una
unidad regional de salud específica, con el
fin de conocer con mayor profundidad
sus
principales fallas y plantear soluciones de
fácil aplicación. Se eligió la Unidad Regional de Salud de Palmira situada en el
Departamento del Valle del Cauca, la cual
comprende los Municipios
de Palmira,
Candelaria,
El Cerrito, Florida, Ginebra
y Pradera (figura 1). Esta zona abarca una
extensión de 9 609 km* que representan,
aproximadamente,
el 44,3 % de la superficie del Departamento
y que en 1975 contaba con una población de 321 422 habitantes. La distribución de la población por
edad y sexo para esa época se presenta en
el cuadro 1. El nivel educacional
de la
Unidad correspondía al del Departamento, en donde existía un alto grado de
analfabetismo
(18,O %), una importante
fracción (58,7 % ) de la población con educación primaria y una pequeña proporción (1,6%) con educación superior. Esa
Unidad Regional posee buenas vías de COmunicación,
red de telecomunicaciones
automatizada y de televisión, y está ubicada en una región agrícola de aceptable
desarrollo.
Métodos
En el proceso metodológico
desarrollado se incluyeron
los aspectos que se
describen en adelante:
Instituciones
Las instituciones
comprendidas
en el
estudio se estructuran
en tres niveles de
prestación de servicios (figura 1):
Area de fuera de la sede. En este primer
nivel, que es el más periférico, se agruparon las instituciones que pertenecen a la
zona de influencia de la Unidad Regional
de Salud de Palmira; a saber, los hospitales locales de Candelaria,
Pradera, El
Cerrito, Florida y Ginebra, con sus respectivos puestos de salud.
Area de la sede. El segundo nivel estuvo
constituido por el hospital San Vicente de
Paúl de Palmira con sus servicios de consulta externa y urgencias, los centros de
salud urbanos y los puestos de salud
rurales.
Area de Cali. El tercero y último nivel,
así denominado,
incluyó los hospitales
Evaristo García o Universitario
del Valle,
San Juan de Dios y San Isidro, con sus
servicios de consulta externa y urgencias.
La figura 2 ilustra de manera general el
flujo de remisión de pacientes entre los
niveles e instituciones
de la zona estudiada.
12
BOLETIN
DE LA OFICINA
FIGURA l-Unidad
SANITARIA
Regional
de Salud de Palmira.
p\
ESCALA 1: 500 000
j
./
.’
I
/ .-. 7
“.‘
/
?
p.
*’
-.,,./
0 Rozo
O-l
1-4
5-14
15-44
45-64
65 y más
Total
Población
por edad
7
36
91
143
34
9
399
036
054
177
104
652
321 422
Porcentaje
del total
2,3
ll,2
28,3
44,5
10,6
3,O
100,o
Porcentajes
Masculino
i
i
. Tenlo
C..
CUADRO l-Distribución
porcentual
de la po.
blación por edad y sexo, Unidad Regional de Salud
de Palmira, 1975.
Grupos
de edad
(en años)
.Julio 1985
PANAMERICANA
por sexo
Femenino
47,8
50,o
49,8
46,l
49,l
46,7
52.2
50,o
50,2
53.9
50,9
53,3
47,9
52,l
Formularios
Se diseñaron, para efectos de esta investigación, tres formularios:
Formulario
de remisión.
Fue administrado, en las instituciones
de los dos primeros niveles, por el funcionario
que ordenó la remisión, incluso cuando esta no
se hizo efectiva.
Formulario de rece,bción. Se manejó en las
instituciones de los dos primeros niveles a
donde llegaron pacientes referidos por
otros organismos.
Bustamante Alvarez
FIGURA 2-Diagrama
REMISION
general
13
DE PACIENTES
del flujo de remisión
Formulario de regreso. Se estableció para
registrar en las instituciones de los dos primeros niveles a los pacientes devueltos
después de haberse efectuado su remisión,
por comunicación escrita de la institución
receptora.
Los tres formularios
fueron probados
en el terreno, y en breve pudo apreciarse
su practicabilidad;
en consecuencia,
no
fue necesario modificarlos.
Recolección y procesamiento de información
La información
fue recolectada durante
los meses de marzo, abril y mayo de 1975
en las instituciones
de primer y segundo
nivel que remitieron
y recibieron
pa-
en la Unidad
Regional
de Salud de Palmira,
1975.
cientes. Se revisaron las historias de los
egresados así como los diarios de los servicios de consulta externa y de urgencias correspondientes
a los meses de investigación, en los hospitales Universitario
del
Valle, San Juan de Dios y San Isidro,
para extractar de allí los datos sobre los
pacientes provenientes
de Palmira. Con
las remisiones realizadas en los últimos
días de mayo se tuvo especial cuidado de
verificar si habían llegado en ese mes o en
el de junio.
Se confrontaron,
finalmente, los formularios de remisión del primer nivel y los de
recepción del segundo, para determinar el
número y las características
de los pacientes que llegaron a su destino. Con
idéntico propósito se compararon también
14
BOLETIN
DE LA OFICINA
SANITARIA
los formularios de remisión utilizados en
el segundo nivel con las estadísticas revisadas en el tercero. El procesamiento de los
datos se realizó en forma mecánica, con
las facilidades de computación que posee
el PRIDES.
