Resumen del Fallo - Noble Compañía de Seguros

Muerte de una adolescente por retraso en el diagnóstico y
tratamiento de una apendicitis. Ser médicos residentes no exime
de culpa
Tribunal:
Suprema Corte de Justicia de Mendoza
Fecha:
06 de noviembre de 2013
Partes:
A.M.A y OTS/G.I. Y OTS P/D Y P
Fuente:
Diariojudicial.com (online). 30 de enero 2014
Resumen
La Corte de Mendoza extendió los efectos de una condena por mala praxis a los
médicos residentes que actuaron en el caso. “Está claro que si bien el residente no
está capacitado para realizar por sí mismo toda clase de actividades médicas, lo
cierto es que se trata de un profesional rentado, que cumple una labor de
especialización bajo la supervisión de su instructor, y tiene la obligación de
desempeñarse con eficiencia, desplegando todo el caudal de conocimientos
científicos del que está dotado.”
“La calidad de médico residente no le impedía al Dr. C prescribir la indicación
quirúrgica, único camino terapéutico acertado. En efecto, conforme las
declaraciones de los propios médicos de plata, según el reglamento el residente no
puede operar solo ni ordenar una cirugía, conductas que en el caso no son las que
se reprochan; el desacierto fue no señalar la solución quirúrgica y mantener el
statu-quo pese al visible agravamiento del cuadro.”
Los hechos
Domingo 20 de mayo de 2001
La joven M.I.A, estudiante secundaria, comenzó a sentir esa mañana,
aproximadamente a las 10:00 hs. fuertes dolores en abdomen, con irradiación a
miembro inferior derecho, junto con vómitos y falta de apetito. Fue llevada por sus
padres al Hospital L. Lagomaggiore de Mendoza, donde fue evaluada por una
médica de guardia (Dra.P.F). Luego de interrogar y examinar a la paciente, la
profesional solicitó una rutina de laboratorio y sedimento urinario, cuyos resultados
eran compatibles con su primer diagnóstico presuntivo de infección urinaria baja.
Con este diagnóstico, decidió tratamiento ambulatorio, indicándole 400 mg de
norfloxacina c/12 hs, ibuprofeno 100 mg. c/ 8 hs. y la ingesta de 3 litros de agua por
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día. No obstante esto, advirtió que se debía controlar porque no debía descartarse
un síndrome de fosa ilíaca derecha (así lo asentó en los registros)
Lunes 21 de mayo de 2001
Encontrándose en la escuela, M.I.A continuaba sintiéndose mal pese a haber
tomado la medicación, con agravamiento de los síntomas descriptos. La Regente
del Colegio decidió trasladarla nuevamente al Hospital adonde había concurrido el
día anterior. Es atendida por el Dr. R.C, médico residente de cirugía que cumplía
funciones de guardia. Este médico ratificó el diagnóstico de infección urinaria y, sin
indicar nuevos estudios ni cambiar la medicación, le indicó continuar con igual
tratamiento en forma ambulatoria. La paciente permaneció en su casa todo el día
sin remisión de los síntomas, con dolores que se intensificaron por la noche, por lo
que la familia decidió llevarla nuevamente al hospital.
Martes 22 de mayo de 2001
A las 0:30 hs de ese martes es evaluada en la guardia por el Dr. O, un médico
experimentado, quien le diagnostica un cólico biliar. El Dr O le habría indicado un
analgésico IV y la habría enviado a su casa con mayor dosis de analgesia (no
figuran registros en la historia). Los familiares en la demanda declaran que no
recibieron mayores explicaciones. Su hija no comía ni tomaba líquidos. Permaneció
en su casa en reposo todo ese martes 22, sin mayor reversión de los síntomas.
