Silver - Dental Select

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Silver
Phone: 800-999-9789
Fax: 888-673-5328
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Schedule of Member Fees For Network General Dentists
Texas
Code
Procedure Description
PREVENTIVE
D120 Periodic oral examination D150 Comprehensive oral examination D210 X-rays, complete set D220 X-rays, periapical, 1st film D272 X-rays, bitewing, 2 films D274 X-rays, bitewing, 4 films D330 X-rays, panoramic film D1110 Cleaning - adult BASIC
D140 Limited oral examination D1351 Sealant - per tooth (age 14 and under) Amalgam (Silver) Fillings
D2140
Amalgam - 1 surface D2150
Amalgam - 2 surface D2160
Amalgam - 3 surface D2161
Amalgam - 4+ surfaces Anterior Composite (White) Fillings D2330 Composite- 1 surface anterior D2331 Composite - 2 surface anterior D2332 Composite - 3 surface anterior D2335 Composite - 4+ surfaces anterior Posterior Composite (White) Fillings D2391 Composite - 1 surface posterior D2392 Composite - 2 surface posterior D2393 Composite - 3 surface posterior D2394 Composite - 4+ surfaces posterior CROWNS D2750 Crown - porcelain, high noble metal D2751 Crown - porcelain, predominantly base metal D2752 Crown – porcelain, noble metal ENDODONTICS (ROOT CANALS) D3310 Pulp cap - direct, excluding final restoration D3320 Root canal - bicuspid, excluding final restoration D3330 Root canal - molar, excluding final restoration PERIODONTICS D4341 Periodontal root planing, 4+ per quad D4910 Periodontal maintenance procedure PROSTHODONTICS (DENTURES) D5110 Complete denture - upper D5120 Complete denture - lower ORAL SURGERY D7210 Surgical extraction D7220 Surgical extraction, impacted D7230 Surgical extraction, partial bony D7240 Surgical extraction, completely bony MISCELLANEOUS D9440 Office visit for observation - after hours Patient Fee
17
18
43
6
13
19
42
45
14
26
46
55
63
69
60
79
86
89
76
100
115
120
525
470
499
264
322
392
109
73
545
545
100
108
142
162
39
This is not a complete list of procedures. Any procedure not listed is available on a fee for service basis, no discount will apply. This sample of fees
effective January 1, 2015.
Texas
TX2015 PCP.02.9000052 12/14
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Tabla de Precios para Miembros con Dentistas Generales Contratados
Texas
Código
Descripción de Procedimiento
PREVENTIVOS
D120
Examen oral periódico
D150
Examen oral completo
D210
Intraoral – serie completa, mordida incluida
D220
Intraoral - periapicales - primera placa
D272
Mordida - dos placas
D274
Mordida - cuatro placas
D330
Placa panorámica
D1110
Profilaxis - adultos
BASICOS
D140
Examen oral limitado
D1351
Sellador - por diente (14 años y menores)
Empastes Amalgama (Plata)
D2140
Amalgama - 1 superficie primaria o permanente
D2150
Amalgama - 2 superficies primarias o permanentes
D2160
Amalgama - 3 superficies primarias o permanentes
D2161
Amalgama – más de 4 superficies primarias o permanentes
Anterior Empastes Compuesto (Blanco) D2330
Resina - 1 superficie anterior
D2331
Resina - 2 superficies anteriores
D2332
Resina - 3 superficies anteriores
D2335
Resina – más de 4 superficies o que implique el ángulo incisal anterior
Posterior Empastes Compuesto (Blanco) D2391
Resina - 1 superficie posterior primaria o permanente
D2392
Resina - 2 superficies posteriores primarias o permanentes
D2393
Resina - 3 superficies posteriores primarias o permanentes
D2394
Resina – más de 4 superficies posteriores primarias o permanentes
CORONAS D2750
Corona – fusión de porcelana con metal de alta nobleza
D2751
Corona – fusión de porcelana con base de metal predominantemente
D2752
Corona – fusión de porcelana con metal noble
ENDODONCISTAS (CONDUCTO RADICULAR) D3310
Conducto radicular – anterior excluyendo restauración final
D3320
Conducto radicular – bicúspide excluyendo restauración final
D3330
Conducto radicular – molar excluyendo restauración final
PERIODONCISTAS
D4341
Raspado y alisado periodontal de raíz – más de 4 dientes por cuadrante
D4910
Procedimientos de mantenimiento periodontal después de terapia activa
PROSTODONCISTAS (DENTADURAS) D5110
Dentadura completa - superior
D5120
Dentadura completa - inferior
CIRUGIA ORAL
D7210
Extracción quirúrgica de diente brotado
D7220
Remoción de diente impactado - tejido blando
D7230
Remoción de diente impactado – parcialmente cubierto por hueso
D7240
Remoción de diente impactado – completamente cubierto por hueso
VARIOS
D9440
Visita al consultorio - después de las horas regulares programadas
Cargo del Paciente
17
18
43
6
13
19
42
45
14
26
46
55
63
69
60
79
86
89
76
100
115
120
525
470
499
264
322
392
109
73
545
545
100
108
142
162
39
Esta no es una lista completa de los procedimientos. Cualquier procedimiento que no figure está disponible en una base de honorarios por servicio, descuentos no se
aplicaran. Este ejemplo de los honorarios es efectivo el 1 de Enero de 2015.
Texas
TX2015 PCP.02.9000055 12/14
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