Resultados
Deben tenerse en cuenta ciertas limitaciones del estudio, que aconsejan una interpretación
cautelosa de los resultados.
En primer lugar, el enfoque del estudio es
más metodológico que de evaluación, propiamente dicho. Además, el comportamiento de la Unidad Regional de Palmira
en el aspecto de remisiones puede ser muy
particular, dada su cercanía a Cali, capital
del Departamento.
Por otra parte, los resultados pueden haber sido influidos, en
algún modo, por el carácter del cargo de
Director de la Unidad que ocupaba el autor durante el período de investigación.
Los principales resultados se presentan
en tres categorías que comprenden los primeros cuatro objetivos ya enunciados en
la introducción
a este estudio.
Adecuación de las remisiones
En los tres meses que duró el estudio se
completaron 205 formularios de remisión,
los cuales se analizaron en relación con las
variables que a continuación
se describen:
Instituciones remitentes e instituciones receptoras. Una buena proporción
de pacientes
(150) fueron remitidos, como era de esperarse, desde el primer nivel (área de
fuera de la sede), en comparación con 55
del segundo nivel (área de la sede). El
mayor número de remisiones fue contribuido por los cuatro hospitales locales del
primer nivel, que remitieron 138 casos en
conjunto
y el Hospital
Regional
de
Palmira del segundo nivel, con 41 casos.
La participación
de los demás organismos
(centros y puestos de salud) fue muy baja,
PANAMERICANA
Tulio 1985
ascendiendo colectivamente
a un 8,4%
del total.
En cuanto a la recepción de pacientes,
la gran proporción de remisiones se hizo,
como era de esperarse, al Hospital Regional de Palmira (61,9%) y en segunda
instancia al área de Cali, especialmente al
Hospital Universitario
(3 1,2 %). Las remisiones a los hospitales locales fueron
prácticamente nulas.
Servicio remitente. Del total de pacientes,
156 (76,1%) fueron remitidos por el servicio de urgencias, 45 pacientes (21,9%)
por el servicio de consulta externa y en 4
pacientes no se obtuvo información
al
respecto.
Distribución de pacientes por edad. Al analizar esta variable se observó que el mayor
número de pacientes remitidos (cuadro 2)
correspondió,
en primer lugar, al grupo
de 15 a 44 años de edad y, en segundo lugar, al de 5 a 14 años, los cuales son los
dos grupos de población mayoritarios
en
la Unidad Regional. Las cifras reflejan,
además, que 2 de cada 3 pacientes remitidos eran mayores de 15 años.
Distribución
de pacientes por nivel educacional. Excluyendo,
por razones obvias, el
grupo de menores de 5 años, la distribución por nivel educacional de pacientes remitidos guarda una estrecha relación con
el resto de la población del Departamento
del Valle del Cauca. Los porcentajes más
CUADRO 2-Distribución
de las remisiones
por
grupo de edad del paciente,
Unidad Regional de
Salud de Palmira, 1975.
Grupo
de edad
No.
o-1 año
l-4 años
5-14 años
Subtotal
16
19
32
67
728
93
15,6
32,7
102
23
13
138
49,8
11.2
6,3
67,3
205
100,o
%
15-44 años
45-64 años
65 y más años
Subtotal
Total
%
BustamanteAlvarez
REMISION
DE PACIENTES
altos de casos se encontraron
entre pacientes con alguna educación primaria
(53,5%)
y los que no habían recibido
ninguna educación (22,4%).
Atención médica prestada en la institución remitente. Antes de realizarse las remisiones
respectivas, los principales cuidados médicos que se prestaron fueron: examen
clínico, al 98,6% de los pacientes; medicación, al 33,7 % y pruebas de laboratorio,
al 18,8%.
Razones para la remisión. El estudio mues-
tra que dos terceras partes de las remisiones se hicieron para tratamiento del paciente en la institución
receptora y una
tercera parte, para completar el diagnóstico.
Diagnóstico de remisión. El cuadro 3 muestra los 10 diagnósticos emitidos con más
frecuencia en los casos referidos. Es evidente que el mayor número de remisiones
se debió a accidentes (causas 1, 3 y 7 de la
lista); lo siguen las complicaciones del embarazo o del parto (causas 2 y 9) y la apendicitis y las hernias (causas 4 y 5) y,
finalmente,
las enfermedades infecciosas
tales como la osteomielitis y la meningitis
CUADRO 3-Principales
dos en pacientes
remitidos,
Salud de Palmira, 1975.
diagnósticos
realiza.
Unidad Regional de
Diagnóstico
1. Fractura del fémur
2. Parto complicado
por placenta
previa o hemorragia
3. Traumatismo
de cráneo
4. Apendicitis
no calificada
5. Hernia inguinal sin mención de
obstrucción
6. Otros casos de morbilidad
y
mortalidad
mal definidas
7. Fractura de cúbito y radio
8. Osteomielitis
no especificada
9 Embarazo abdominal,
sin
mención de sepsis
10. Meningitis,
sin especificación
de
orgamsmo
causante
Resto de causas
Total
NO.