Miércoles 23 de mayo de 2001
A las dos de la mañana, al no mejorar el cuadro y continuar con dolores, los padres
la trasladaron nuevamente al hospital. Evaluada por el médico de guardia, se le
coloca suero y se decide su internación en el servicio de cirugía, la cual se
efectivizó a las 10 de la mañana. El ingreso a piso es realizado por el Dr. R.C (el
mismo que había evaluado a la paciente el lunes 21), consignando en la historia
clínica: “Diagnóstico presuntivo: Abdomen Agudo? Pielonefritis Aguda? No se
realizó durante todo ese día ningún estudio diferencial para precisar el diagnóstico,
pese a que la joven ya estaba internada y habían transcurrido tres días desde el
inicio de los síntomas. El residente tampoco sugirió ninguna conducta quirúrgica.
A las 19:30 fue evaluada por otro médico residente del servicio, el Dr. E..R, quien
consigna en la HC “Conducta expectante”. Este profesional solicitó además una
interconsulta con ginecología, por una inflamación en los genitales de la joven. Fue
evaluada entonces a las 22:00 hs por el Dr. R.V quien advirtió un tumor vulvar en el
labio derecho. A las 23:00 hs, dicho ginecólogo (R.V), procedió al drenaje
quirúrgico con diagnóstico presuntivo de Bartholinitis. El procedimiento se realizó
bajo anestesia local en quirófano, duró 20 minutos y no presentó complicaciones.
El mismo profesional consignó en la historia que el hallazgo ginecológico por el que
intervino no justificaba los síntomas que presentaba la paciente.
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Jueves 24 de mayo de 2001
La paciente no presentaba signos de mejora. Según se consigna en la HC (sin
especificar el horario), durante el pase de sala de cirugía se decide conducta
quirúrgica (laparotomía exploradora). La Dra. I.G (cirujana de planta), consignó que
ante el síndrome de fosa iliáca derecha con Blumberg + se debía aplear a la cirugía
a la brevedad. La paciente ingresó a quirófano a las 14:00 hs de ese día (cuadro
días después del inicio del cuadro), en mal estado general, con dignos de sepsis.
Los hallazgos, según se consignó en el parte quirúrgico fueron: “Diagnóstico
postoperatorio: apendicitis aguda gangrenosa perforada. Peritonitis fecal
gangrenosa. Tumor abdominal retrogástrico supramesocolónico.”. Finalizada la
operación, la anestesióloga advirtió una fibrilación ventricular que la llevó a un paro
cardíaco que no revirtió con las maniobras habituales, ocasionando el deceso de la
joven.
La necropsia confirmó la falla multiorgánica como causa del fallecimiento (sepsis
generalizada): “Pulmón de shock, hipoxia de miocardio, congestión hepática.
Pielonefritis crónica.”
Ante este desenlace, los padres de la menor interpusieron una demanda por daños
y perjuicios de $120.000 más intereses y costas por mala praxis médica contra el
Hospital Lagomaggiore y contra la médica de guardia P.F, los residentes de cirugía
R.C y E.R, el ginecólogo R.V y la cirujana de planta I.G. La parte actora
posteriormente desistió de a demanda contra la primera médica que la había visto
en la guardia (P.F), por lo que el caso progresó contra la institución y los otros
cuatro médicos demandados.
Defensa de los imputados
Hospital Laogomaggiore:
Solicitó el rechazo de la demanda detallando las atenciones brindadas a la paciente
e indicando que los médicos obraron con diligencia. Sostuvo que los diagnósticos
presuntivos no coincidieron con los definitivos porque el cuadro de la paciente distó
de ser el habitual por la variante anatómica del apéndice (remite al parte quirúrgico
y a la necropsia). Su defensa sostuvo que el diagnóstico presuntivo de internación
incluye más de diez patologías diferentes en una mujer joven y que no se puede
juzgar la conducta médica con un análisis retrospectivo. Impugnó además los
montos reclamados.
Residente de cirugía R.C:
Solicitó el rechazo de la demanda indicando que la menor había sido atendida en la
guardia del hospital el 20 de mayo en horario de la tarde por la Dra. P.F. Que él
atendió a la paciente el 21 de mayo, surgiendo de su examen médico la
confirmación del cuadro de infección urinaria diagnosticado con anterioridad por la
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Dra. P.F, no habiéndose completado ni 24 hs. del tratamiento con antibióticos
prescripto por la médica de guardia del día anterior. Sostuvo además que la
paciente fue evaluada en la guardia del 22 por un médico experimentado como
como el Dr. O, quien diagnosticó un cólico renal y que el error diagnóstico era
excusable. Una vez internada, su actuación se habría limitado a la confección de la
historia clínica, según le consignaron sus superiores. Impugnó también los montos
reclamados.
