Parents Night Out A fundraiser to benefit the Mableton Elementary School Foundation When: Friday, September 16th from 6:00-9:00pm Who: Mableton students and siblings ages 4 years old through 12 years old Where: Mableton Elementary-Drop off/pick up at the front of the school What: *Childcare provided while parents enjoy a night out (Childcare provided by volunteer teachers of Mableton Elementary and the South Cobb High School Beta Club) * One slice of pizza and a bottle water (Additional slices may be pre-purchased for $1.00, if purchased the day of the event it is $2.00 for each additional slice) *Games, Arts & Crafts, movie and popcorn Cost: $10 per child/$15 per child, if you register the day of the event (Make checks payable to Mableton Elementary School Foundation) *Pre-registration and payment is required. This event is subject to cancellation due to lack of participation. Parent’s Night out Registration Form Child(ren)’s Name(s): _____________________________________ Age:_______ ___________________________________ Age:_______ _____________________________________ Age:_______ ___________________________________ Age:_______ Guardian #1: __________________________________ Cell #: _____________________ Guardian #2: __________________________________ Cell #: _____________________ Emergency Contacts (Other than Parents):_____________________________________ Phone #_________________ _______ Yes, I would like to purchase extra pizza at the cost of $1.00 per slice/How many slices? _____________ List all allergies/Special needs:_____________________________________________________________________ Insurance Disclaimer Mableton Elementary School does not carry health or accident insurance on its students or participants. All expenses incurred in the treatment of illness, injuries or accidents will be the responsibility of the participant and his/her parents. I have read, understand and accept the above conditions. I also understand that I must sign this liability waiver along with this form in order for my child(ren) to attend. _______________________ (Print Name) _______________________ (Sign Name) _________________ (Date) Noche de Salida Para Los Padres Una recaudación de fondos para el beneficio de la Fundación de la escuela de Mableton Elementary Cuando: Viernes, 16 de septiembre de 6:00-9:00pm Quien: Estudiantes de Mableton y sus hermanos(as) de 4 años a 12 años Dónde: Escuela de Mableton Elementary- Dejar y recoger en el frente de la escuela Que:*Cuidado de niños mientras los padres disfrutan una noche de salida * Una porción de pizza y una botella de agua (Porciones de pizza adicionales por $1.00) * Juegos, Arte y Artesanías, película y palomitas de maíz * El cuidado de los niños será proveído por las maestras voluntarias de la escuela de Mableton y el Club Beta de la escuela South Cobb High Costo: $10 por niño, si pre-inscribirse/$15 por niño si te inscribes el día del evento (El cheque se puede hacer a nombre Cobb Schools Foundation) * Se requiere inscripción previa. El evento está sujeto a cancelación debido a la falta de voluntarios o participación. Registración para Noche de Salida Para los Padres Nombre(s) de Niño(s): ___________________________________ Edad: _______ __________________________________ Edad: _______ ___________________________________ Edad: _______ __________________________________ Edad: _______ Tutor(a) #1: __________________________________ Celular #: _____________________ Tutor(a) #2: __________________________________ Celular #: _____________________ Persona de Contacto de Emergencia (Que no sean los padres):___________________________________ Celular#_________________ _______ Sí , me gustaría comprar piezas adicionales en el costo de $1.00 por rebanada/¿Cuántas rebanadas?________ Lista de todas las alergias/Cuidados especiales: _________________________________________________ Descargo de Responsabilidad del Seguro La escuela de Mableton Elementary no porta con seguro de salud o de accidente para los estudiantes o participantes. Todos los gastos incurridos en el tratamiento de enfermedad, heridas o accidente será la responsabilidad de los participantes y sus padres. He leído, entiendo y acepto las condiciones mencionadas. Yo también entiendo que debo firmar la exclusión de responsabilidad y esta forma para que mi hijo(s) pueda participar. ___________________________ (Escriba su Nombre) ____________________________ (Firma) ____________________________ (Fecha)