%
9
4.4
7
7
6
3,4
3.4
23
5
2,4
5
5
4
2,4
2,4
4
2,o
28
2,o
4
149
72,7
205
100,o
15
(causas 8 y 10). Este hallazgo es fundamental, pues indica la necesidad no solo
de tomar medidas para la prevención primaria de accidentes y un mejor control
prenatal tendientes a evitar la aparición de
casos, sino también de definir claramente
las normas de remisión que permitan ubicar oportunamente
al paciente en el nivel
que corresponda.
Criterio de gravedad. De cada 5 casos, 4
presentaron
alguna condición de gravedad (85,4%) y más de la mitad (65,4%)
fueron considerados por el médico como
graves o muy graves. Este hallazgo confirma las observaciones ya indicadas de
que, en la mayoría de los casos, las remisiones se originaron
en los servicios de
urgencias.
Causas y carácter de evitabilidad de la remisión. Las causas que motivaron la decisión
de remitir un paciente se clasificaron en
dos tipos:
a) Deficiencias
del nivel remitente,
tales como la falta de recursos humanos, o
de materiales, reactivos, drogas, equipos
y otras. Estas situaciones no deberían producirse de ordinario en las instituciones,
pero su ocurrencia es causa de remisiones
que podrían calificarse como evitables.
b) Necesidad del paciente de ser atendido a un nivel más especializado, por su
gravedad, por la complejidad del tratamiento que requiere, o ambas razones. Estas remisiones se denominan necesarias.
Aunque solo el 17,1% de las remisiones
efectuadas eran evitables, es de notar que
en el Hospital de Palmira (segundo nivel),
más de la mitad de las remisiones realizadas pudieron ser evitadas subsanando fallas administrativas.
Esta situación no se
dio en las demás instituciones,
pero en el
primer nivel también se advirtieron fallas
similares (cuadro 4). Además de la significación que el hallazgo conlleva respecto de
las prácticas administrativas,
puso de relieve la importancia de consignar el riesgo
a que se expone al paciente cuando se or-
16
BOLETIN
DE LA OFICINA
SANITARIA
CUADRO 4-Distribución
porcentual
de las remisiones
nivel, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.
Primer
Causas
Intranivel
según causa
y criterio
nivel
Al segundo
Segundo
Al tercero
Julio 1985
PANAMERICANA
Intranivel
de evitabilidad,
por
nivel
Al tercero
Total
Evitables
Falta de recursos
Falta de material,
humanos
reactivos,
drogas, etc.
Falta de equipo
Otros
Subtotal
Necesarias
Se requiere atención
más especializado
Total
(en números)
-
03
-
-
31,7
68
-
7,2
13
537
23
-
-
2,4
12,2
4,g
5,4
32
130
-
93
8,6
-
51,2
17,l
91,4
100,o
48,8
82,9
35
14
41
a nivel
100,o
2
90,l
113
dena la remisión, ya que el aplazamiento
de su atención por un intervalo de tiempo
puede ser decisivo en términos de vida o
muerte.
Plazo para atención del paciente. El volumen principal de pacientes fue remitido
con el propósito de que fuera atendido en
breve plazo. Solo un porcentaje relativamente pequeño estaba en condiciones que
permitieran prorrogar su atención por un
plazo mayor de 24 horas a partir del momento de la remisión (cuadro 5).
Eficiencia y eficacia de las remisiones
Para determinar el grado de eficiencia
del proceso de remisión, se hizo un análi-
CUADRO 5-Distribución
de las remisiones
según plazo para atención del paciente en la institución receptora,
Unidad Regional
de Palmira,
1975.
Término
Inmediatamente
6 horas
12 horas
24 horas
Más de 24 horas
Total
No.
%
125
31
61,O
15,l
5
17
27
2.4
8-3
13,2
205
100,o
205
sis del número y características de los pacientes que llegaron a su destino. De los
201 pacientes efectivamente remitidos, 70
llegaron a su destino, cifra que representa
el 34,8% de las remisiones. Ese porcentaje, confrontado
con el 66,4% de pacientes registrados como graves por los
agentes remitentes,
puede considerarse
bajo.
El análisis por niveles reveló que la
mayor eficiencia fue demostrada en las remisiones internas del primer nivel (entre
puestos de salud y hospitales locales), aunque el número de remisiones fue muy reducido. El proceso de remisión entre niveles
fue poco eficiente, pues el máximo porcentaje alcanzado (entre el primer y el segundo
nivel) fue de 39,8 % ; los demás fueron inferiores a esta cifra. Es de destacar la ineficiencia total de la remisión entre los centros
de salud y el Hospital Regional, ya que de
los 14 pacientes remitidos ninguno llegó a su
destino (figura 3).
Distribución de pacientes por edad. La distribución por grupos de edad de los pacientes recibidos en el lugar de destino
muestra la predominancia
(54,3%) del
grupo de 15 a 44 años, y en segundo lugar
(18,6%) el de 45 a 64 años. Al comparar
esta distribución
con la obtenida del total
Bustamante Alvarez
REMISION
17
DE PACIENTES
FIGURA 3-Totales
de remisiones,
pacientes recibidos y remisiones adecuadas, según sitio a donde
se enviaron, por los distintos flujos de remisi6n, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.