Residente de cirugía E.R:
Solicitó el rechazo de la demanda sosteniendo que a la fecha de los hechos era
médico residente de cirugía general, y por reglamentación éstos no actúan sin la
supervisión de otro profesional de mayor jerarquía científica. En el caso, intervino
bajo el control permanente de los Dres .L y Dr. P (médicos de planta que no figuran
en la HC y que no fueron demandados). Adujo que el consignó su evaluación en
presencia del Dr. P, médico cirujano de guardia ese día. No tuvo más contacto con
la paciente porque había finalizado su turno de guardia. Impugnó también los
montos reclamados.
Ginecólogo R.V:
Solicitó el rechazo de la demanda en el hecho que su actuación no tuvo nada que
ver con el cuadro apendicular de la víctima. Sólo se lo interconsultó por un
supuesto cuadro de bartholinitis que constituye un cuadro ginecológico que no tuvo
nada que ver con el proceso patológico posterior.
Cirujana I.G:
Solicitó el rechazo de la demanda aduciendo que no existió error de diagnóstico ni
de tratamiento; destacó que los actores sólo la mencionaron como la “médica
tratante” solamente una vez.
El fallo de primera instancia
El juez de primera instancia condenó al hospital pero absolvió a los cuatro médicos
imputados sobre las siguientes bases:
Hospital Lagomaggiore:
“No surge claramente que la menor haya sido tratada en forma correcta;
coexistieron varias patologías; la menor debió ser internada e intervenida
de inmediato ante la persistencia de la patología. Se acreditó con la HC y
las testimoniales que a la joven la atendió un grupo de médicos a los que
en su conjunto se les puede atribuir la responsabilidad por no hacer todo lo
que debían hacer; surge sí la responsabilidad del Hospital Lagomaggiore”
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Dra. IG (Cirujana de Planta):
“Estuvo en contacto con la paciente el último día de su internación,
informando que presenta síndrome de fosa ilíaca derecha y consignando
en la historia que se decide conducta quirúrgica. La intervinieron ese
mismo día y la paciente fallece. No se acredita que haya sido la médica
tratante.”
Dr. R.V (Ginecólogo):
“Actuó en una interconsulta realizada a Ginecología. Revisó a la menor el
23 de mayo a las 22:00 hs. Advirtió tumor vulvar en labio derecho,
decidiendo realizar drenaje. Actuó como ginecólogo ante un posible cuadro
de Bartholinitis. Efectuó tratamiento local por tumor vulvar. El acto médico
resultó ajeno a la causa del fallecimiento. Carece de relación de
causalidad.”
Dres. R.C y E.R (Residentes de cirugía):
“Los residentes no pueden indicar por sí una cirugía. La misma debió
haber sido indicada por el cirujano de planta, quien no fue demandado.
Tienen prohibido operar solos, sin un médico de planta. Los actos
cumplidos fueron realizados dentro del sistema de residencia médica.
Tanto RC como ER consignaron sus observaciones en la HC. No se
acredita culpa en su actuación.”
La sentencia total fue de $120.000 más intereses. La sentencia fue apelada por la
actora y por el Hospital Lagomaggiore.
La sentencia de Cámara
La Quinta Cámara de Apelaciones en lo Civil confirmó la sentencia contra el
hospital y el rechazo de la demanda contra la cirujana I.G y el ginecólogo R.V.,
basándose en argumentos similares a los del juez de primera instancia. Sin
embargo, hizo lugar parcialmente al recurso de apelación de los padres y extendió
la condena a los dos médicos residentes:
“Tanto R.C como E.R, aún cuando puedan haber efectuado un prolijo
examen de la paciente. Completo estudio y anamnesis, erraron en el
siguiente paso profesional –el diagnóstico, sin que puedan escudarse en el
aparente enmascaramiento del cuadro.”
