Salud mental y abuso de sustancias adictivas Beneficios para el tratamiento Anexo al Resumen de beneficios (Matriz de cobertura y beneficios uniformes) Blue Shield of California Para los siguientes planes: Access+ HMO® Premier 15 Access+ HMO Premier 25 Access+ HMO Premier 35 Access+ HMO Premier 45 Local Access+ HMO Premier 15 Local Access+ HMO Premier 25 Local Access+ HMO Premier 35 Local Access+ HMO Premier 45 Access+ HMO Enhanced 15 Access+ HMO Enhanced 25 Access+ HMO Enhanced 35 Access+ HMO Enhanced 45 Access+ HMO Enhanced 40 Local Access+ HMO Enhanced 15 Local Access+ HMO Enhanced 25 Local Access+ HMO Enhanced 35 Local Access+ HMO Enhanced 45 Premier PPO 20 Cómo funciona el plan Los beneficios enumerados en el Resumen de beneficios están modificados para proporcionar una cobertura para las afecciones de salud mental en total igualdad con los beneficios médicos del plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Blue Shield of California tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés), que es un plan especializado de servicios de atención de la salud autorizado, para administrar y proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del MHSA. El MHSA es solamente el administrador para los proveedores participantes y no administra proveedores no participantes. Excepto en las emergencias, los beneficios están cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente. Detalles de la cobertura de salud mental La cobertura para los servicios para afecciones mentales, según se define, es la misma cobertura que para otros servicios médicos comparables. Los copagos y cantidades de coseguros para los servicios para afecciones mentales son los mismos que para otros servicios médicos comparables, por ejemplo, los copagos/coseguros de los servicios de salud mental para pacientes internados son los mismos que los copagos/coseguros de los servicios médicos hospitalarios para pacientes internados. No existen límites anuales en la cantidad de servicios médicamente necesarios que se cubrirán. Detalles de la cobertura por abuso de sustancias adictivas La cobertura para los servicios para afecciones relacionadas con el abuso de sustancias adictivas, según se define, es la misma que para otros servicios médicos comparables. Los copagos y cantidades de coseguro para los servicios para afecciones por abuso de sustancias adictivas son los mismos que para otros servicios médicos comparables, por ejemplo, los copagos/coseguros de los servicios de salud mental para pacientes internados son los mismos que los copagos/coseguros de los servicios médicos hospitalarios para pacientes internados. No existen límites anuales en la cantidad de servicios médicamente necesarios que se cubrirán. A40453-SP (1/13) Todos los planes Access+ HMO y Local Access+ HMO: Beneficios para salud mental y abuso de sustancias adictivas Copago del miembro Servicios de un centro hospitalario Servicios para pacientes internados Servicios para pacientes ambulatorios Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), copago para servicios para pacientes internados Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), servicios para pacientes ambulatorios, servicios para enfermedad o copago por lesiones Hospitalización parcial3 El copago para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio de su plan se aplica por episodio Servicios profesionales (del médico) Servicios para pacientes internados Servicios para pacientes ambulatorios Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago para beneficios para pacientes internados Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago por la visita al consultorio Premier PPO 20: Beneficios para salud mental y abuso de sustancias adictivas Proveedor participante del MHSA1 Proveedor no participante del MHSA2 Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), copago para servicios para pacientes internados Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), copago para servicios para pacientes internados Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), servicios para pacientes ambulatorios, servicios para enfermedad o copago por lesiones Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), servicios para pacientes ambulatorios, servicios para enfermedad o copago por lesiones El copago para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio de su plan se aplica por episodio El copago para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio de su plan se aplica por episodio Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago para beneficios para pacientes internados Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago para beneficios para pacientes internados Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago por la visita al consultorio Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago por la visita al consultorio Servicios de un centro hospitalario Servicios para pacientes internados Servicios para pacientes ambulatorios Hospitalización parcial3 Servicios profesionales (del médico) Servicios para pacientes internados Servicios para pacientes ambulatorios 1. Los copagos se calculan sobre la base de la tarifa negociada con los proveedores participantes. 2. El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas por parte de proveedores no participantes. El porcentaje de copago indicado es un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores participantes del MHSA aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar el copago correspondiente, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield. 3. La hospitalización parcial/tratamiento diurno es un programa de tratamiento que puede ser autónomo o con base en un hospital y proporciona servicios durante cinco horas por día y cuatro días a la semana como mínimo. Los pacientes pueden ser admitidos en este nivel de atención directamente o pueden ser transferidos desde atención para pacientes agudos después de la estabilización del nivel agudo. Este documento es solo un resumen de los beneficios para el tratamiento de salud mental y por abuso de sustancias adictivas que no se describen en la Matriz de cobertura y beneficios uniformes. No es un contrato. Consulte la Evidencia de cobertura y el contrato del plan para obtener una descripción detallada de los beneficios cubiertos y de las limitaciones.