Flulo.
NVmero
1 Primer nwel. remwón
mtranwel
3 Del primer
de C~SCIS
2
ntvel al ter-
35
%*.*:. 10
4
cer novel
P
4 Segundo
nwel.
sl6n lntranlvel
remi-
5 Del segundo nivel al
tercer
nivel
6. Total
FIUJO
1 De puestos de salud a hosp,tales locales
2 De hospltales locales al Hospital Regional
3 De hospW&s
locales a hospliales
de Ca11
4 De centros de salud al Hospital Regional
5 Del Hospital Regional a hospitales de Call
de pacientes remitidos (cuadro 2), se notan algunas pequeñas diferencias.
Estas
son más ostensibles entre los grupos de
mayores y menores de 15 años; aunque el
67,3 $70de los pacientes remitidos eran mayores de 15 años, el 78,6 % de los que llegaron pertenecían a ese mismo grupo de
edad. Por contraste, de un 32,7% de
menores de 15 años remitidos, 21,4% llegaron a su destino. Esto podría explicarse,
entre otras razones, por la capacidad de
decisión que tiene el mayor de 15 años de
cumplir o pedir que se cumpla la remisión
ordenada.
Distribución
de pacientes
cional. No se encontraron
por nivel
educa-
diferencias importantes en la distribución
de pacientes
remitidos o en la tasa de recepción de remitidos, por nivel educacional. Cabe des-
tacar que este es un resultado interesante,
ya que podría pensarse que el paciente con
un mejor grado de instrucción podría lograr una remisión más efectiva, por su
mayor capacidad de aceptación y cumplimiento de la orden entregada; sin embargo, esa hipótesis no fue confirmada en
este estudio.
Servicio remitente. El 88,6 % de los pacientes que llegaron a su destino procedían de los servicios de urgencias de las
instituciones remitentes y el ll,4 ‘j%, de los
servicios de consulta externa. Esto parece
indicar que la gravedad del paciente determina, en cierta medida, la eficiencia de
la remisión. Este concepto fue confirmado
al comparar las tasas de eficiencia de las
remisiones por servicio remitente: la del
servicio de urgencias, 39,7% (62 de 156
BOLETIN
18
DE LA OFICINA
SANITARIA
remisiones), fue más del doble de la correspondiente
al servicio de consulta externa, 17,8% (8 de 45 remisiones).
Diagnóstico. Los principales diagnósticos
de los pacientes que llegaron a las instituciones receptoras fueron los accidentes (18
casos que constituyen el 25,7 % del total
de recibidos) y las complicaciones del embarazo, parto y puerperio (12 casos que
representan el 17,1% del total).
Criterio de gravedad. El 90% de los pacientes que llegaron a su destino presentaban, en el momento de la remisión, varios
estados de gravedad. Ello define la razón
fundamental
de que la remisión se cumpliera y coincide, prácticamente,
con el
porcentaje de pacientes (88,6%) que provenían de los servicios de urgencias de las
instituciones remitentes.
Plazo para atención del paciente. Al comparar el plazo en que debió ser atendido
cada paciente, según la opinión del agente
remisor, y el tiempo que transcurrió entre
su remisión y recepción, podría decirse
que una buena proporción
de los pacientes que requerían atención inmediata
fueron atendidos oportunamente
(cuadro
6), pero el 10,4% de los mismos recibieron atención tardía. En cuanto a los
pacientes que debieron recibir atención
entre 6 y 24 horas, el 70,6% la recibieron
oportunamente,
pero para el 17,6% la
atención fue tardía. El volumen de casos
enviados para un término de atención de
más de 24 horas fue muy pequeño (solo 5
Julio 1985
PANAMERICANA
casos). En general, puede concluirse que
alrededor del 13 % de los pacientes recibidos (8 de 62) fueron atendidos en forma
inoportuna.
Pertinencia del sitio de destino. De los 70 pacientes referidos, 62 (o el 88,6%) fueron
remitidos al sitio adecuado (figura 2). El
mayor volumen
de remisiones
inadecuadas procedió del primer nivel, debido
al envío directo de pacientes al tercer
nivel, sin pasar por el segundo. Este hallazgo puso de relieve dos problemas: la
falta de normas de remisión claramente
definidas, conocidas y aceptadas por cada
nivel y la falta de credibilidad en la calidad
de servicios que presta el Hospital Regional (segundo nivel) por parte de los
médicos de los hospitales locales. También puede haber influido en estos resultados el hecho de que buena parte de esos
médicos habían realizado sus estudios en
el Hospital Universitario
del Valle, ubicado en Cali (tercer nivel), lo cual podría
motivar una relación personal y afectiva
más intensa con esa institución que con el
Hospital de Palmira.
Eficacia de la remisión. La eficacia de la
remisión se midió de acuerdo con la adecuación del tratamiento prestado en la institución receptora al problema médico que
motivó la remisión del paciente. En 10 de
los 70 casos recibidos (14,3%) se evidencian discrepancias entre el diagnóstico de
remisión y el tratamiento que se instauró.
