PLEASE FILL OUT ALL 3 FORMS

PLEASE FILL OUT ALL 3 FORMS
To be completed by the parent or guardian. Please print clearly
Name ____________________________________________________ Grade __________ School___________________________ Age ______
Home Address _____________________________________________________________Home Phone #:_______________________________
Father’s Name ______________________________________________ Cell #: ______________________ Work #: ________________________
Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: ______________________ Work #: ________________________
Alternate Contact ____________________________________________ Cell #: ______________________ Relationship _____________________
Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________
Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________
Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and immunizations for the above-named
student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant accidental injury, I understand that an attempt will be made by
the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest
of the above-named student may be given. I understand that the school district does not assume any financial responsibility for medical care or ambulance transportation.
___________________________________________________
Parent / Guardian Signature
___________________________
Date
To be completed by the parent or guardian. Please print clearly
Name ____________________________________________________ Grade __________ School________________________ Age _________
Home Address ______________________________________________________________Home Phone #:_______________________________
Father’s Name ______________________________________________ Cell #: ________________________ Work #: ______________________
Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: _______________________ Work #: _______________________
Alternate Contact ____________________________________________ Cell #: _______________________ Relationship ____________________
Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________
Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________
Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and immunizations for the above-named
student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant accidental injury, I understand that an attempt will be made by
the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest
of the above-named student may be given. I understand that the school district does not assume any financial responsibility for medical care or ambulance transportation.
___________________________________________________
Parent / Guardian Signature
___________________________
Date
To be completed by the parent or guardian. Please print clearly
Name ____________________________________________________ Grade __________ School_________________________ Age ________
Home Address ______________________________________________________________Home Phone #:______________________________
Father’s Name ______________________________________________ Cell #: _______________________ Work #: _______________________
Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: _______________________ Work #: _______________________
Alternate Contact ____________________________________________ Cell #:_______________________ Relationship ____________________
_
Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________
Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________
Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and immunizations for the above-named
student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant accidental injury, I understand that an attempt will be made by
the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest
of the above-named student may be given. I understand that the school district does not assume any financial responsibility for medical care or ambulance transportation.
___________________________________________________
Parent / Guardian Signature
___________________________
Date
FAVOR DE LLENAR LAS 3 FORMAS
Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Escuela_______________________ Edad _______
Dirección _______________________________________________________________________ Teléfono _______________________________
Nombre de Padre __________________________________________ Celular ________________________ Trabajo #: ______________________
Nombre de Madre _________________________________________ Celular _________________________ Trabajo #: ______________________
Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular ________________________ Relación ____________________
Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos ______________________________________________
Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #__________________________________
Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba mencionado . En caso de
una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se va a hacer por el doctor en servicio de contactarme
en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado.
Entiendo que el distrito escolar no asume ninguna responsabilidad financiera de la atención médica y servicio de ambulancia.
___________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor
___________________________
Fecha
Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Escuela_______________________ Edad _______
Dirección _____________________________________________________________________ Teléfono ________________________________
Nombre de Padre __________________________________________ Celular _______________________ Trabajo #: ______________________
Nombre de Madre _________________________________________ Celular ________________________ Trabajo #:______________________
Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular _______________________ Relación ____________________
Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos _____________________________________________
Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________
Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba mencionado . En caso de
una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se va a hacer por el doctor en servicio de contactarme
en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado.
Entiendo que el distrito escolar no asume ninguna responsabilidad financiera de la atención médica y servicio de ambulancia.
___________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor
___________________________
Fecha
Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Escuela______________________ Edad _______
Dirección _________________________________________________________________ Teléfono ____________________________________
Nombre de Padre __________________________________________ Celular _______________________ Trabajo #: ______________________
Nombre de Madre _________________________________________ Celular ________________________ Trabajo #:______________________
Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular _______________________ Relación ____________________
Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos _____________________________________________
Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________
Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba mencionado . En caso de
una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se va a hacer por el doctor en servicio de contactarme
en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado.
Entiendo que el distrito escolar no asume ninguna responsabilidad financiera de la atención médica y servicio de ambulancia.
___________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor
___________________________
Fecha