Autorización para que Beacon Health Options (Opciones de Salud de “Beacon”) divulgue información confidencial Importante: Al completar todas las secciones de este formulario, permitirá que Beacon Health Options, Inc. (Beacon) divulgue información sobre su atención médica a las personas que usted identifique durante un período de hasta un año. La finalización de este formulario autoriza a Beacon a compartir información con su familia, sus proveedores, su representante legal o cualquier persona que usted desee que tenga acceso a esta información. Llene todas las secciones ya que se devolverán los formularios incompletos. Tenga en cuenta: También es importante que su médico tenga acceso a su información médica para asegurar que usted reciba la mejor atención posible. El propósito de enviarle la información sobre su salud a su médico es ayudar a identificar la atención médica de seguimiento que pueda ser necesaria. Para permitir que podamos enviarle la información sobre su salud a su médico, complete y firme el siguiente formulario de consentimiento para la divulgación de información. Solo enviaremos información que sea pertinente a su atención. SECCIÓN 1: IDENTIFIQUE A LA PERSONA A QUIEN SE DIVULGARÁ LA INFORMACIÓN Yo, ________________________________________________________________ (Nombre del miembro) autorizo a Beacon Health Options, Inc. (o a cualquier sucursal de Beacon Health Options que tenga mi información) a que divulgue la información sobre mi atención médica como se describe a continuación. Datos adicionales de identificación del miembro No. de identificación del miembro: _________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ No. telefónico: _____________________ Nombre del plan médico: _____________________________ SECCIÓN 2: IDENTIFIQUE A LA PERSONA, PROVEEDOR O ENTIDAD QUE RECIBIRÁ LA INFORMACIÓN Escriba en letra de molde el(los) nombre(s) de la persona u organización que recibirá mi información y la información para comunicarse con la misma (si se conoce): _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ No. telefónico del destinatario: _______________________________________________ SECCIÓN 3: IDENTIFIQUE EL MOTIVO POR EL CUAL SE DEBE DIVULGAR LA INFORMACIÓN (EL MOTIVO PUEDE SER “A PETICIÓN MÍA”) Motivo: _______________________________________________________________________________________________ Si se conoce: Coordinación/administración de la atención Asistencia para reclamos Otro (Explique el motivo): SECCIÓN 4: IDENTIFIQUE QUÉ INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE DIVULGARSE Página 1 de 2 Obtenga información adicional en: beaconhealthoptions.com Revisión de la calidad de atención Autorización para que Beacon Health Options divulgue información confidencial AL FIRMAR CON SUS INICIALES los siguientes puntos, autorizará a Beacon a divulgar los siguientes tipos específicos de información a la(s) persona(s) identificada(s) arriba en la Sección 2: ____ Información y/o historiales de salud mental (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!) ____ Información y/o historiales del consumo de alcohol o sustancias (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!) ____ Información y/o historiales relacionados con VIH/SIDA (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!) ____ Otra información médica, especifique (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!): ________________________ Instrucciones especiales, si las hay (puede especificar el proveedor, lapso de tiempo, tipo de servicio, etc.): ___________ _________________________________________________________________________________________________ SECCIÓN 5: IDENTIFIQUE POR CUÁNTO TIEMPO DESEA QUE DURE ESTA AUTORIZACIÓN (hasta un año) Esta autorización estará en vigor durante un año o hasta que yo la revoque, de la manera descrita a continuación o hasta (inserte la fecha de vencimiento o un acontecimiento) ________________________ (cualquiera que sea más breve). SECCIÓN 6: SUS DERECHOS: • Tiene derecho a solicitar una copia de este formulario y a solicitar una copia de la información que se esté divulgando. • No es necesario que firme esta autorización y su negativa no afectará sus beneficios, a menos que esta autorización sea necesaria para determinar sus beneficios. • La información divulgada por esta autorización puede estar en riesgo de que la vuelva a divulgar el destinatario y, si eso sucede, podría ya no estar protegida por las leyes federales de privacidad. • Tiene derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Pero, si revoca esta autorización, la revocación no afectará la divulgación de ninguna información que Beacon ya le haya enviado al destinatario. Tenga en cuenta que si usted ha autorizado la divulgación SOLO de los historiales del tratamiento del alcoholismo o abuso de sustancias, puede revocar verbalmente esta autorización. La revocación que incluya todos los tipos de historiales de atención médica debe ser por escrito. ____________________________________________________________________ Firma del miembro o el representante legalmente autorizado del miembro* _________________________ Fecha ____________________________________________________________________ Escriba el nombre en letra de molde * NOTA: Si está firmando como el representante legalmente autorizado de la persona, adjunte una copia del(los) documento(s) legal(es) apropiado(s) que le otorgue(n) la autoridad para realizarlo. Algunos ejemplos serían un poder de representación de atención médica, una orden de tribunal, documentos de custodia, etc. NO es suficiente un poder de representación financiero o comercial. Página 2 de 2 Obtenga información adicional en: beaconhealthoptions.com Autorización para que Beacon Health Options divulgue información confidencial Llame al número telefónico para los servicios de tratamiento de salud conductual, salud mental o trastornos por consumo de sustancias, en su tarjeta de identificación médica, con cualquier pregunta o determine adónde enviar su solicitud por correo postal o facsímil. Página 2 de 2 Obtenga información adicional en: beaconhealthoptions.com