La situación no es clara a este respecto
CUADRO 6-Definición
porcentual
de la oportunidad
de la remisión, en tér.
minos del plazo en que debió ser atendido el paciente y en el que realmente se
atendió, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.
Plazo en
que debió
ser atendido
(en horas)
Inmediatamente
6 a 24
Más de 24
Total
Plazo en que se atendió
Menos
6
81,3
41,2
20,o
67,1
(en horas)
de
6 a 24
25 y más
8,3
29,4
-
17,6
40,o
29
2,1
v-5
Sin datos
Total
(en números)
893
ll,8
40,o
48
17
5
ll,4
70
Bustamante Alvarez
REMISION
DE PACIENTES
porque, además de la posibilidad de que el
tratamiento haya sido inadecuado, existe
la alternativa igualmente factible de que el
diagnóstico de remisión estuviera equivocado, con la consecuente rectificación
y
modificación del tratamiento en la institución receptora. Sin embargo, la cifra teórica de 14,3 $% de posible tratamiento no
adecuado, no parece ser muy alarmante,
pues se obtiene una eficacia del 85,7 % .
Este aspecto requiere un estudio más profundo.
Continuidad
del tratamiento
Durante el período de investigación,
no
se cumplió con la preparación de ninguno
de los formularios de regreso, a pesar de
que se encontraban disponibles y se había
establecido la obligatoriedad
de su diligenciamiento.
Este resultado, de suma importancia, permite concluir que no existen
normas claras ni hay mecanismos operativos definidos para la continuidad
del tratamiento de los pacientes que se remiten a
otras instituciones.
Discusión
Es difícil precisar con exactitud el momento histórico en que se inició la regionalización
como instrumento
administrativo
para la racionalización
de los
recursos en el sector salud. Sin embargo,
la tendencia moderna es la de ubicar en
regiones los servicios, tanto preventivos
como curativos, que se brindan a la comunidad. La primera experiencia conocida
de esa práctica se llevó a cabo en Inglaterra a partir de 1920, desarrollando
la
propuesta de un grupo de trabajo encabezado por Lord Dawson, la cual se ha
denominado
informalmente
“Informe
Dawson”
(1).
En Colombia, el concepto de regionalización coincide con el planteamiento
he-
19
cho por la OPS al respecto (4) y comprende el establecimiento
de la atención de
salud por niveles, de acuerdo con la complejidad del diagnóstico, el tratamiento, o
ambos, requerido por los pacientes.
Los esfuerzos realizados en el país han
sido diversos: algunos se han orientado
hacia la descripción filosófica y normativa
de los niveles de atención (5); otros se han
concretado a la necesidad de impulsar el
desarrollo de uno de los niveles, como inicio del proceso integral (6, 7); en otras
oportunidades,
se ha intentado desarrollar
el esquema en una región del país (8), organizar el recurso humano por niveles de
atención (9) o definir prioridades
en el
área de construcción
de obras hospitalarias (10).
De todos esos intentos, quizá sea el Servicio Seccional de Salud del Valle el que se
encuentra más adelantado en la implantación del sistema de regionalización
(ll).
Sin embargo, a pesar de su desarrollo y
aceptable operación, nunca antes se había
hecho una evaluación del sistema. La presente investigación
es la primera que se
haya realizado con el fin de definir una
metodología de evaluación del sistema de
regionalización,
a través de uno de sus aspectos: el de remisión de pacientes. Se
considera, por lo tanto, que los hallazgos
aquí presentados puedan ser útiles para
perfeccionar el proceso y plantear la posibilidad de brindar mejores servicios a la
comunidad.
La metodología diseñada demostró ser
útil y cumplió con su objetivo, ya que su
aplicación fue fácil y permitió identificar
un número de problemas importantes que
existen en el sistema, los cuales requieren
solución inmediata
y seguimiento
permanente. Estos problemas fueron identificados en términos de adecuación, eficiencia y eficacia de las remisiones, así como
de la continuidad del tratamiento recibido
por los pacientes referidos.
Los principales problemas y fallas encontrados
a nivel de las instituciones
20
BOLETIN
DE LA OFICINA
fueron de carácter administrativo
y, en
muchas ocasiones, determinaron
la necesidad de remitir pacientes a un nivel más
complejo. De ello se desprende que, en la
mayoría de los casos, no es el requerimiento de la condición del paciente, de un
nivel de consulta más adecuado o de la disponibilidad
de algún tratamiento
lo que
obliga a hacer la remisión, sino la falla administrativa
de la institución.
La situación
tiene dos repercusiones trascendentales: el
riesgo adicional a que se expone el paciente al retardar el tratamiento que en algunos casos puede ser vital y el desperdicio de tiempo y fondos que implica para el
sistema la atención de un paciente en un
nivel inadecuado. Es esencial, entonces,
impulsar la organización
y el adecuado
funcionamiento
de las instituciones,
si se
quiere mejorar la calidad de los servicios
y evitar riesgos innecesarios para la población .