“La paciente llevaba varios días con el mismo cuadro de descompostura y
dolor abdominal, como para insistir que la única dolencia era de origen
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urinario; es de conocimiento de legos que la patología de apéndice de
presenta de maneras distintas.”
“Debieron sospechar la presencia de apendicitis. Era un diagnóstico
razonable.”
La Cámara fue también fue crítica del accionar de los otros médicos que
intervinieron (profesionales de planta), pero no los pudo condenar porque no
habían sido demandados.
“Se coincide con el juez de primera instancia en cuanto a que actuaron en el
caso otros profesionales que no han sido demandados, lo que no obsta que
pueda criticarse su actuación sin responsabilizarlos civilmente.”
Contra este fallo, el residente R.C presentó un recurso extraordinario ante la
Suprema Corte Mendocina, aduciendo que no existió un error de diagnóstico por
tratarse de un cuadro confuso, que en su calidad de médico residente redactó la
HC en forma correcta y completa, que fue otro médico por quien no debe responder
quien indicó “conducta expectante, y que no era él quien podía ordenar la cirugía
por su calidad de residente.
El fallo de la Suprema Corte
Habiendo confirmado la mala praxis por el retraso diagnóstico, la Corte de
Mendoza analizó si, en este caso, la calidad de médico residente tornaba factible la
eximición de la condena.
“La normativa provincial vigente, entre los deberes y obligaciones del
residente prescribe que deberá consultar obligatoriamente a sus superiores
jerárquicos y en su ausencia al jefe de guardia frente a todo paciente con
problemas de diagnóstico o terapéuticos graves que no pueda resolver.”
“El Sistema Nacional de Residencias de la Salud (Ley 22.127), establece en
su art. 14 que los actos de progresiva complejidad encomendados al
residente en cumplimiento de los programas de residencias, se desarrollarán
bajo su exclusiva responsabilidad profesional, sin perjuicio de la que
eventualmente pueda caer sobre el instructor que hubiera dispuesto su
realización.”
“Está claro que si bien el residente no está capacitado para realizar por sí
mismo toda clase de actividades médicas, lo cierto es que se trata de un
profesional rentado, que cumple una labor de especialización bajo la
supervisión de su instructor, y tiene la obligación de desempeñarse con
eficiencia, desplegando todo el caudal de conocimientos científicos del que
está dotado.”
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“No corresponde eximir de responsabilidad a un médico residente por la sola
circunstancia de investir esa categoría, pues habrá que analizar en cada
caso cuál ha sido su participación personal en el acto médico y/o si actuó
dentro de la órbita de sus facultades o realizó una práctica contraria a la
impartida por su superior.”
“De la secuencia descripta surge que la intervención del Dr.C se verificó en
dos oportunidades, y en ninguna de ellas el galeno atinó el adecuado paso
terapéutico. El Dr. R.C debió solicitar estudios que descartaran o
confirmaran los diagnósticos ya efectuados.”
“La calidad de médico residente no le impedía al Dr. C prescribir la
indicación quirúrgica, único camino terapéutico acertado. En efecto,
conforme las declaraciones de los propios médicos de plata, según el
reglamento el residente no puede operar solo ni ordenar una cirugía,
conductas que en el caso no son las que se reprochan; el desacierto fue no
señalar la solución quirúrgica y mantener el statu-quo pese al visible
agravamiento del cuadro.”
“En términos sencillos, el residente no puede, sin el aval de su superior,
ordenar la habilitación del quirófano ni operar solo, más, insisto la
recriminación es por errar en la aplicación del caudal de conocimientos
adecuados exigidos para un médico de su clase, en no efectuar ningún
estudio diferencial para confirmar o no la sospecha diagnóstica de un cuadro
que ya llevaba 4 días de evolución; la apendicitis era un diagnóstico
razonable”
Por todos los fundamentos expuestos, la Corte rechazó la vía extraordinaria
interpuesta por el residente y confirmó su condena.
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