(Marque con una cruz). (Especificar cuál

Municipalidad de Rafaela
SECRETARÍA DE CULTURA
Güemes 365 - S2300ICB Rafaela - Santa Fe – Argentina
Tel. +54 (3492) 453175- 453176
cultura@rafaela.gov.ar
www.rafaela.gov.ar
CONVOCATORIA
CARNAVALES RAFAELINOS 2017
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
PARA BATUCADAS, COMPARSAS y MURGAS
Nombre de la
agrupación:.....................................................................................................................................
Categoría:
Comparsa..........
Otro:....................................................
Batucada..........
(Marque con una cruz).
(Especificar cuál).
Responsable / representante / director:
Nombre y apellido:.............................................................................................
DNI:..............................................
Teléfono fijo:.................... Teléfono celular:.............................. Email:....................................................................
Contacto/s
alternativo/s:........................................................................................................................................
Datos de la agrupación:
Barrio de procedencia:......................................................................................................... Año de
creación:...........
Lugar de ensayo:......................................................... Días y horarios de
ensayo:.....................................................
Integrantes:
Adjuntar un listado que respete el siguiente formato:
Apellido, nombre
DNI
….....................................................
…......................
...........................................................
….....................................................
…......................
...........................................................
Edad
….....
Función en la agrupación
….....
…..............................…........…...............................
Firma del responsable, representante o director