El análisis
realizado
hace patente
además la necesidad de diseñar y establecer, a la mayor brevedad posible, normas
para la atención oportuna y apropiada de
los casos que con mayor frecuencia son
objeto de remisión, así como para la continuación del tratamiento,
cuando el paciente regresa a su lugar de origen.
Otro hallazgo significativo arrojado por
el estudio es la baja eficiencia del sistema,
entendida como la proporción de remitidos que llegaron a su destino. La cifra de
34,8% de eficiencia muestra que en el
curso del cumplimiento
de las remisiones
existen barreras, posiblemente culturales,
sociales 0 económicas, que merecen un estudio particular.
Recomendaciones
En consideración de los resultados
tenidos, se recomienda:
1) Diseñar,
en la Unidad
ob-
experimentar
y establecer
Regional normas de aten-
SANITARIA
PANAMERICANA
ción por niveles,
guiente esquema:
Tulio
de acuerdo
1985
con el si-
l
Desarrollar,
como primera fase, normas para la atención de los accidentes y de
las complicaciones del embarazo, parto y
puerperio.
Se sugiere que asuma esa
función un grupo multidisciplinario
integrado por funcionarios
del área clínica y
del área administrativa.
l
Experimentar
las normas diseñadas
poniéndolas en práctica en la misma Unidad Regional, con el fin de realizar los
ajustes que sean menester.
l
Implantar
las normas, capacitando
para ello a los funcionarios de los distintos
niveles que participan
en el sistema de
. .,
remision.
l
Efectuar la supervisión
y el seguimiento continuos de la aplicación de las
normas establecidas.
l
Proceder con el mismo esquema para
las otras patologías, según el orden de su
importancia,
hasta cubrir toda la gama de
afecciones que se presenten.
Como instrumento
básico para ese trabajo, convendría
consultar el Indice de
Niveles Mínimos de Atención (NMA) desarrollado por el Grupo de Trabajo del
PRIDES sobre Atención Médica Ambulatoria (12), en el que se establece el nivel
institucional
de atención médica apropiado, de acuerdo con el criterio sobre la
gravedad del paciente.
2) Establecer en todas las instituciones
de la Unidad Regional, un registro sistemático de todos los casos remitidos y de los
recibidos, que constituya un método para
regular el proceso y a la vez sirva de insumo para el diseño de nuevas normas. La
definición de ese registro podría basarse
en la metodología y formularios ya diseñados para este estudio. En la práctica, es
necesario que el proceso de registro se inicie a nivel de las promotoras de salud, las
cuales deben ser adiestradas para llevarlo
a cabo.
3) Activar enérgicamente el desarrollo
Bustamante Alvarez
REMISION
21
DE PACIENTES
administrativo
de las instituciones,
para
evitar las remisiones que se efectúan por
fallas tales como el manejo inadecuado de
personal o la insuficiencia
de equipos,
suministros y otros elementos necesarios.
Resumen
La remisión de pacientes entre los distintos niveles de atención constituye una
parte importante
del proceso general de
organización
técnica y administrativa
en
la regionalización
de los servicios de salud
pública.
Ese procedimiento
permite el
envío de pacientes de una institución
a
otra que tenga mayores recursos 0 que sea
más conveniente para el caso particular, y
su devolución al sitio de origen. La investigación sobre el sistema de regionalización del Valle del Cauca, llevado a cabo
en 1973 por el Programa de Investigación
y Desarrollo de Sistemas de Salud, demostró que la práctica de remisiones no funcionaba adecuadamente
en ese sector.
Como consecuencia, en 1975 se diseñó y
aplicó una metodología de evaluación en
la Unidad Regional de Salud de Palmira,
con el objeto de proponer mecanismos
concretos para mejorar la situación. Durante tres meses se recolectó información
mediante la utilización de formularios elaborados especialmente para esos efectos.
La metodología ensayada resultó ser útil y
de fácil aplicación en el terreno, y permitió identificar varios problemas importantes. El análisis de 205 formularios
de remisión tramitados durante el período de
estudio puso de relieve los siguientes hallazgos: Los diagnósticos
emitidos con
mayor frecuencia como causa de remisión
fueron los accidentes, complicaciones del
embarazo y del parto y apendicitis y hernias, y enfermedades
infecciosas tales
como la osteomielitis y la meningitis.
La
mayoría de los casos fueron remitidos por
los servicios de urgencias, considerándose
que cuatro de cada cinco pacientes presen-
taban algún grado de gravedad. Los pacientes efectivamente
remitidos
fueron
201, de los cuales solo 70 (el 34,8%) llegaron a su destino, a pesar de que 66,4%
de ellos fueron registrados como graves
por los agentes remitentes. El 88,6% de
los pacientes fueron referidos a la institución adecuada; el mayor volumen de remisiones inadecuadas procedió del primer
nivel por el envío de casos al tercer nivel,
sin pasar por el segundo. Aunque solo el
17,1% de las remisiones efectuadas eran
evitables, una buena proporción de ellas
se debió a fallas administrativas
y no a la
necesidad terapéutica
de los pacientes.
Por lo general, el tratamiento prestado en
la institución receptora fue apropiado, con
una eficacia del 85,7 % , y solo el 10 % de
los que requerían
atención
inmediata
fueron atendidos tardíamente.
La investigación
hizo patente que no
existen normas generalizadas para la remisión de pacientes o para el seguimiento
del tratamiento recomendado después que
han regresado a su lugar de origen. En
consideración de los resultados obtenidos,
se recomendó diseñar, experimentar
y establecer pautas de atención por niveles, de
acuerdo con las patologías que se presentan con más frecuencia; establecer un registro sistemático de todos los casos remitidos y recibidos en las instituciones de
salud comenzando al nivel de los promotores de salud, y activar enérgicamente el
desarrollo administrativo
de las instituciones para evitar las remisiones innecesarias y los riesgos adicionales de salud para
la población.
n
Agradecimiento
El autor agradece la asesoría y tutoría del
Doctor Carlos Agualimpia M. y la ayuda de
María Inés Gómez E., en el trabajo de
mecanografía.
22
BOLETIN
DE LA OFICINA
SANITARIA
PANAMERICANA
Julio
1985
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niveles de atención de salud. Bogotá D.E.,
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Ministerio
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técnica de las obras seleccionadas por el plan de
regionalización
y de las obras prioritarias
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plan nacional hospitalario.
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Colombia.
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Grupo de trabajo del PRIDES sobre Atención
Médica Ambulatoria.
Servicios
de atención
ìse usan en la forma
médica ambulatoria:
apropiada? Bol Of Sanit Panam 90(5):388-409,
1981.
Patient referral in a regional health unit of Colombia (Summaty)
Patient referral
among the different
levels of
care is an important
part of the general process
of technical
and administrative
organization
in
the regionalization
of public
health services.
The procedure
permits the transfer of a patient
from one institution
to another
of greater resources or more convenient
in the particular
case, and return
of the patient to the place of
origin.
The evaluation
of the regionalization
system in Valle del Cauca conducted
in 1973
by the Health Systems Research
and Develop-
ment Program showed that the referral system
there was not functioning
properly. In consequence, in 1975 an evaluation
methodology
was designed and applied in the Palmira Re-
gional Health Unit with a view to proposing
specific ways of improving
the situation. Por
three months information
was collected on
forms specifically
designed for the purpose.
The methodology
tested proved useful and
easy to apply in the lield, and led to the identification of severa1 major problems. Analysis of
205 referral forms processed during the period
of the study yielded the following findings: the
diagnoses most frequently cited as the reasons
for the referrals were accidents, complications
of pregnancy and labor, appendicitis and hernia, and infectious diseases such as osteomyelitis and meningitis.
Most of the cases were referred by emergency
wards, and it was
Bustamante Alvarez
REMISION
DE PACIENTES
estimated that, in four out of five patients, the
condition presented some degree of gravity.
The patients actually referred numbered 201,
ofwhich only 70 (34,8 %) arrived at their destinations even though 66,4% of them were
rated as serious by the referrers. Of these patients, 88,6% were referred to the right institution, and the largest proportion of improper
referrals were cases referred from the first leve1
to the third without passing through the second. Although
only 17,1% of the referrals
made could have been avoided, a good proportion of them were due to administrative
failure
and not to the therapeutic requirements
of the
patients. In general, the treatment administered in the receiving institution was appropriate and 85,7% effective, and only 10% of
23
those requiring immediate attention were attended to dilatorily.
The study made clear that there are no generally applied standards for the referral of patients or for follow-up
of the recommended
treatment after their return to their places of
origin. In light of the findings, it was recommended that patterns of care by levels be experimented
with and established for the pathologies that most frequently
arise; that a
systematic record be kept of all cases referred
and received in health institutions
starting at
the leve1 of the health promoter,
and that a
strong push be given to the administrative
development of institutions so as to avoid unnecessary referrals and subjection of the population to additional heahh risks.
Encaminhamento de pacientes numa unidade regional de saúde, Colômbia (Resumo)
0 encaminhamento
de pacientes entre os
diversos níveis de atendimento
constitui parte
importante
do processo geral de organizacáo
técnica e administrativa
na regionalizacão
dos
servicos de saúde pública. Esse procedimento
permite o encaminhamento
de pacientes de
urna instituicáo a outra que tenha maiores recursos ou que seja mais conveniente
para 0
caso em particular,
e sua volta ao local de origem. A pesquisa sobre o sistema de regionalizacáo do Vale do Cauca, realizada em 1973
pelo Programa
de Pesquisa e Desenvolvimento de Sistemas de Saúde, demonstrou que
a prática de encaminhamento
não funcionava
adequadamente
nesse setor. Em conseqüência, em 1975 se elaborou e aplicou urna metodologia de avaliacáo na Unidade Regional de
Saúde de Palmira, com o objetivo de propor
mecanismos
concretos para melhorar
a situa$ão. Durante três meses recolheram-se informacóes mediante a utilizacão de formulários elaborados especialmente para esse fim. A
metodologia testada mostrou-se útil e de fácil
aplica@0 no campo, e permitiu identificar vários problemas importantes.
A análise de 205
formulários
de encaminhamento
tramitados
durante o período de estudo indicou os seguintes resultados: Os diagnósticos emitidos
com maior freqüência
como causa de en-
caminhamento
foram os acidentes, complicacões da gravidez e do parto, apendicites e
hernias, e doencas infecciosas como osteomielite e meningite. A maioria dos casos foram encaminhados pelos servicos de urgencia, considerando-se que quatro de cada cinco pacientes
apresentavam
alguma
gravidade.
Foram
efetivamente encaminhados 201 pacientes, dos
quais somente 70 (34,8%) chegaram a seu destino, apesar de 66,4% terem sido registrados
como graves pelas pessoas que os remeteram;
88,6% foram encaminhados à instituicão adequada; o maior volume de encaminhamentos
inadequados registrou-se do primeiro para o
terceiro nível, sem passar pelo segundo. Embora somente 17,1% dos encaminhamentos
efetuados fossem evitáveis, boa proporcão deveu-se a falhas administrativas
e não a necessidade terapêutica dos pacientes. Em geral, o
tratamento prestado na instituicão receptora
foi apropriado,
com urna ef’icácia de 85,7 % , e
somente 10 % dos que necessitavam de atendimento médico
imediato
foram atendidos
tardiamente.
A pesquisa demonstrou
que não existem
normas generalizadas para o encaminhamento
de pacientes ou para o acompanhamento
do
tratamento recomendado
após regressarem a
seu local de origem. Com base nos resultados
24
BOLETIN
DE LA OFICINA
obtidos, recomendou-se elaborar, experimentar e estabelecer pautas de atendimento
por
níveis, de acorde com as patologias que ocorrem com mais freqüência, estabelecer um registro sistemático de todos os casos encaminhados e recebidos nas instituicões
de saúde
SANITARIA
PANAMERICANA
.Julio 1985
comecando pelos promotores de saúde, e ativar
energicamente o desenvolvimento
administrativo das instituicões para evitar os encaminhamentos desnecessários e os riscos adicionais de
saúde para a populacão.
Envoi de patients à une unité régionale de santé en Colombie (Résumé)
Le transfert de patients selon les niveaux de
soins nécessaires constitue une part importante du processus général d’organisation technique et administrative
de la régionalisation
des services de santé publique.
Ce procédé
permet d’envoyer
des patients d’une institution à une autre possédant davantage de ressources ou convenant mieux au cas particulier,
et le retour au lieu d’origine. La recherche sur
le système de régionalisation
de la Vallée du
Cauca, effectuée en 1973 dans le cadre du programme de recherche et de développement
des
systèmes de santé, a montré que la pratique du
transfert ne fonctionnait
pas de facon satisfaisante dans ce secteur. Par conséquent, en
1975, a été conque et appliquée une méthode
d’évaluation
par l’unité régionale de santé de
Palmira,
afin de proposer des mécanismes
concrets pour améliorer la situation. Pendant
trois mois, des renseignements
ont été recueillis par l’utilisation
de formulaires
élaborés
spécialement à cet effet. La méthodologie essayée s’est révélée utile et facile à appliquer sur
le terrain, et a permis d’identifíer
divers problèmes importants.
L’analyse de 205 formulaires de transfert examinés au cours de la période de l’étude a fait ressortir les traits
suivants : les diagnostics établis le plus souvent
comme causes de transfert one été les accidents, complications
de grossesse et d’accouchement et appendicites et hernies, et maladies infectieuses telles que l’ostéomyélite et la
méningite.
La plupart des cas ont été transférés par les services d’urgence, et l’on estime
que quatre patients sur cinq ainsi transférés
étaient dans un état grave. Au total, 201 pa-
tients ont été effectivement transférés, sur lesquels 70 seulement (34,G %) sont arrivés à
leur destination, bien que 66,4 % d’entre eux
aient été enregistrés comme graves par les
agents effectuant le transfert.
Quatre vingt
huit, six pour cent des patients
ont été
transférés à un établissement
approprié;
le
nombre de transferts inadéquats est dû à des
transferts du premier au troisième niveau,
sans passer par le second. Bien que seulement
17,1% des transferts effectués aient été évitables, une bonne proportion de ces cas sont dus
à des carentes administratives
et non pas aux
besoins thérapeutiques
des patients. En général, le traitement dispensé par l’institution
recevant le malade ainsi transféré s’est révélé approprié,
avec une efficacité de 85,7 %, et
seulement
10% des personnes qui nécessitaient des soins immédiats ont été traitées avec
retard.
La recherche a montré qu’il n’existe pas de
norme générale pour le transfert de patients ou
pour le suivi du traitement
recommandé,
après le retour de ceux-ci à leur lieu d’origine.
Eu égard aux résultats obtenus, il a été recommandé de concevoir, expérimenter
et établir
des directives de soins par niveau, conformément aux pathologies
observées le plus fréquemment; d’établir un registre systématique
de tous les cas de malades transférés et recus
par les établissements de santé en commencant
au niveau des promoteurs de la santé, et de stimuler le développement
administratif
des institutions, afin d’éviter les transferts inutiles et
les risques supplémentaires
pour la santé de la
population.